Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ)

A Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) é uma condição congênita caracterizada pelo desenvolvimento anormal da articulação do quadril. Ela compreende um espectro de alterações que varia desde uma discreta frouxidão ligamentar e um acetábulo pouco profundo até casos de subluxação ou luxação completa da cabeça do fêmur.

Em um quadril normal, a cabeça do fêmur encaixa-se de forma estável dentro do acetábulo, permitindo que as cargas sejam distribuídas uniformemente durante os movimentos. Na displasia, o acetábulo é mais raso do que o habitual e oferece menor cobertura à cabeça do fêmur. Como consequência, a articulação torna-se mais instável e, nos casos mais graves, a cabeça do fêmur pode deslocar-se parcial ou completamente para fora do acetábulo.

A maioria dos pacientes já nasce com essa alteração ou a desenvolve nos primeiros meses de vida. Entretanto, a gravidade é bastante variável. Enquanto alguns bebês apresentam instabilidade importante logo após o nascimento, outros possuem apenas alterações leves da anatomia do quadril e permanecem sem sintomas durante toda a infância, recebendo o diagnóstico apenas na adolescência ou na vida adulta.

O diagnóstico precoce é fundamental, pois o quadril do bebê possui grande capacidade de remodelação durante os primeiros meses de vida. Quando a doença é identificada e tratada nessa fase, a maioria das crianças desenvolve uma articulação normal. Por outro lado, quando a displasia permanece sem tratamento, aumenta o risco de lesões do labrum acetabular, artrose precoce e necessidade de cirurgias mais complexas no futuro.

Os sintomas da displasia do desenvolvimento do quadril variam bastante conforme a idade e a gravidade da alteração.

Recém-nascidos

Na grande maioria dos recém-nascidos, a displasia do desenvolvimento do quadril não provoca dor nem qualquer desconforto perceptível. Por esse motivo, o diagnóstico raramente é feito pelos pais e depende principalmente do rastreamento realizado pelo pediatra durante os primeiros exames de rotina.

Nessa fase, o principal objetivo do exame físico é identificar quadris instáveis, que podem estar luxados ou apresentar risco de luxação. Para isso, o médico realiza as manobras de Ortolani e Barlow, capazes de identificar instabilidade da articulação.

Quando essas manobras são positivas, o diagnóstico de displasia torna-se bastante provável. Entretanto, um exame normal não exclui completamente a doença, especialmente nas formas mais leves.

Outros achados, como assimetria das pregas das coxas ou das nádegas e aparente diferença no comprimento das pernas, podem estar presentes em alguns bebês com displasia. No entanto, esses sinais também são relativamente comuns em crianças saudáveis e, quando aparecem isoladamente, possuem baixa precisão para o diagnóstico. Assim, eles apenas reforçam a necessidade de uma avaliação médica mais detalhada, não sendo suficientes para confirmar a doença.

Bebês (primeiros meses de vida)

Assim como acontece no recém-nascido, a maioria dos bebês com displasia do quadril não apresenta dor nem limitações perceptíveis para os pais. Por esse motivo, o acompanhamento nas consultas de puericultura é fundamental para que o quadril seja reavaliado periodicamente durante os primeiros meses de vida.

Nos primeiros meses, as manobras de Ortolani e Barlow continuam fazendo parte do exame físico e podem identificar quadris instáveis. Entretanto, à medida que o bebê cresce, essas manobras tornam-se progressivamente menos sensíveis, pois o quadril deixa de ser facilmente luxável e passa a assumir uma posição mais fixa.

Nessa fase, o principal sinal clínico passa a ser a limitação da abertura de uma das pernas (limitação da abdução do quadril), especialmente quando apenas um quadril é acometido. Esse é um dos achados mais importantes durante o exame físico dos bebês maiores.

Outros sinais, como assimetria das pregas das coxas ou das nádegas e aparente diferença no comprimento das pernas, podem estar presentes, principalmente nos casos de luxação unilateral. Entretanto, esses achados possuem baixa precisão diagnóstica quando aparecem isoladamente, podendo também ser observados em crianças sem displasia do quadril. Por isso, eles nunca devem ser interpretados de forma isolada.

Crianças que já começaram a andar

Nas crianças maiores, o principal sinal costuma ser a alteração da marcha. Dependendo da gravidade da displasia, a criança pode mancar, caminhar na ponta dos pés do lado afetado ou apresentar uma marcha com balanço do tronco (“marcha anserina”), especialmente quando ambos os quadris são acometidos.

Nessa fase, algumas crianças também apresentam fadiga mais precoce durante brincadeiras, dificuldade para correr ou menor desempenho em atividades físicas quando comparadas a outras crianças da mesma idade.

Embora a dor possa ocorrer, ela ainda é relativamente incomum durante a infância.

Adolescentes e adultos jovens

Alguns casos leves de displasia passam despercebidos durante a infância e só começam a provocar sintomas na adolescência ou no início da vida adulta.

Nesses pacientes, a principal queixa costuma ser dor na virilha, podendo irradiar para a lateral do quadril, para a nádega ou para a parte anterior da coxa. A dor geralmente piora após caminhadas prolongadas, corrida, atividades esportivas ou longos períodos em pé.

Também podem surgir estalidos, sensação de instabilidade, limitação da mobilidade e episódios de travamento do quadril quando existem lesões associadas do labrum acetabular.

Adultos

Quando a displasia permanece sem tratamento, a distribuição inadequada das cargas sobre a articulação acelera o desgaste da cartilagem. Como consequência, muitos pacientes desenvolvem artrose precoce do quadril, frequentemente entre a terceira e a quinta décadas de vida.

Nessa fase, predominam sintomas semelhantes aos da artrose, como dor progressiva na virilha ou na nádega, rigidez do quadril, dificuldade para caminhar longas distâncias, limitação para calçar meias e sapatos, entrar e sair do carro ou subir escadas. Em casos avançados, pode haver claudicação e perda importante da capacidade funcional.

A displasia do desenvolvimento do quadril é uma doença multifatorial. Isso significa que ela não costuma ser causada por um único fator, mas sim pela combinação entre predisposição genética e fatores mecânicos que atuam durante a gestação ou nos primeiros meses de vida.

Alguns fatores aumentam significativamente o risco de displasia. No entanto, vale destacar que aproximadamente 40% a 60% das crianças diagnosticadas não apresentam nenhum fator predisponente conhecido.

História familiar

A predisposição genética é um dos fatores de risco mais importantes. Crianças que possuem um parente de primeiro grau (pais ou irmãos) com displasia do quadril apresentam um risco aproximadamente 10 vezes maior de desenvolver a doença quando comparadas à população geral. O risco é ainda maior quando mais de um familiar foi acometido.

Apresentação pélvica (bebê sentado)

A apresentação pélvica é considerada o principal fator de risco para a displasia do desenvolvimento do quadril. Dependendo da população estudada e dos critérios diagnósticos utilizados, entre 2% e 27% dos bebês que permanecem em apresentação pélvica durante o final da gestação apresentam algum grau de displasia do quadril, uma incidência muito superior à observada na população geral.

O risco permanece aumentado mesmo quando o parto é realizado por cesariana, pois a alteração ocorre principalmente durante a vida intrauterina.

Sexo feminino

As meninas representam cerca de 80% dos casos de displasia do desenvolvimento do quadril.  Acredita-se que isso ocorra devido à maior sensibilidade aos hormônios maternos, que aumentam a frouxidão ligamentar ao final da gestação.

Primeira gestação

Cerca de 60% dos casos ocorrem em primogênitos. Acredita-se que, na primeira gestação, o útero seja menos distensível, limitando parcialmente os movimentos fetais e aumentando a pressão exercida sobre os quadris.

Redução do espaço intrauterino

Situações que reduzem a mobilidade do feto também aumentam o risco de displasia. Entre elas destacam-se o oligodrâmnio (redução do líquido amniótico), a gestação gemelar e o peso elevado ao nascimento.

Quanto menor a liberdade de movimentação dos quadris durante a gestação, maior a probabilidade de desenvolvimento anormal da articulação.

A Displasia do Desenvolvimento do Quadril (DDQ) é a forma mais comum da Displasia do Quadril. Ela ocorre em bebês saudáveis, sem outras doenças associadas, e resulta da combinação entre predisposição genética e fatores mecânicos que atuam durante a gestação e nos primeiros meses de vida.

Nessa condição, o quadril pode apresentar instabilidade, subluxação ou luxação, além de um desenvolvimento incompleto do acetábulo, a cavidade da bacia que acomoda a cabeça do fêmur.

Entretanto, também existem as chamadas displasias secundárias do quadril, que surgem como consequência de outras doenças capazes de alterar o crescimento e o funcionamento normal da articulação. Essa diferença é importante porque a evolução e o tratamento também são distintos.

As causas mais frequentes incluem doenças neurológicas e neuromusculares, como a paralisia cerebral, a mielomeningocele, a artrogripose e algumas doenças musculares e síndromes genéticas.

Nesses pacientes, a alteração do quadril não ocorre por uma instabilidade presente ao nascimento, mas sim pelo desequilíbrio entre os músculos que movimentam a articulação. A espasticidade, as contraturas musculares ou a fraqueza progressiva modificam as forças exercidas sobre o quadril, favorecendo a perda do encaixe entre a cabeça do fêmur e o acetábulo ao longo do crescimento.

O diagnóstico da displasia do desenvolvimento do quadril depende da idade da criança. Isso acontece porque, à medida que o quadril amadurece, tanto os sinais encontrados no exame físico quanto os exames de imagem mudam progressivamente.

O objetivo é identificar a doença o mais precocemente possível, quando o tratamento costuma ser mais simples e apresenta maiores taxas de sucesso.

Recém-nascidos (primeiras semanas de vida)

Nos primeiros dias e semanas após o nascimento, o diagnóstico começa com o exame físico realizado pelo pediatra durante as consultas de rotina. Nessa fase, o médico procura identificar quadris instáveis por meio das manobras de Ortolani e Barlow.

Quando positivas, essas manobras apresentam alta especificidade para a displasia do desenvolvimento do quadril. Entretanto, um exame físico normal não exclui completamente a doença, especialmente nas formas mais leves ou naquelas sem instabilidade evidente.

Sempre que houver suspeita clínica ou fatores de risco importantes, como apresentação pélvica, história familiar de displasia ou outras deformidades relacionadas ao posicionamento fetal, a investigação deve ser complementada com a ultrassonografia dos quadris, que é o exame de escolha nessa faixa etária.

A ultrassonografia permite avaliar diretamente as estruturas cartilaginosas do quadril, confirmar o diagnóstico, determinar a gravidade da displasia e orientar o tratamento quando necessário.

Nessa fase, a radiografia não é útil, pois grande parte da cabeça do fêmur ainda é formada por cartilagem e não pode ser visualizada adequadamente.

Bebês (aproximadamente entre 1 e 6 meses)

Durante os primeiros meses de vida, as manobras de Ortolani e Barlow ainda podem ser úteis, principalmente nos bebês mais jovens. Entretanto, à medida que o quadril amadurece, elas tornam-se progressivamente menos sensíveis, pois a articulação deixa de ser facilmente luxável.

Nessa fase, o principal achado do exame físico passa a ser a limitação da abertura de uma das pernas (limitação da abdução do quadril), especialmente nos casos unilaterais.

A ultrassonografia é o exame de imagem de escolha durante esse período, pois a cabeça do fêmur ainda é predominantemente cartilaginosa e não pode ser adequadamente avaliada pela radiografia.

Além de confirmar o diagnóstico, a ultrassonografia permite avaliar o grau de maturação do acetábulo e acompanhar a resposta ao tratamento quando necessário.

Bebês maiores e crianças que já começaram a andar

Após cerca de quatro a seis meses de idade, a cabeça do fêmur começa a ossificar progressivamente. Nessa fase, a radiografia passa a substituir a ultrassonografia como principal exame de imagem.

Além da limitação da abdução, o exame físico pode demonstrar diferença no comprimento dos membros inferiores, assimetria da altura dos joelhos (sinal de Galeazzi) e alterações da marcha nas crianças que já caminham, como claudicação ou marcha com balanço do tronco quando ambos os quadris são acometidos.

A radiografia permite avaliar o desenvolvimento do acetábulo, o posicionamento da cabeça femoral e diversos parâmetros utilizados para confirmar o diagnóstico e acompanhar a evolução da doença.

Adolescentes e adultos

Algumas formas leves de displasia podem permanecer sem diagnóstico durante a infância e só se manifestar muitos anos depois.

Nesses casos, o diagnóstico costuma ser investigado devido ao aparecimento de dor na virilha ou na região glútea, limitação da mobilidade do quadril ou lesões associadas, como ruptura do labrum acetabular e artrose precoce.

A radiografia continua sendo o principal exame para confirmar a displasia e avaliar a cobertura da cabeça do fêmur pelo acetábulo. Quando existe suspeita de lesões da cartilagem ou do labrum acetabular, a ressonância magnética pode complementar a investigação e auxiliar no planejamento do tratamento.

Quais as consequências da displasia do desenvolvimento do quadril?

As consequências da displasia do desenvolvimento do quadril dependem principalmente da gravidade da doença e da idade em que o tratamento é iniciado. Quanto mais precoce o diagnóstico, maiores são as chances de que o quadril se desenvolva normalmente e de que a criança não apresente sequelas.

Por outro lado, quando a displasia não é identificada ou tratada adequadamente, podem surgir diferentes complicações ao longo da infância e da vida adulta, incluindo:

Dor e limitação funcional

Algumas crianças permanecem assintomáticas por muitos anos. Entretanto, à medida que crescem, a sobrecarga anormal sobre a articulação pode provocar dor na virilha, na região glútea ou na parte anterior da coxa. Também podem surgir limitação da mobilidade do quadril, dificuldade para correr, praticar esportes ou realizar atividades que exigem grande amplitude de movimento.

Lesão do labrum acetabular

Na displasia, o acetábulo é mais raso do que o normal e cobre inadequadamente a cabeça do fêmur. Como consequência, uma parte maior da carga passa a ser suportada pelo labrum acetabular, estrutura fibrocartilaginosa localizada na borda da articulação. Com o passar dos anos, essa sobrecarga aumenta o risco de lesões do labrum, que podem provocar dor, estalidos, sensação de travamento e instabilidade do quadril.

Alterações da marcha

Nos casos de subluxação ou luxação do quadril, a criança pode desenvolver alterações da marcha quando começa a andar. É comum o aparecimento de claudicação (mancar), marcha com inclinação do tronco para o lado acometido (marcha de Trendelenburg) e, quando ambos os quadris estão comprometidos, uma marcha com balanço do tronco (“marcha anserina”). Essas alterações decorrem da perda da estabilidade da articulação e da diminuição da eficiência da musculatura glútea.

Diferença no comprimento dos membros inferiores

Quando apenas um quadril é acometido e permanece deslocado por um período prolongado, pode ocorrer encurtamento aparente do membro inferior afetado. Essa diferença pode contribuir para claudicação, alterações posturais e sobrecarga da coluna lombar e do membro contralateral.

Desgaste precoce da cartilagem (artrose)

A artrose é a principal complicação de longo prazo da displasia do quadril. Como a cabeça do fêmur permanece parcialmente descoberta, as forças deixam de ser distribuídas de maneira uniforme sobre a cartilagem articular. Isso acelera o desgaste da articulação, favorecendo o aparecimento de artrose precoce.

Estima-se que a displasia do desenvolvimento do quadril seja responsável por 20% a 40% dos casos de artrose do quadril em adultos jovens.

O tratamento da displasia do desenvolvimento do quadril depende principalmente da idade da criança no momento do diagnóstico e da gravidade da doença. De forma geral, quanto mais precoce o diagnóstico, mais simples costuma ser o tratamento e maiores são as chances de que o quadril se desenvolva normalmente.

Nos primeiros meses de vida, a articulação ainda apresenta grande capacidade de remodelação. Quando a cabeça do fêmur é mantida corretamente posicionada dentro do acetábulo, o desenvolvimento do quadril tende a ocorrer de forma próxima ao normal, muitas vezes sem deixar sequelas.

À medida que a criança cresce, essa capacidade de remodelação diminui. Além disso, o quadril torna-se mais rígido e a luxação mais difícil de ser corrigida apenas com métodos conservadores. Como consequência, aumenta a necessidade de procedimentos como redução fechada, redução aberta e diferentes tipos de osteotomias para restabelecer a anatomia da articulação.

A subluxação do quadril ao nascimento geralmente corrige espontaneamente e pode ser observada por duas semanas sem tratamento.

A técnica de fralda dupla ou tripla, com o objetivo de impedir a adução do quadril, não demonstrou melhores resultados quando comparada com nenhuma intervenção. Quando a subluxação persistir além de duas semanas de idade, o tratamento deve ser indicado por meio do suspensório de Pavlik.

O suspensório de Pavlik posiciona dinamicamente os quadris em flexão e abdução, posição esta que ajuda na contenção da cabeça do fêmur dentro do acetábulo. Entretanto, ele não impede totalmente o movimento da articulação, o que é importante para o quadril.

O posicionamento da cabeça do fêmur dentro do acetábulo deve ser confirmada por meio de uma ultrassonografia realizada três semanas após a colocação do suspensório. Entretanto, o tratamento geralmente é continuado por pelo menos seis semanas em tempo integral e mais seis semanas em meio período.

Ao final deste prazo, o quadril deve estar estável tanto clinicamente como por meio dos exames de imagem.

Se um quadril deslocado não estiver bem posicionado após as três semanas iniciais, o suspensório deve ser descontinuado e um tratamento alternativo selecionado. Isso geralmente envolve redução sob anestesia seguido pela aplicação de um gesso em abdução e rotação externa do quadril.

O resultado a longo prazo do tratamento com Suspensório de Pavlik mostra uma taxa de sucesso de 95% para displasia e subluxação acetabular. No caso de luxação franca, a taxa de sucesso cai para 80% (2).

Em crianças com mais de seis meses, o tratamento geralmente envolve a redução incruenta sob anestesia geral seguido pela aplicação de gesso na posição de abdução e rotação externa do quadril.

A tomografia computadorizada pós-operatória ou a ressonância magnética devem ser usadas para confirmar que um bom posicionamento da articulação tenha sido obtido.

A imobilização deve ser mantida de forma continua por pelo menos 12 semanas após a redução (3).

Quando a redução não puder ser obtida por meio da redução fechada sob anestesia, a redução por meio de cirurgia aberta deve ser indicada. Isso geralmente acontece a medida em que a criança fica mais velha e nos casos com luxação franca do quadril.

Geralmente envolve a liberação de tendões ao redor da articulação (4).

Aos 18 meses, as osteotomias femorais com ou sem osteotomias pélvicas podem ser necessárias para reconstruir e manter o quadril na posição reduzida.

Quanto mais jovem o paciente, maior o potencial de remodelação da articulação, oferecendo a oportunidade para o desenvolvimento de uma articulação normal no longo prazo.

Diferentes técnicas de osteotomia podem ser indicadas a depender do caso.

O tratamento do paciente com Displasia do Quadril após a maturidade esquelética pode ser feito por meio de osteotomias de salvamento ou através da Prótese Total do Quadril.

As osteotomias tendem a ser indicadas nos casos com menos desgaste da articulação e a artroplastia nos casos com maior desgaste.

Entretanto, é preciso considerar que o resultado em ambos os casos é inferior ao obtido com o tratamento iniciado em idade mais precoce.