Menopausa

A menopausa é uma fase natural da vida da mulher marcada pelo encerramento definitivo da função ovariana e da menstruação. Ela é diagnosticada após 12 meses consecutivos sem menstruar, ocorrendo geralmente entre os 45 e 55 anos de idade. Entretanto, as alterações hormonais e os sintomas frequentemente começam vários anos antes, durante o período chamado climatério ou perimenopausa.

A redução progressiva da produção de estrogênio pode provocar sintomas físicos, emocionais e metabólicos bastante variados. Algumas mulheres apresentam poucos sintomas, enquanto outras podem ter impacto importante na qualidade de vida, no sono, no humor, na sexualidade e no bem-estar geral.

Os sintomas mais comuns da menopausa incluem:

• ondas de calor (fogachos);
• sudorese noturna;
• irregularidade menstrual;
• insônia;
• alterações de humor;
• irritabilidade;
• dificuldade de concentração;
• secura vaginal;
• dor na relação sexual;
• redução da libido;
• ganho de gordura abdominal.

Além dos sintomas imediatos, a menopausa também pode estar associada a mudanças de longo prazo relacionadas à saúde óssea, cardiovascular, metabólica e geniturinária, principalmente devido à queda hormonal progressiva.

Embora frequentemente utilizados como sinônimos, esses termos possuem significados diferentes:

Vale considerar que, durante a perimenopausa, muitas mulheres ainda podem menstruar de forma irregular e até engravidar, mesmo já apresentando sintomas hormonais importantes.

Quando a menopausa ocorre antes dos 40 anos, ela é chamada de insuficiência ovariana precoce ou menopausa precoce.

Ela pode acontecer sem nenhum motivo aparente, sendo então chamada de Idiopática. Eventualmente, pode acontecer por conta de outros problemas de saúde (como as doenças auto-imunes), por conta de tratamentos médicos (como quimioterapia ou radioterapia na regnião pélvica) ou após uma cirurgia de retirada de ovários (histerectomia).

A menopausa precoce preocupa não apenas por seu efeito reprodutivo, mas também por conta de risco aumentado para problemas cardiovasculares, osteoporose e também para problemas emocionais.

Discutimos sobre a Menopausa Precoce em um artigo específico.

A maior parte das mulheres não apresentam sintomas no período inicial da pré-menopausa.

Mas, à medida em que a produção hormonal pelos ovários se torna cada vez menor, os sintomas começam a aparecer.

Os sintomas mais comuns são:

• Ondas de calor ou fogachos;
• Irregularidades na duração dos ciclos menstruais e na quantidade do fluxo sanguíneo;
• Dificuldade para esvaziar a bexiga, Dor para urinar e Incontinência urinária;
• Ressecamento Vaginal, dor na relação sexual e diminuição da libido;
• Infecções Urinárias e Infecções Ginecológicas;
• Irritabilidade, instabilidade emocional, choro descontrolado, depressão, distúrbios de ansiedade, melancolia, perda da memória e insônia;
• Alterações na pele, nos cabelos e nas unhas, que ficam mais finos e quebradiços;
• Acúmulo de gordura na região abdominal e mamas.

A maioria das mulheres começa a desenvolver os sintomas da menopausa cerca de quatro anos antes da última menstruação. Elas continuam com os sintomas até cerca de quatro anos após a última menstruação, ainda que em alguns casos eles podem perdurar por mais de 10 anos.

As ondas de calor — também chamadas de fogachos — estão entre os sintomas mais comuns da menopausa e do climatério. Elas costumam surgir anos antes da interrupção definitiva da menstruação e persistem mesmo após a menopausa estabelecida.

Os fogachos são caracterizados por episódios de sensação intensa de calor com início súbito, geralmente predominando no rosto, pescoço ou tórax. Esses episódios frequentemente vêm acompanhados de outros sintomas, incluindo vermelhidão da pele, sudorese, palpitações e sensação de ansiedade. Eles podem acontecer mesmo em ambientes frios.

A duração das ondas de calor podem variar de alguns segundos até vários minutos, podendo ocorrer poucas vezes por semana ou múltiplas vezes ao dia. Em algumas mulheres, os sintomas são leves, mas em outras elas podem ser intensas e ter impacto importante sobre sono, capacidade de concentração, desempenho profissional e qualidade de vida.

As alterações hormonais da menopausa, especialmente a redução progressiva dos níveis de estrogênio, influenciam diversos sistemas cerebrais relacionados ao humor, sono, memória e ansiedade, deixando as mulheres mais vulneráveis a mudanças no humor, na disposição emocional e na capacidade de lidar com estresse.

Outros efeitos relacionados à menopausa, como a privação de sono, estresse e fadiga contribuem para a piora dos sintomas emocionais.

A irritabilidade é uma das queixas mais comuns nesse período, estando associada a menor tolerância ao estresse, mudanças rápidas de humor e sensação de “perda do controle emocional”.

Já a ansiedade pode se manifestar na forma de tensão constante, sensação de angústia, dificuldade de relaxar e piora do sono.

Os sintomas podem variar bastante em intensidade. Algumas mulheres apresentam apenas oscilações leves do humor, enquanto outras podem desenvolver manifestações emocionais importantes e com impacto significativo na qualidade de vida, nos relacionamentos, no sono e no desempenho profissional.

A menopausa pode provocar diversas mudanças físicas, hormonais e emocionais que afetam a saúde sexual feminina.

Essas alterações variam bastante entre diferentes mulheres: muitas delas mantêm vida sexual satisfatória após a menopausa, enquanto outras podem desenvolver sintomas importantes com impacto significativo no conforto, no desejo sexual, nos relacionamentos e na qualidade de vida.

A redução progressiva dos níveis de estrogênio pode causar alterações nos tecidos genitais e urinários, com sintomas como secura vaginal, redução da lubrificação, dor durante a penetração e piora da libido.

Ao contrário dos fogachos, que muitas vezes melhoram ao longo dos anos, os sintomas geniturinários tendem a persistir ou piorar progressivamente sem tratamento.

Vale considerar que essas queixas têm uma origem complexa que vai além das alterações hormonais e alterações físicas da região genital, sendo influenciada por questões emocionais e sono, entre outros fatores.

Infelizmente, muitas evitam comentar esses sintomas por vergonha ou por acreditarem que são “normais da idade”, sendo dessa forma privadas de tratamentos eficazes.

A Osteoporose é uma doença caracterizada pela redução da densidade mineral óssea, o que aumenta significativamente o risco de fraturas.

Embora possa atingir homens e mulheres, o risco é notavelmente maior nas mulheres após a menopausa, devido à queda nos níveis hormonais.

Durante o ciclo reprodutivo, o hormônio estrogênio desempenha um papel essencial na manutenção da saúde dos ossos, equilibrando os processos de formação e destruição óssea.

Na pós-menopausa, a produção de estrogênio cai drasticamente. Com isso, o processo de reabsorção óssea (destruição) passa a superar o de formação óssea, levando à perda progressiva da massa óssea.

O risco de fraturas osteoporóticas ao longo da vida está entre 40% a 50% nas mulheres, enquanto nos homens varia de 13% a 22% (2).

Diagnóstico da osteoporose

A osteoporose não apresenta sintomas evidentes até que ocorra a primeira fratura — geralmente nos quadris, punhos ou coluna vertebral. Por isso, é conhecida como uma doença silenciosa.

Para a detecção precoce da osteoporose, é recomendado que mulheres acima dos 40 anos realizem periodicamente o exame de densitometria óssea. Este exame avalia a densidade dos ossos e permite o diagnóstico antes do surgimento de fraturas.

Prevenção da osteoporose na menopausa

A prevenção da osteoporose envolve a adoção de um estilo de vida saudável, com hábitos que favoreçam a saúde óssea. Isso inclui:

• Alimentação rica em cálcio e vitamina D
• Prática regular de atividades físicas com impacto (como caminhada, musculação e dança)
• Abandono do tabagismo
• Manutenção de uma boa qualidade do sono

Terapia de Reposição Hormonal e osteoporose

A Terapia de Reposição Hormonal (TRH) pode ser uma estratégia eficaz para prevenir a osteoporose na menopausa, especialmente em mulheres que:

• Entraram na menopausa precoce (antes dos 40 anos)
• Não possuem fatores de risco relevantes para doença cardiovascular ou câncer de mama

A TRH ajuda a manter níveis adequados de estrogênio, reduzindo a perda óssea e, consequentemente, o risco de fraturas.

O risco de doenças cardiovasculares, incluindo a Doença Arterial Coronariana, aumenta significativamente após a menopausa. Essa condição representa a principal causa de morte entre mulheres no período pós-menopausa.

A menopausa, por si só, não causa doenças cardíacas diretamente. No entanto, ela influencia diversos fatores de risco cardiovascular, contribuindo para o surgimento ou agravamento de condições que afetam o coração e os vasos sanguíneos. Entre os principais efeitos da menopausa sobre a saúde cardiovascular, destacam-se:

• Ganho de peso, especialmente com o acúmulo de gordura abdominal (visceral);
• Aumento da pressão arterial (Hipertensão Arterial Sistêmica);
• Elevação do colesterol LDL (conhecido como colesterol “ruim”);
• Redução do colesterol HDL (colesterol “bom”).

Essas alterações aumentam o risco de Infarto Agudo do Miocárido (IAM), Acidente Vascular Cerebral (AVC) e outras complicações cardiovasculares graves.

Como prevenir doenças cardiovasculares na menopausa

Assim como na prevenção da osteoporose, a melhor forma de reduzir o risco de doenças cardiovasculares após a menopausa é por meio da adoção de um estilo de vida saudável. Algumas recomendações incluem:

• Alimentação equilibrada, rica em frutas, legumes, grãos integrais e gorduras boas
• Prática regular de atividades físicas aeróbicas e de força
• Controle do peso corporal e da circunferência abdominal
• Monitoramento da pressão arterial, colesterol e glicemia
• Abandono do tabagismo
• Redução do estresse e melhoria da qualidade do sono

O ganho de peso durante a menopausa é uma queixa comum entre mulheres, embora sua intensidade varie bastante de pessoa para pessoa.

Um estudo realizado com mulheres na perimenopausa identificou um ganho médio de 2,2 kg ao longo de três anos, sendo que 20% das participantes engordaram pelo menos 4,5 kg no período. O ganho máximo registrado foi de impressionantes 32 kg (3).

Esse aumento de peso pode ocorrer tanto em mulheres com Índice de Massa Corporal (IMC) adequado quanto naquelas que já apresentavam sobrepeso ou obesidade. Ele está relacionado a uma combinação de fatores hormonais, genéticos e comportamentais.

Um dos aspectos mais preocupantes do ganho de peso na menopausa é a redistribuição da gordura corporal. O estrogênio, hormônio predominante nas mulheres, é responsável pelo acúmulo de gordura no tecido subcutâneo, especialmente nas regiões dos quadris e coxas (glútea e femoral). Já os androgênios — hormônios masculinos presentes em menores níveis nas mulheres — promovem o acúmulo de gordura na região abdominal.

Com a queda na produção de estrogênio pelos ovários durante a menopausa, ocorre um desequilíbrio hormonal: os androgênios passam a ter influência relativamente maior, favorecendo o acúmulo de gordura visceral.

Assim, se antes da menopausa o acúmulo de gordura acontecia principalmente sob a pele (gordura subcutânea), agora elas passam a armazená-la na região abdominal e ao redor dos órgãos internos (gordura visceral). Estudos mostram que o risco de desenvolver obesidade abdominal na perimenopausa é cerca de 5 vezes maior em comparação com mulheres na fase pré-menopausa (4).

Essa redistribuição da gordura está relacionada a diferentes condições que aumentam o risco cardiovascular, incluindo:

• Doença arterial coronariana
• Hipertensão
• Diabetes tipo 2
• Dislipidemia.

Sarcopenia é um termo que se refere à perda de Massa muscular, força e função da musculatura. Ainda que os mecanismos pelos quais isso acontece ainda não estejam bem estabelecidos, fato é que a incidência da sarcopenia aumenta após a menopausa.

A sarcopenia implica em diversas consequências para a mulher, incluindo:

• Redução do metabolismo, com consequente ganho de peso;
• Redução na capacidade de realizar atividade física;
• Maior risco de quedas;
• Piora da qualidade de vida.

O treinamento físico tem se mostrado eficaz na atenuação da perda de força e função muscular relacionadas à idade.

No entanto, os efeitos da suplementação hormonal para tratar ou prevenir a sarcopenia são contraditórios (5).

A incidência de hipertensão arterial aumenta significativamente após a menopausa. Esse aumento pode ser explicado por uma combinação de fatores hormonais e não hormonais que afetam a saúde vascular da mulher.

O que causa o aumento da pressão arterial após a menopausa?

Após a menopausa, diversos mecanismos contribuem para o desenvolvimento da Hipertensão Arterial em mulheres, entre eles:

• Queda na produção do estrogênio, hormônio com efeito protetor sobre os vasos sanguíneos;
• Ganho de peso e acúmulo de gordura abdominal;
• Alterações metabólicas e inflamatórias;
• Aumento da rigidez das paredes arteriais.

Esse enrijecimento das artérias é o principal fator que leva ao aumento da pressão arterial, resultando em maior risco cardiovascular.

Incidência da Hipertensão Arterial pós menopausa

Nos Estados Unidos, mais de 80% das mulheres acima dos 60 anos apresentam algum grau de hipertensão arterial (6). Ainda assim, a doença segue sendo subdiagnosticada e, mesmo quando identificada, muitas vezes não recebe o tratamento adequado.

A hipertensão na pós-menopausa é um dos principais fatores associados ao aumento do risco de:

• Infarto do miocárdio
• Acidente vascular cerebral (AVC)
• Insuficiência cardíaca
• Complicações renais

Como controlar a hipertensão na pós-menopausa

A melhor forma de prevenir e controlar a pressão alta em mulheres após a menopausa é por meio da adoção de hábitos saudáveis, tais como:

• Alimentação equilibrada, com redução de sal e alimentos ultraprocessados;
• Prática regular de atividade física;
• Abandono do tabagismo;
• Melhora na qualidade do sono;
• Controle do estresse.

Na maioria dos casos, é necessário o uso de medicações anti-hipertensivas para um controle eficaz da pressão.

É importante destacar que a Terapia de Reposição Hormonal (TRH) não é eficaz no controle da pressão arterial (7) e não deve ser usada com esse objetivo.

As medidas de estilo de vida têm papel extremamente importante durante a menopausa e o climatério, tanto no controle dos sintomas quanto na redução do risco de complicações de longo prazo associadas à queda hormonal.

Hábitos saudáveis podem melhorar a disposição física, o sono, a saúde emocional e a saúde sexual.

Além disso, muitas das mudanças associadas à menopausa — como aumento da gordura abdominal, perda de massa muscular e óssea e maior risco cardiometabólico — também são influenciadas pelo envelhecimento, sedentarismo, alimentação inadequada e privação de sono, o que aumenta a relevância das mudanças no estilo de vida ainda.

A importância da melhora no estilo de vida deve ser enfatizada para todas as mulheres na menopausa. Embora nem sempre substituam tratamentos medicamentosos ou hormonais em mulheres muito sintomáticas, o uso eventual desses tratamentos sem os ajustes necessários nos hábitos terá alcance terapêutico limitado.

A Terapia de Reposição Hormonal pós-menopausa (TRH) consiste na reposição de hormônios cuja produção diminui durante a menopausa, especialmente o estrogênio. Dependendo do caso, o estrogênio pode ser usado de forma isolada ou combinado com a progesterona.

Esse é o tratamento mais eficaz para os sintomas vasomotores da menopausa, especialmente:

• ondas de calor (fogachos);
• sudorese noturna;
• distúrbios do sono;
• sintomas geniturinários;
• secura vaginal;

Além disso, a TRH minimiza a perda de massa óssea e retarda a evolução para a osteoporose, reduzindo dessa forma o risco para fraturas patológicas.

Por outro lado, a TRH pode em alguns casos aumentar o risco cardiovascular, risco de Tromboembolismo, de câncer de mama ou de sangramento uterino.

A relação entre a TRH, tromboembolismo e risco cardiovascular é complexa, com efeitos opostos em diferentes grupos de mulheres:

• Nas mulheres sem doença cardiovascular conhecidas e com poucos fatores de risco cardiovasculares, a reposição hormonal se mostrou protetiva contra eventos cardiovasculares futuros (Infarto Agudo do Miocárdio, Acidente Vascular Cerebral);
• Já nas mulheres com fatores de risco cardiovascular ou com doença arterial coronarina conhecida, a reposição hormonal favorece a soltura de placas de gordura já formadas previamente, levando a um aumento no risco cardiovascular.

O risco de câncer de mama pode ser discretamente aumentado em mulheres que realizam certos tipos de TRH por tempo prolongado.

Muitas mulheres podem utilizar terapia hormonal com segurança após avaliação adequada, mas ela deve ser evitada em pacientes consideradas de maior risco para o câncer de mama.

A decisão de fazer a TRH deve ser feita de forma individualizada com base nos sintomas e nos fatores de risco.

Os sintomas da menopausa são bastante variáveis, sendo que algumas mulheres conseguem gerenciar bem os sintomas, enquanto outras podem sofrer muito com eles.

A TRH, portanto, deve ser considerada quando a mulher apresenta forte impacto dos sintomas da menopausa, combinado com baixo risco cardiovascular e baixo risco de câncer de mama.

Os maiores benefícios e melhor perfil de segurança costumam ocorrer quando a terapia é iniciada em mulheres abaixo dos 60 anos ou dentro dos primeiros 10 anos após a menopausa.

O início tardio da TRH deve ser considerado com cautela, já que os benefícios tendem a ser mais limitados e o risco cardiovascular tende a ser maior.

Por outro lado, as diretrizes atuais não recomendam interrupção automática da TRH apenas por atingir determinada idade. Algumas mulheres melhoram os sintomas com o tempo e podem reduzir ou interromper a reposição. Outras podem precisar interromper o tratamento por conta de mudanças no risco cardiovascular individual.

Por outro lado, tem mulheres que permanecem com sintomas importantes ao tentar retirar a TRH e que persistem com baixo risco cardiovascular. Nesses casos, a continuidade pode ser considerada após avaliação médica cuidadosa.

A TRH pode ser feita por meio de comprimidos (via oral), transdérmica (adesivo, gel, spray) ou vaginal local (creme vaginal com estrogênio, comprimidos vaginais ou anel vaginal hormonal). Na tabela abaixo, mostramos os efeitos de cada uma dessas modalidades de tratamento.

A TRH pode variar quanto ao tipo de hormônio utilizado e a via de administração. Não existe um único esquema ideal para todas as mulheres, sendo a escolha baseada nos sintomas que mais incomodam a mulher e no perfil de risco individual.

Fogachos e sudorese noturna

A terapia hormonal sistêmica costuma ser a opção mais eficaz em mulheres com predomínio de sintomas vasomotores, como ondas de calor, suor noturno ou insônia.

Nesses casos, podem ser utilizados comprimidos orais, adesivos transdérmicos, gel transdérmico ou spray transdérmico.

Secura vaginal e sintomas urinários

Quando os sintomas são predominantemente de secura vaginal, dor na relação,irritação genital, urgência urinária ou infecção urinária recorrente, a terapia vaginal local por meio de creme vaginal com estrogênio, comprimidos vaginais ou anel vaginal hormonal pode ser suficiente.

A terapia local possui baixa absorção sistêmica e menor exposição hormonal global, o que implica em um perfil de segurança mais favorável em muitas situações.

Mulheres com ou sem útero

Quando o útero está presente, o estrogênio isolado pode estimular excessivamente o endométrio, aumentando o risco de hiperplasia endometrial e câncer de endométrio. Assim, o tratamento sistêmico geralmente é feito com uma combinação de estrogênio e

Progestagênio.

Já nas mulheres que por algum motivo realizaram uma hosterectomia o estrogênio pode em muitos casos ser utilizado isoladamente, sem necessidade de progesterona.

Isso pode reduzir efeitos colaterais relacionados aos progestagênios, incluindo alterações no humor, dor nas mamas e sangramentos vaginais de escape.