Acompanhamento pediátrico no primeiro mês de vida

O primeiro mês de vida é um momento de aprendizado para toda a família, especialmente no primeiro filho.

Para os pai de primeira viagem (e para a maioria dos de segunda e terceira…) tudo pode ser motivo de preocupação, uma vez que o recém nascido é muito frágil. Tudo é muito novo e, diferentemente das crianças mais velhas e dos adultos, o bebê não sabe nos dizer (ao menos com palavras) o que esta se passando ou sentindo.

A famosa frase: “os recém-nascidos deveriam vir com um manual de instruções” descreve o que muitos pais passam nessa fase, sem saber o que fazer e por onde começar.

Após a alta hospitalar, a depender das condições de cada bebê, a primeira visita ao pediatra deve ser realizada entre o 5º e o 10º dia de vida.

Em casos de condições como icterícia, dificuldades com a amamentação ou perda de peso além do esperado, uma visita ainda mais precoce poderá ser recomendada.

Nessa primeira consulta, o recém-nascido é avaliado com um exame físico completo, em busca de alterações comumente observadas logo ao nascimento.

Também será verificado o ganho de peso, indicador muito confiável do sucesso da amamentação. A dificuldade com o ganho de peso pode também ser o primeiro indicativo de uma série de condições de saúde que podem afetar o bebê.

A estatura e o diâmetro da cabeça (perímetro cefálico) também devem ser aferidos.

Todas essas medidas serão colocadas em uma curva de crescimento do bebê, que será completada a cada nova consulta.

O aleitamento materno será um dos temas principais abordados nas primeiras consultas.

Por fim, são verificados se os todos os testes de triagem neonatal foram realizados, incluindo o teste do pezinho, teste da orelhinha, teste do coraçãozinho, teste do olhinho (Reflexo vermelho bilateral) e o teste da linguinha.

Vale lembrar que esses testes de triagem são obrigatórios e é um direito do recém-nascido receber alta com eles já realizados.

O aleitamento materno é um dos temas principais abordados nas primeiras consultas pediátricas.

O pediatra deve idealmente observar a mamada, podendo corrigir erros na técnica que levam a fissuras mamarias, ingurgitamentos e ganho insuficiente de peso pelo bebê, condições que em última análise podem levar ao abandono da amamentação.

Deve também tirar dúvidas relacionadas com a amamentação. Todos os esforços devem ser feitos no sentido de incentivar e criar condições para o sucesso do aleitamento materno.

As fórmulas infantis são produtos alimentares que buscam atender as necessidades nutricionais dos lactentes e crianças na primeira infância, quando o aleitamento materno por algum motivo não for possível.

Vale lembrar que nenhuma fórmula é capaz de suprir todos os benefícios nutricionais do leite materno, muito menos os benefícios psicossociais relacionados ao aleitamento.

Quando de fato a amamentação não puder ser reestabelecida, o pediatra poderá orientar quanto às melhores fórmulas infantis em cada condição.

Como regra geral, as fórmulas de partida são aquelas que atendem às necessidades nutricionais de crianças saudáveis com até seis meses de idade.

A lactose é o principal carboidrato, embora elas possam também ser acrescidas de amido, sacarose e maltodextrina.

A proteína do leite é bastante alterada nestas fórmulas para tornar sua digestão mais fácil, já que os bebês só estarão aptos a digerir leite de vaca integral depois do primeiro ano de vida.

As gorduras podem ser acrescidas de óleos vegetais, com a finalidade de melhorar a digestibilidade.

A composição dos ácidos graxos de cadeia longa é modificada para potencializar o desenvolvimento do sistema nervoso central.

Estas formulações têm também um teor maior de micronutrientes, como o ferro, em relação ao leite materno.

Algumas das fórmulas de partida comerciais incluem: Nan 1, Enfamil 1, Aptamil 1, nestogeno 1

Na primeira semana de vida, é normal que o bebê tenha uma perda até 10% do seu peso corporal. Isso se deve a uma combinação de fatores, incluindo:
• Eliminação do excesso de água corporal.
• Eliminação do mecônio (fezes acumuladas durante a gestação).
• Uso das reservas calóricas, especialmente nas primeiras 48 horas de vida, quando o volume de leite materno ainda é pequeno.
A partir da segunda semana, o bebê já precisa estar ganhando peso progressivamente.
Na média, é esperado um ganho de cerca de 30 gramas por dia, o que dá quase um quilo ao final do primeiro mês, quando comparado com o peso de nascimento.

Ao longo do primeiro mês, é esperado um crescimento de 2,5 a 4 centímetros.
Ganho de peso ou altura abaixo do esperado deve ligar o alerta para a possibilidade de um aporte nutricional insuficiente. A amamentação deve ser reavaliada para possíveis ajustes.

A medida do perímetro cefálico (da cabeça) deve ser avaliada especialmente nos dois primeiros anos de vida.

Após o nascimento, o perímetro cefálico classificado como normal pode variar de 33 até 38,6cm.

Abaixo desta medida, o bebê recebe o diagnóstico de microcefalia (redução do cérebro). Acima destas medidas, ele recebe o diagnóstico de macrocefalia (aumento do cérebro).

A macrocefalia pode ser o primeiro sinal de certas doenças, ainda que possa também ser constitucional, isto é, uma variação anatômica da criança.

Já a microcefalia pode indicar lesão cerebral, incluindo sequela de infecções, como o Zica vírus, Citomegalovírus, sifilis, entre outras.

Além do tamanho da cabeça, nas consultas do recém-nascido a forma da cabeça ser avaliada, para detectar alterações congênitas como a craniossinostose, problemas posicionais como a plagiocefalia e lesões traumáticas decorrentes do nascimento como a bossa serossanguinolento e o cefalohematoma.

Em média, o bebê dorme cerca de 16 horas por dia ao longo dos primeiros três meses de vida.

Embora bebês e crianças pequenas precisem de mais tempo total de sono do que crianças mais velhas e adultos, esse sono não é consolidado e se espalha de forma irregular ao longo das 24 horas do dia.

Ao mesmo tempo em que as crianças precisam de cochilos ao longo de todo o dia, também é esperado que elas acordem mais durante à noite.

Em média, é esperado que o bebê durma 8h15 minutos durante a noite e outras 8 horas ao longo do dia, divididas em diversos períodos de sonecas.

Para algumas crianças, as sonecas diurnas se limitam a não mais do que 20 ou 30 minutos contínuos. Em outros casos, elas se estendem por períodos muito maiores.

Discutimos mais sobre isso em um artigo sobre o sono do bebê.

Testes de triagem neonatal se referem a um conjunto de quatro exames usados para o diagnóstico de doenças graves que podem estar presentes ao nascimento, mesmo em crianças aparentemente saudáveis.
São eles:

• Teste do pezinho: deve ser realizado entre o 3° e o 5° dia de vida
• Teste do olhinho: realizado ainda na maternidade, de preferência logo após o nascimento;
• Teste da orelhinha: Deve ser realizado no 2° ou 3° dia de vida do bebê
• Teste do coraçãozinho: deve ser realizado nas primeiras 24 e 48 horas de vida.
A consulta inicial com o pediatra, desta forma, é importante checar que todos os testes tenham sido realizados e o resultado deles.

A vacinação no recém-nascido a termo sem contraindicações compreende a vacina contra a hepatite B, que é feita nas primeiras 12 horas na maternidade e a vacina contra a tuberculose, que idealmente é feita antes da alta ou logo nos primeiros dias de vida.

Durante a primeira consulta com o pediatra, é importante verificar que o bebê esteja em dia com estas vacinas.

A próxima data do calendário vacinal será aos 2 meses de vida do bebê.

Dentro do primeiro mês de vida, uma das principais causas de acidentes está na asfixia, seja com engasgos e aspiração de leite seja por asfixia mecânica (objetos soltos no berço, compartilhamento de cama).

Cuidados ao dormir
O recém-nascido apresenta um tônus muscular ainda não desenvolvido. Ou seja, ele não consegue se virar quando tem sua respiração obstruída, o que pode acontecer pelo corpo da mãe/pai, travesseiros soltos, protetores de berço, etc.

Por este motivo, o bebê deve ser colocado para dormir em seu próprio berço, evitando-se a cama dos pais.

O hábito de dormir com os pais aumenta os riscos de sufocamento, porque os pais se mexem e o bebê fica indefeso.

Eventualmente, os pais podem empurrar travesseiros ou roupa de cama sobre o bebê, levando ao seu sufocamento.

Além disso, a temperatura do bebê e do ambiente ao seu redor aumenta na cama compartilhada, o que é considerado um fator de risco para a morte súbita.

Pelo mesmo motivo, os bebês devem ser vestidos adequadamente para o ambiente, com não mais que uma camada a mais do que seria usado por um adulto para estar confortável nesse ambiente. A cobertura do rosto deve ser evitada.

Outra medida para evitar a morte súbita é não colocar o bebê para dormir de bruços (com a barriga para baixo). Isso é recomendável ao logo de todo o primeiro ano do bebê, sendo ainda mais importante nos seis primeiros meses.

Idealmente, o bebê deve dormir em um berço no mesmo quarto dos pais por um período de 12 meses ou, ao menos, nos seis primeiros meses de vida.

Os cuidados com o berço também são importantes. Escolha sempre um berço certificado pelo INMETRO, que determina uma série de parâmetros para garantir a segurança do bebê. Como exemplo, as grades devem ter um espaçamento mínimo para evitar que o bebê fique preso e se enforque.

O colchão deve ser coberto com roupa de cama firme e bem presa, sem nenhum outro objeto decorativo e sem cobertor e manta macios.

Cuidados com queimaduras
O bebê recém-nascido é especialmente vulnerável a lesões por queimadura. Além de ter a pele frágil e sensível a pequenas variações de temperatura, ele não terá os reflexos de proteção. Além disso, seu choro pode ser facilmente interpretado como tendo outros motivos, o que faz com que os pais demorem a perceber o problema.

A queimadura pode acontecer pela temperatura elevada da água para o banho, por mamadeiras com leite muito aquecido e por paninhos ou bolsas usados para amenizar as cólicas.

Cuidados com medicamentos
Medicamentos em gota devem ser sempre colocados na quantidade certa em uma colher macia antes de ser oferecido ao bebê.
Colocar a medicação diretamente na boca do bebê aumenta o risco para administração acidental de uma dose excessiva, que pode levar à intoxicação do bebê.

Cuidados com traumas
Nessa fase de recém-nascido é importante ter cuidado com o risco para traumas. Eles podem acontecer em decorrência de quedas de cadeirinhas sem cinto ou quedas de trocadores.

Além disso, o bebê nunca deve ser transportado em automóveis sem a instalação correta de um bebê conforto certificado pelo INMETRO.

O principal cuidado a ser tomado com o recém-nascido no bebê conforto é instalar o dispositivo de costas para o movimento do carro.

Crianças de até 2 anos têm 75% menos chance de sofrer lesões graves ou fatais num acidente se estiverem de costas para a dianteira do automóvel.

Nessa posição, em caso de acidentes, a criança será impulsionada para o interior de sua cadeirinha para auto, sua cabeça ficará bem envolvida e seu corpo receberá menos pressão.

Cuidados com o banho
Os principais riscos relacionados ao banho são a queda do bebê, a queimadura por uma água excessivamente quente ou o afogamento. Por este motivo, o bebê nunca deve ser solto na banheira, mesmo que por poucos segundos.

Discutimos sobre estes e outros cuidados com o banho do bebê em um artigo sobre Cuidados de higiene com o bebê.

O recém-nascido e o bebê de até 3 meses de idade apresentam uma imaturidade do sistema imunológico que os colocam em risco para a aquisição de infecções potencialmente graves.

Soma-se  isso a imunização incompleta (que na verdade só se completara bem mais tarde, por volta de 1ano e meio de vida).

Por tudo isso, mesmo um simples resfriado pode ter consequências graves em bebes desta faixa etária.

Devido a tosos esses fatores, o bebê com até 3 meses de idade deve evitar lugares fechados, com aglomeração de pessoas e contato com pessoas doentes.

Os passeios podem ocorrer, mas em lugares abertos e sem aglomeração de pessoas.

Por fim, é preciso evitar que muitas pessoas segurem o bebê no colo e o beijem, de forma a evitar a contaminação por agentes infecciosos. Muitos agentes infecciosos podem estar presentes de forma assintomática em um adulto aparentemente saudável, mas podem causar problemas diversos ao bebê nos primeiros meses de vida.

O exame físico do bebê recém-nascido deve ser a mais completa possível, uma vez que ele pode levar a o descobrimento de sinais e sintomas indicativos de que algo está errado.
Muitos destes problemas não serão percebidos pelos pais, por mais atento que eles sejam.

Inclusive, é fundamental que o bebê seja completamente despido durante esta avaliação.

O exame físico deve incluir, entre outras coisas:

• Cabeça: palpação das fontanelas, para descartar a presença de craniosinostose (fusão precoce dos ossos do crânio). A avaliação do formato da cabeça pode mostar sinais da plagiocefalia, uma deformidade presente geralmente na parte de trás da cabeça, no local e contato do crânio com o colchão.
• Abdome: avaliar o coto do cordão umbilical, descartando-se a onfalite.
• Avaliação da genitália: nos meninos, deve-se descartar condições como a criptorquidia, hipospádia ou micropênis. Nas meninas, deve-se descartar a clitoromegalia ou a sinéquia vaginal.
• Avaliação ortopédica: descartar condições como a fratura da clavícula do recém-nascido, paralisia obstétrica, dedos extranumerários ou fundidos, displasia do quadril.
• Avaliação dermatológica: identificar condições como crosta láctea (dermatite seborreica) ou miliária. A descamação da pele do bebê é uma dúvida comum de muitos pais.
• Icterícia: a icterícia é uma condição caracterizada pela coloração amarelada da pele e da conjuntiva. É uma condição comum no recém-nascido e que exige atenção especial, principalmente para diferencia-la da icterícia patológica.
• Auscuta cardiopulmonar: permite a identificação de sopros cardíacos ou arritmias. Caso presente, o recém-nascido irá ser submetido a investigações diagnósticas para ajudar na identificação de condições como a comunicação interatrial (CIA), comunicação interventricular (CIV), tetralogia de falot ou coarctação da aorta.

Os reflexos primitivos do bebê são respostas automáticas do bebê a um determinado estímulo externo.

Eles estão presentes ao nascimento e desaparecem ou são substituídos por movimentos voluntários com o crescimento. Existem diferentes tipos de reflexos primitivos, sendo que cada um deles desaparece em uma idade específica.

Sua presença no bebê mostra integridade do sistema nervoso central. Entretanto, sua persistência com o crescimento mostra disfunção neurológica.

Discutimos mais a respeito dos diferentes reflexos primitivos do recém-nascido em um artigo específico.

A chegada do bebê é um momento muito esperado. No entanto, é também um momento de profundas mudanças na rotina, que tem impactos tanto positivos como negativos na sáude mental da mãe e da família.
O bebê logo se torna o centro das atenções da família, o que pode infelizmente fazer que eventuais problemas experimentados pela mãe ou pela família acabem sendo relevados.
Discutimos mais sobre isso em um artigo sobre Psicologia Perinatal.

Dentre as varias situações benignas que merecem atenção dos pais (cólicas, refluxo fisiológico, alterações dermatológicas) há algumas que são sinais de alerta e que exigem intervenção imediata pelo Pediatra. Sao elas:

1. Febre

A febre no bebê (temperatura maior que 37,5 graus) sempre deve ser comunicada imediatemante ao medico pediatra. O bebê deve ser levado ao pronto atendimento imediatamente, uma vez que denota possíveis infecções que , nessa faixa etária, podem se de extrema gravidade pela imaturidade imunológica do recém nato.

2. Alterações respiratórias

A respiração do recém-nascido é mais rápida e irregular.

No entanto, é necessário ficar atento para sinais de desconforto respiratório, que nesta faixa etária consistem em respiração mais acelerada que o habitual e gemência (o recém-nascido faz um som de gemido, como se estivesse sentindo dor ao expirar), sinais estes que denotam uma dificuldade em respirar adequadamente.

A obstrução nasal pode fazer com que o bebê não consiga respirar pelo nariz, mesmo após intervenções como lavagem nasal. Com isso, ele pode ter dificuldades para mamar, por exemplo

Sons respiratórios anormais, tanto na inspiração quanto na expiração, o que podem denotar malformações congênitas (como a laringotraqueomalacea), obstruções anatômicas ou até mesmo infecções.

3. Alterações de cor da pele e/ou mucosas

Alterações de pele como a cianose ou a palidez podem indicar malformações cardíacas, malformações do trato respiratório, infecções e problemas metabólicos.