Comunicação Interventricular (CIV)

A Comunicação Interventricular (CIV) é uma malformação congênita do coração caracterizada por um pequeno orifício na parede (septo) que separa os ventrículos direito e esquerdo. Esse defeito está presente desde o nascimento e é a cardiopatia congênita isolada mais frequente da infância, correspondendo a cerca de 20 a 30% de todas as malformações cardíacas congênitas. Estima-se que ocorra em aproximadamente 2 a 3 de cada 1.000 nascidos vivos.
Em um coração normal, o lado direito recebe o sangue pobre em oxigênio vindo do corpo e o bombeia para os pulmões, onde ele será oxigenado. Já o lado esquerdo recebe esse sangue rico em oxigênio dos pulmões e o envia para todo o organismo.

Na criança com Comunicação Interventricular, parte do sangue do ventrículo esquerdo atravessa o orifício para o ventrículo direito e retorna novamente aos pulmões. Como consequência, o coração e a circulação pulmonar passam a trabalhar mais do que o normal. Dependendo do tamanho da comunicação e da quantidade de sangue desviada, isso pode não causar qualquer repercussão ou levar a sintomas como dificuldade para ganhar peso, cansaço, falta de ar e, nos casos mais graves, insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar.

A boa notícia é que muitas Comunicações Interventriculares, especialmente as pequenas, fecham espontaneamente durante os primeiros anos de vida e nunca causam problemas importantes. Quando o defeito é maior ou provoca repercussões no funcionamento do coração, existem tratamentos bastante eficazes, permitindo que a grande maioria das crianças tenha crescimento, desenvolvimento e expectativa de vida normais.

A Comunicação Interventricular (CIV) é uma malformação congênita, ou seja, está presente desde o nascimento.

No início da gravidez, os ventrículos direito e esquerdo ainda não estão completamente separados. À medida que o coração se desenvolve, uma parede chamada septo interventricular cresce progressivamente até fechar totalmente a comunicação entre essas duas câmaras. A CIV ocorre quando esse processo de formação não se completa, permanecendo um pequeno orifício no septo.

Na maioria dos casos, o defeito surge de forma espontânea, não sendo possível identificar uma causa específica. Ainda assim, alguns fatores aumentam a probabilidade de uma criança nascer com Comunicação Interventricular ou outras cardiopatias congênitas, incluindo:

• História familiar de cardiopatia congênita;
• Alterações genéticas, como a síndrome de Down ou outras síndromes cromossômicas;
• Diabetes materno, principalmente quando não adequadamente controlado antes ou durante a gestação;
• Infecção por rubéola no início da gravidez;
• Consumo de álcool, tabagismo ou uso de algumas medicações potencialmente prejudiciais ao desenvolvimento fetal durante a gestação;
• Técnicas de reprodução assistida e gestação múltipla, que estão associadas a um discreto aumento do risco de cardiopatias congênitas.
• Na maioria das crianças, no entanto, nenhum desses fatores está presente.

A Comunicação Interventricular pode surgir em diferentes regiões da parede (septo) que separa os dois ventrículos, sendo que a localização do defeito ajuda o cardiologista a prever a probabilidade de fechamento espontâneo, o risco de complicações e a necessidade de tratamento.

Os principais tipos de CIV são:

CIV perimembranosa

É o tipo mais comum, responsável por cerca de 70 a 80% dos casos. O defeito localiza-se na porção superior do septo interventricular, próxima às válvulas cardíacas.

As CIVs perimembranosas pequenas podem se fechar espontaneamente durante a infância. Já os defeitos maiores podem provocar sobrecarga do coração e dos pulmões, tornando necessária a correção cirúrgica.

Em alguns pacientes, esse tipo de CIV também pode levar ao comprometimento da válvula aórtica, motivo pelo qual o acompanhamento periódico é fundamental.

CIV muscular

Corresponde a aproximadamente 10 a 20% dos casos e ocorre na parte muscular do septo interventricular.

É o tipo com maior chance de fechamento espontâneo, especialmente quando o orifício é pequeno. Por isso, muitas crianças necessitam apenas de acompanhamento clínico.

CIV de entrada (inlet)

Representa cerca de 5 a 8% dos casos e localiza-se na região por onde o sangue entra nos ventrículos, próxima às válvulas mitral e tricúspide.

Esse tipo é mais frequente em crianças com síndrome de Down e frequentemente está associado a outras malformações cardíacas congênitas, especialmente os defeitos do canal atrioventricular.

CIV de saída (outlet, supracristal ou subarterial)

É o tipo menos comum em países ocidentais, correspondendo a cerca de 5% dos casos, embora seja mais frequente em algumas populações asiáticas.

O defeito localiza-se próximo às válvulas da aorta e da artéria pulmonar. Mesmo quando pequeno, pode favorecer o prolapso da válvula aórtica e causar insuficiência aórtica ao longo dos anos. Por esse motivo, essas comunicações costumam ser acompanhadas com maior atenção e, em alguns casos, indicam tratamento cirúrgico mesmo antes do aparecimento de sintomas.

Na maioria das vezes, não. A gravidade da Comunicação Interventricular depende principalmente do tamanho da comunicação e da quantidade de sangue que atravessa o orifício, e não apenas da existência do defeito.

Nas CIVs pequenas, apenas uma pequena quantidade de sangue passa do ventrículo esquerdo para o direito. Nesses casos, o coração continua funcionando normalmente, a criança costuma crescer e se desenvolver sem limitações e o defeito frequentemente se fecha espontaneamente durante os primeiros anos de vida.

Já nas CIVs moderadas ou grandes, uma quantidade maior de sangue retorna aos pulmões, fazendo com que o coração e a circulação pulmonar trabalhem mais do que o normal. O bebê pode apresentar dificuldade para mamar, suor durante as mamadas, cansaço, respiração acelerada e dificuldade para ganhar peso. Quando não tratadas, essas comunicações podem evoluir para insuficiência cardíaca e hipertensão pulmonar.

A evolução natural da Comunicação Interventricular varia conforme o tipo e o tamanho do defeito.

As CIVs musculares pequenas apresentam a maior chance de fechamento espontâneo. Já as CIVs perimembranosas pequenas também podem se fechar naturalmente, embora essa probabilidade seja um pouco menor. A maior parte dos fechamentos espontâneos acontece nos primeiros anos de vida, especialmente durante os dois primeiros anos.

Quando a comunicação é moderada ou grande, o fechamento espontâneo torna-se menos provável. Nesses casos, o cardiologista pediátrico acompanha o crescimento da criança, os sintomas e a repercussão sobre o coração para decidir o melhor momento para o tratamento.

A boa notícia é que, mesmo entre os pacientes que necessite de cirurgia, os índices de sucesso são superiores a 95%, com expectativa e qualidade de vida muito próximas às da população geral.

Os sintomas da Comunicação Interventricular (CIV) dependem principalmente do tamanho do defeito e da quantidade de sangue que passa do ventrículo esquerdo para o ventrículo direito.

Nas CIVs pequenas, o fluxo de sangue através da comunicação costuma ser mínimo. Por isso, a maioria das crianças não apresenta qualquer sintoma, cresce normalmente e o diagnóstico muitas vezes é feito apenas porque o pediatra identifica um sopro durante a consulta de rotina.

Mesmo nas CIVs moderadas ou grandes, muitos recém-nascidos parecem completamente saudáveis nos primeiros dias de vida. Isso acontece porque, logo após o nascimento, a pressão nas artérias dos pulmões ainda é naturalmente elevada, limitando a quantidade de sangue que atravessa a comunicação.

À medida que essa pressão na circulação pulmonar, diminui, geralmente entre a segunda e a oitava semana de vida, o desvio de sangue aumenta e os sintomas começam a aparecer. Os sinais mais comuns incluem:

• Dificuldade para mamar ou se alimentar;
• Mamadas muito demoradas ou interrompidas por cansaço;
• Sudorese intensa, especialmente durante as mamadas;
• Respiração rápida ou dificuldade para respirar;
• Cansaço com pequenos esforços;
• Ganho de peso abaixo do esperado ou dificuldade para crescer;
• Infecções respiratórias frequentes;
• Presença de sopro cardíaco identificado durante o exame físico.

Nas crianças maiores e nos adultos que permanecem com uma CIV de maior repercussão, os sintomas costumam ser diferentes e podem incluir:

• Falta de ar, principalmente durante atividades físicas;
• Cansaço aos esforços;
• Palpitações;
• Redução da tolerância aos exercícios.

A maioria das crianças com Comunicação Interventricular (CIV) pequena nunca apresenta complicações e leva uma vida completamente normal. No entanto, quando o defeito é moderado ou grande e não é tratado no momento adequado, o aumento persistente do fluxo de sangue para os pulmões e a sobrecarga do coração podem provocar alterações progressivas, algumas delas irreversíveis.

As principais complicações incluem:

Insuficiência cardíaca

É a complicação mais frequente das CIVs moderadas e grandes durante os primeiros meses de vida.

Como parte do sangue bombeado pelo ventrículo esquerdo retorna aos pulmões através da comunicação, o coração precisa trabalhar continuamente acima do normal para manter a circulação. Com o tempo, esse esforço excessivo pode levar ao aparecimento de insuficiência cardíaca.

Nos bebês, isso costuma se manifestar por dificuldade para mamar, suor intenso durante as mamadas, respiração acelerada, cansaço e dificuldade para ganhar peso. Felizmente, quando o tratamento é realizado no momento adequado, a insuficiência cardíaca geralmente é totalmente reversível.

Hipertensão pulmonar

O excesso de sangue que chega continuamente aos pulmões provoca lesão progressiva das artérias pulmonares. Inicialmente, essa alteração é reversível, mas, quando persiste por muito tempo, as paredes dessas artérias tornam-se mais espessas e rígidas, aumentando progressivamente a pressão dentro da circulação pulmonar.

Essa condição é chamada de hipertensão pulmonar e faz com que o ventrículo direito precise exercer cada vez mais força para bombear o sangue até os pulmões.

A preicupação com o eventual desenvolvimento da hipertensão pulmonar é uma das principais razões pelas quais algumas crianças necessitam de cirurgia ainda nos primeiros meses de vida, antes que ocorram lesões permanentes na circulação pulmonar.

Síndrome de Eisenmenger

A Síndrome de Eisenmenger representa a complicação mais grave da Comunicação Interventricular não tratada.

Nos estágios iniciais da doença, o sangue passa do ventrículo esquerdo para o ventrículo direito porque a pressão do lado esquerdo é maior. Entretanto, quando a hipertensão pulmonar se torna muito avançada, a pressão no lado direito do coração pode ultrapassar a do lado esquerdo, fazendo com que o fluxo se inverta.

Nessa situação, o sangue pobre em oxigênio passa a ser enviado diretamente para o restante do organismo, causando cianose (coloração arroxeada da pele e dos lábios), falta de ar, redução da capacidade física e diversas outras complicações.

Infelizmente, nessa fase, o fechamento da Comunicação Interventricular geralmente deixa de ser possível, motivo pelo qual o diagnóstico e o tratamento precoces são tão importantes.

Insuficiência da válvula aórtica

Alguns tipos de CIV, principalmente as localizadas próximas à válvula da aorta (CIV de saída ou subarteriais), podem favorecer o deslocamento de uma das cúspides da válvula para dentro da comunicação.

Com o passar dos anos, isso pode impedir o fechamento adequado da válvula, permitindo que parte do sangue retorne da aorta para o coração. Essa condição recebe o nome de insuficiência aórtica e pode exigir tratamento cirúrgico, mesmo quando a Comunicação Interventricular é relativamente pequena.

Endocardite infecciosa

Embora seja rara, pessoas com Comunicação Interventricular apresentam risco discretamente aumentado de desenvolver endocardite infecciosa, uma infecção das estruturas internas do coração causada por bactérias que entram na corrente sanguínea.

Essa infecção pode comprometer o septo interventricular, as válvulas cardíacas e outras estruturas do coração, sendo uma doença potencialmente grave que exige tratamento imediato com antibióticos intravenosos.

O risco é muito baixo na maioria das crianças, e atualmente a profilaxia com antibióticos antes de procedimentos odontológicos é indicada apenas para grupos específicos de pacientes, conforme avaliação do cardiologista.

Arritmias cardíacas

Algumas pessoas com CIV podem desenvolver alterações do ritmo cardíaco ao longo da vida, especialmente quando o defeito é grande, permanece muitos anos sem correção ou está associado a outras cardiopatias.

Em pacientes submetidos à cirurgia, pequenas alterações da condução elétrica também podem ocorrer, embora as técnicas cirúrgicas atuais tenham reduzido significativamente esse risco.

Na maioria dos casos, essas arritmias podem ser diagnosticadas e tratadas adequadamente durante o acompanhamento cardiológico.

Ainda que esteja presente desde o nascimento, o diagnóstico da Comunicação Interventricular (CIV) pode ser feito em diferentes momentos da vida, dependendo do tamanho do defeito e da presença ou não de sintomas.

Em alguns casos, a CIV é identificada ainda durante a gestação por meio do ultrassom morfológico fetal ou do ecocardiograma fetal, permitindo que o bebê seja acompanhado desde o nascimento.

Após o parto, muitos casos são suspeitados durante uma consulta de rotina, quando o pediatra identifica um sopro cardíaco ao auscultar o coração. Nas comunicações maiores, o diagnóstico também pode ser motivado por sintomas como dificuldade para mamar, suor durante as mamadas, respiração acelerada ou ganho de peso abaixo do esperado.

Da mesma forma, a presença de sopro ou sintomas característicos pode levar ao diagnóstico em crianças maiores ou adultos.

Ecocardiograma

O ecocardiograma é o exame mais importante para confirmação diagnóstica. Ele permite visualizar a anatomia do coração em tempo real, sem dor e sem exposição à radiação.

Além de confirmar a presença da CIV, o ecocardiograma fornece informações fundamentais para definir o tratamento, incluindo:

• A localização do defeito (perimembranoso, muscular, de entrada ou de saída);
• O tamanho da comunicação;
• A quantidade de sangue que atravessa o orifício;
• A repercussão sobre os ventrículos e a circulação pulmonar;
• A pressão nas artérias pulmonares;
• O funcionamento das válvulas cardíacas;
• A presença de outras cardiopatias congênitas associadas.

Outros exames

Embora o ecocardiograma seja suficiente para o diagnóstico na maioria dos pacientes, outros exames podem ser solicitados para complementar a avaliação.

O eletrocardiograma (ECG) ajuda a identificar sinais de sobrecarga das câmaras cardíacas e alterações do ritmo do coração.

A radiografia de tórax pode mostrar aumento do tamanho do coração e excesso de fluxo sanguíneo para os pulmões nas comunicações maiores.

O cateterismo cardíaco é reservado para situações específicas, principalmente quando existe dúvida sobre a pressão nas artérias pulmonares, antes de alguns procedimentos de fechamento da CIV por cateter ou quando são necessárias informações que o ecocardiograma não conseguiu fornecer.

Já a ressonância magnética cardíaca e a tomografia computadorizada são utilizadas apenas em casos selecionados, geralmente quando há cardiopatias congênitas complexas ou dúvidas anatômicas que não puderam ser esclarecidas pelos exames convencionais.

Após o diagnóstico da Comunicação Interventricular, o cardiologista pediátrico avalia não apenas o tamanho do defeito, mas também sua repercussão sobre o coração e os pulmões, a presença de sintomas e a existência de outras malformações cardíacas. É esse conjunto de informações que determina a necessidade de acompanhamento, tratamento medicamentoso ou correção cirúrgica.

O tratamento da Comunicação Interventricular (CIV) depende principalmente da quantidade de sangue que atravessa o defeito e da repercussão que isso tem sobre o funcionamento do coração e dos pulmões. Enquanto algumas comunicações nunca causam problemas e apenas necessitam de acompanhamento, outras podem provocar

Observação e acompanhamento

Grande parte das Comunicações Interventriculares, principalmente as pequenas, não necessita de qualquer tratamento específico.

Nesses casos, a criança apresenta crescimento e desenvolvimento normais, sem repercussão sobre o funcionamento do coração. O acompanhamento periódico com o cardiologista pediátrico e a realização de ecocardiogramas seriados são suficientes para verificar se a comunicação diminuiu de tamanho ou se ocorreu o fechamento espontâneo.

As CIVs musculares pequenas apresentam elevada chance de fechamento espontâneo durante os primeiros anos de vida. As CIVs perimembranosas pequenas também podem se fechar naturalmente, embora isso aconteça com menor frequência.

Enquanto a comunicação permanecer pequena e sem repercussão, a maioria das crianças pode levar uma vida normal, incluindo a prática de atividades físicas compatíveis com sua idade.

Tratamento medicamentoso

Os medicamentos não fecham a Comunicação Interventricular, mas podem ser utilizados para controlar os sintomas enquanto a criança cresce ou até que seja realizado o tratamento definitivo.

Eles são indicados principalmente para bebês que apresentam sinais de insuficiência cardíaca, como dificuldade para mamar, suor durante as mamadas, respiração acelerada ou baixo ganho de peso.

Os medicamentos mais utilizados incluem:

• Diuréticos, como a furosemida, que reduzem o excesso de líquido na circulação e diminuem o esforço do coração;
• Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA), como o captopril ou o enalapril, que podem facilitar o trabalho do coração em alguns pacientes;

Além dos medicamentos, alguns bebês necessitam de acompanhamento nutricional para garantir um ganho de peso adequado até que o defeito se feche espontaneamente ou seja corrigido.

A cirurgia para correção da Comunicação Interventricular (CIV) é um dos procedimentos mais realizados pelos cirurgiões cardíacos pediátricos e apresenta excelentes resultados quando realizada no momento adequado.

O objetivo do tratamento é fechar a comunicação entre os ventrículos, eliminando o desvio anormal de sangue para os pulmões. Dessa forma, evita-se a sobrecarga do coração, permite-se o crescimento normal da criança e, principalmente, previne-se o desenvolvimento de hipertensão pulmonar permanente, uma complicação que pode tornar a doença irreversível.

Quando a cirurgia é indicada?

Nem toda Comunicação Interventricular precisa ser operada. As CIVs pequenas, que não causam repercussão sobre o coração ou os pulmões, geralmente são apenas acompanhadas, pois muitas fecham espontaneamente durante a infância.

Por outro lado, quando a comunicação é moderada ou grande e permanece causando um desvio importante de sangue entre os ventrículos, a chance de fechamento espontâneo passa a ser pequena. Nesses casos, a cirurgia costuma ser indicada idealmente antes do aparecimento de complicações, com o objetivo de evitar danos permanentes ao coração, às válvulas cardíacas e à circulação pulmonar.

De modo geral, a correção cirúrgica é recomendada para crianças que apresentam defeitos de grande repercussão e sem tendência ao fechamento espontâneo, especialmente quando os exames mostram sobrecarga progressiva das câmaras cardíacas ou aumento importante do fluxo de sangue para os pulmões.

Em algumas situações, a indicação torna-se ainda mais evidente, como quando a criança apresenta:

• sinais de insuficiência cardíaca que não melhoram adequadamente com o tratamento clínico;
• dificuldade para ganhar peso ou crescer normalmente;
• aumento da pressão nas artérias pulmonares (hipertensão pulmonar);
• comprometimento progressivo da válvula aórtica.

O momento ideal da cirurgia é definido pelo cardiologista pediátrico com base no tamanho da comunicação, na repercussão sobre o coração e os pulmões e na evolução observada durante o acompanhamento.

Qual é o melhor momento para a cirurgia?

O momento ideal depende do tamanho da Comunicação Interventricular, dos sintomas apresentados pela criança e da repercussão sobre o coração e os pulmões.

Nos bebês com CIVs grandes e sintomas importantes, a correção costuma ser realizada ainda nos primeiros meses de vida, frequentemente entre os 3 e 6 meses de idade.

Já nas crianças com defeitos moderados ou poucos sintomas, o cardiologista pode optar por um período de observação para verificar se ocorre redução espontânea da comunicação antes de indicar a cirurgia.

Por isso, a idade da operação é sempre individualizada, sendo definida pelo cardiologista pediátrico em conjunto com o cirurgião cardíaco.

Fechamento por cateterismo

Em um número reduzido de pacientes, principalmente naqueles com alguns tipos de CIV muscular, o fechamento pode ser realizado por cateterismo cardíaco.

Nesse procedimento, o médico introduz um cateter por uma veia da perna até o coração e, guiado por exames de imagem, posiciona um pequeno dispositivo metálico que fecha a comunicação.

Como não há necessidade de abrir o tórax nem de utilizar circulação extracorpórea, a recuperação costuma ser mais rápida. Entretanto, essa técnica não é adequada para todos os tipos de CIV e sua indicação depende das características anatômicas do defeito.

Cirurgia cardíaca aberta

Na maioria dos pacientes, a correção é realizada por meio de cirurgia cardíaca aberta.

O acesso geralmente é feito através de uma incisão no centro do tórax (esternotomia), permitindo ao cirurgião visualizar o coração com segurança.

Durante o procedimento é utilizada a circulação extracorpórea, uma máquina que assume temporariamente a função do coração e dos pulmões, mantendo a circulação e a oxigenação do sangue enquanto o coração permanece parado por um curto período. Isso permite que o defeito seja corrigido com máxima precisão.

Após localizar a Comunicação Interventricular, o cirurgião fecha o orifício utilizando pontos diretos, quando o defeito é pequeno, ou um pequeno remendo (patch) confeccionado com material biocompatível ou com tecido do próprio paciente. Em seguida, o coração volta a funcionar normalmente, a circulação extracorpórea é retirada e o tórax é fechado.

Embora a ideia de “parar o coração” costume causar preocupação, essa é uma técnica utilizada há várias décadas e considerada extremamente segura quando realizada em centros especializados em cirurgia cardíaca pediátrica.

Recuperação após a cirurgia

Após o procedimento, a criança permanece inicialmente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), geralmente por um ou dois dias, para monitorização contínua. Em seguida, é transferida para o quarto, onde permanece por mais alguns dias até receber alta hospitalar.

Na maioria dos casos, a internação dura entre cinco e sete dias, embora esse período possa variar conforme a idade da criança, a presença de outras cardiopatias e a evolução pós-operatória.

As consultas de acompanhamento e os ecocardiogramas confirmam que a comunicação foi fechada e que o coração está funcionando normalmente.

A maioria das crianças retorna gradualmente às atividades habituais em poucas semanas e pode voltar à escola cerca de quatro a seis semanas após a cirurgia, conforme orientação da equipe médica.

Após a recuperação completa, o crescimento e o desenvolvimento costumam ser normais. A maior parte das crianças pode praticar atividades físicas sem restrições importantes e apresenta expectativa e qualidade de vida muito semelhantes às da população geral.

Resultados da cirurgia

A correção da Comunicação Interventricular é considerada uma cirurgia de excelente prognóstico. Em centros especializados, mais de 95 a 98% dos pacientes apresentam fechamento completo do defeito, com recuperação da função cardíaca e crescimento normal.

Nos casos de CIV isolada, a mortalidade cirúrgica é atualmente muito baixa, geralmente inferior a 1%, e a grande maioria das crianças evolui sem limitações permanentes, podendo levar uma vida praticamente normal na idade adulta.