Osteoporose e Osteopenia

Osteoporose e Osteopenia se referem a um processo de redução da densidade mineral dos ossos.

A principal preocupação é que ela deixa os ossos mais frágeis e suscetíveis a fraturas.

Em circunstâncias normais, uma pessoa atinge a massa óssea máxima entre 30 e 35 anos de idade. A partir de então, o osso passa a enfraquecer gradativamente.

Os quadros iniciais de perda óssea são denominados de Osteopenia. O osso fica levemente mais frágil, mas o risco de fraturas ainda é relativamente baixo.

Quando um osso com osteopenia continua a se enfraquecer, ele evolui para a osteoporose. Neste caso, a estrutura óssea está bastante fragilizada e susceptível a fraturas, mesmo com traumas de menor intensidade.

O osso sofre um processo contínuo de remodelação, o que significa que uma parte dele é degradada e reposta diariamente.

Quando o desgaste é maior do que a formação, a densidade óssea diminui; quando a formação é maior, a densidade óssea aumenta.

Diversos fatores podem influenciar na formação e degradação do tecido ósseo, podendo desta forma proteger ou favorecer a evolução da osteoporose:

• Sedentarismo: a falta de atividades com suporte do peso corporal diminui o pico de massa óssea durante a juventude e acelera a perda de massa óssea que ocorre a partir dos 30 anos;
• Desequilíbrios hormonais: podem interferir na capacidade de formação óssea durante a juventude. Em pessoas mais velhas, podem levar a uma maior absorção óssea, especialmente após a menopausa;
• Hábitos inadequados: Tabagismo e consumo excessivo de álcool, além do sedentarismo, favorecem a ocorrência da osteoporose;
• Alimentação ruim: Deficiência de minerais, vitaminas e proteínas podem contribuir para a osteopenia e osteoporose;
• Genética: a osteoporose é mais comum em pessoas com histórico de osteoporose na família;
• Exposição ao sol: a falta de exposição ao sol diminui a formação de vitamina D. Por conseguinte, diminui a absorção de cálcio no intestino e a deposição do cálcio nos ossos;
• Outras doenças: doenças reumatológicas, doenças na tireoide, doenças hepáticas ou renais, entre outras, estão associadas a maior risco para a osteoporose.

A osteoporose pode ser dividida quanto a sua causa em dois tipos:

Osteoporose Primária

Acontece espontaneamente, geralmente em pessoas mais velhas. É responsável por mais de 95% dos casos de osteoporose em mulheres e cerca de 80% dos casos em homens (1).

Osteoporose Secundária

Responsável por menos de 5% dos casos de osteoporose em mulheres e cerca de 20% dos casos em homens.

Nestes casos, a osteoporose se desenvolve em decorrência de algum outro problema clínico, incluindo:

• Doença renal crônica;
• Certos tipos de doenças hormonais, como a Doença de Cushing, Hiperparatireoidismo, Hipertireoidismo, Hipogonadismo e Diabetes Mellitus;
• Doenças reumatológicas, especialmente a Artrite Reumatóide;
• Certos tipos de câncer;
• Medicamentos, especialmente a progesterona, corticosteroides, hormônios da tireoide, certos quimioterápicos e anticonvulsivantes;
• Deficiência energética associada à Anorexia ou à Tríade da Mulher Atleta.

A osteoporose é considerada uma doença silenciosa, uma vez que ela se desenvolve gradativamente por um longo período sem que o paciente tenha qualquer queixa.

Ela poderá ser diagnosticada nesta fase por meio de exames de rotina. No entanto, é comum que a fratura seja o primeiro sinal da doença.

Muitas pessoas culpam a osteoporose por quadros dolorosos. Mas, de fato, ela não causa dor até que o paciente apresente uma fratura em decorrência da fragilidade óssea.

O paciente com osteoporose pode ter fraturas com esforços mínimos. Em casos graves, um espirro pode ser suficiente para isso. Eventualmente, a dor pode ser o único indicativo que leva ao diagnóstico da fratura.

Outros problemas podem surgir em consequência das fraturas osteoporóticas, incluindo:

• Perda de mobilidade;
• Artrose das articulações;
• Deformidades ósseas.

Uma deformidade relativamente comum que acontece no paciente com osteoporose é a posição encurvada para a frente.

Ela se desenvolve em decorrência das fraturas por acunhamento das vértebras, típicas da osteoporose.

O diagnóstico da osteoporose pode ser feito a partir da densitometria óssea. O exame deve ser solicitado para todas as pessoas de maior risco para a osteoporose, incluindo:

• Mulheres acima de 65 anos;
• Mulheres entre a menopausa e os 65 anos de idade que apresentam fatores de risco para osteoporose;
• Homens e mulheres que tiveram uma fratura causada por pouca ou nenhuma força, mesmo que a fratura tenha ocorrido quando jovem;
• Adultos com idade a partir de 65 anos com dores nas costas ou redução na altura em pelo menos 3 centímetros;
• Radiografias realizadas por qualquer motivo que mostrem sinais sugestivos da osteoporose;
• Pessoas com condições clínicas de risco para desenvolver osteoporose secundária.

A densitometria óssea, tecnicamente chamada de Absorciometria de raios X de dupla energia (DXA), é um exame feito para detectar ou confirmar uma suspeita de osteoporose ou osteopenia, mesmo antes de ocorrer uma fratura. Ela também pode ser solicitada para monitorar a resposta ao tratamento.

A densitometria óssea usa uma pequena quantidade de radiação ionizante. Com isso, ela produz imagens do corpo, a partir das quais é feita a medição da densidade mineral óssea.

O resultado é então comparado com valores de referência obtidos a partir de uma média populacional. Isso é feito através de duas notas:

• T-score: compara o resultado do exame do paciente com o de adultos jovens do mesmo sexo e etnia. Este é o parâmetro que dá o diagnóstico da osteopenia ou da osteoporose. Ele é que diz se o osso tem uma fragilidade que pode incorrer em maior risco de fratura;
• Z-Score: compara o resultado do exame do paciente com o de pessoas da mesma idade, sexo e etnia. Ela é um indicativo da probabilidade de a pessoa vir a desenvolver a osteoporose no futuro.

Esta comparação usa como referência uma medida estatística denominada de desvio padrão.

Para crianças, mulheres pré-menopáusa, com menos de 40 anos, e homens com menos de 51 anos, o Z-Score é o principal parâmetro a ser usado.

Para mulheres com ou mais de 40 anos e/ ou pós-menopausa, e homens com ou mais de 51 anos, o T-Score é o principal parâmetro a ser utilizado.

A imagem acima mostra o resultado da Densitometria Óssea de um paciente com osteopenia. A zona em verde, amarelo e vermelho indicam o Z score, que não variam de acordo com a idade do paciente. Já o gráfico mostra o T score, que varia de acordo com a idade do paciente.

As fraturas que acontecem após traumas de baixa energia ou mesmo sem a associação com trauma pode ser o primeiro sinal da osteoporose. Assim, ela pode acontecer em pacientes sem o diagnóstico prévio da doença.

Estas fraturas podem acometer qualquer ósseo, exceto o crânio. Entretanto, são muito mais comuns no punho, na coluna tóraco-lombar e no fêmur. Estas são áreas do esqueleto com predomínio de osso trabecular, o qual é mais susceptível aos efeitos da osteoporose.

Infelizmente, muitos pacientes são tratados da fratura e retornam para sua rotina diária sem investigar ou tratar a osteoporose. Estes pacientes perdem uma grande oportunidade de iniciar o tratamento, o que fatalmente levará a novas fraturas no futuro.

A osteoporose também interfere no tratamento e no prognóstico das fraturas:

• O tempo para o osso grudar aumenta;
• A probabilidade de não consolidação é maior;
• O risco de mau resultado aumenta, no caso de um eventual tratamento cirúrgico.

Fraturas típicas dos pacientes com osteoporose

Fratura por compressão vertebral

Estas são as fraturas mais comuns relacionadas à osteoporose.

As vértebras enfraquecidas podem quebrar espontaneamente ou após uma pequena lesão.

Alguns pacientes apresentam dor importante após a fratura, mas outros podem ter poucas queixas. Quando presente, a dor piora ao se levantar para andar.

Normalmente, a dor e a sensibilidade começam a desaparecer gradualmente após uma semana. Entretanto, alguns pacientes podem permanecer com dor por tempo bem mais prolongado.

Além da dor, as fraturas por osteoporose das vértebras podem levar a uma deformidade, com a coluna encurvada para a frente.

Alguns pacientes com grande fragilidade óssea apresentam estas fraturas de forma recorrente e em diferentes vértebras, aumentando a probabilidade e a gravidade da deformidade na coluna. Esta deformidade pode provocar desequilíbrios posturais, aumento na tensão muscular e dor.

Fratura no quadril

A fratura do quadril (fêmur proximal) está entre a as mais comuns no paciente osteoporótico. Ela é, também, a mais preocupante. Com raríssimas exceções, a fratura do quadril exige tratamento cirúrgico, o qual deve ser realizado o mais brevemente possível.

Mesmo com a cirurgia, a fratura pode prejudicar de forma significativa a capacidade funcional do indivíduo. Em alguns casos, ela pode inclusive levar a desfechos fatais.

Alguns pacientes podem apresentar a fratura simplesmente em decorrência das cargas normais sobre a articulação durante uma caminhada.

Ela pode ser decorrente de uma queda, mas em muitos casos pode ser impossível dizer se a fratura foi causa ou consequência da queda.

Cerca de 30% das pessoas com mais de 65 anos caem pelo menos uma vez por ano e 10% irão cair duas ou mais vezes no mesmo período (2).

Esta combinação de osteoporose e maior risco e queda faz com que o risco de fratura no quadril aumente em 13 vezes em uma pessoa de 80 anos quando comparado com outra de 60 anos (3).

Fratura no punho

A fratura do punho representa, aproximadamente, um sexto do total de fraturas. O mecanismo mais comum para elas é o apoio da mão no chão para se proteger de uma queda.

O risco de fraturas no punho aumenta significativamente na faixa etária de 50 a 65 anos, especialmente em mulheres após a menopausa, quando a incidência de osteoporose é maior. Muitos casos acontecem em pessoas sem o diagnóstico prévio de osteoporose, de forma que a fratura pode ser o primeiro indício da doença.

A fratura osteoporótica do punho pode ser tratada com imobilização ou cirurgia. Isso depende das características da fratura, do grau de osteoporose, da exigência física do paciente e das preferências individuais.

O principal objetivo no tratamento da osteopenia é evitar a progressão para uma deficiência maior da Densidade Mineral Óssea.

Ele deve envolver, entre outras coisas:

• Prática regular de atividades físicas com apoio do peso corporal;
• Melhora de hábitos de vida, incluindo:
  – Abandono do tabagismo e do consumo excessivo de álcool;
  – Melhora da qualidade do sono;
  – Melhora no padrão alimentar.
• Suplementação de cálcio e vitamina D.

Além disso, outras condições clínicas que possam contribuir para a menor densidade mineral óssea devem ser tratadas de forma concomitante.

Atividade física para osteopenia

A prática de exercícios com suporte de peso, como a caminhada, o elíptico ou a dança estão entre os mais importantes para portadores de osteopenia ou osteoporose.

Outras atividades do dia a dia com o suporte do peso, como subir escadas ou jardinagem, devem sempre que possível serem incluídos na rotina do dia a dia.

Exercícios de força, especialmente quando feitos com o suporte de peso, são importantes especialmente para a prevenção de quedas.

Exercícios de equilíbrio e estabilidade também devem ser considerados com este objetivo.

Reposição de Cálcio e vitamina D

Todos os homens e mulheres devem consumir, pelo menos, 1g de cálcio a cada dia.

Algumas pessoas podem precisar de um consumo ainda maior, entre 1.200 a 1.500 miligramas a cada dia. Entre elas, devemos considerar:

• Mulheres na pós-menopausa;
• Homens idosos;
• Crianças passando pela puberdade;
• Mulheres gestantes ou amamentando.

Alimentos ricos em cálcio incluem laticínios (como leite e iogurte), determinados legumes e verduras (como brócolis) e nozes (como amêndoas).

O cálcio deve ser preferencialmente consumido por meio destes alimentos. Entretanto, os suplementos alimentares devem ser considerados quando houver dúvidas se a alimentação esteja suprindo toda a demanda.

A vitamina D é fundamental para a absorção do cálcio. Ela está presente em quantidades limitadas em alimentos como cereais, produtos lácteos, óleo de fígado e gordura de peixe.

A maior parte da vitamina D é formada na pele a partir da exposição ao sol, sendo que esta produção fica limitada em pessoas com baixa exposição solar.

Os suplementos de Vitamina D devem ser considerados nestes casos. Eles estão disponíveis de forma isolada, combinada com o cálcio ou combinada com outras vitaminas e minerais em suplementos multivitamínicos.

O tratamento da osteoporose envolve todas as medidas discutidas acima para a osteopenia. Ele deve considerar também o uso de medicações específicas, especialmente os bifosfonados.

Alguns cuidados específicos devem ser considerados em relação à atividade física:

• A corrida deve ser evitada, especialmente nos casos mais avançados. Isso se deve ao risco aumentado de fraturas por estresse;
• Atividades com alto risco de trauma, como o futebol, esportes de combate e outros esportes de quadra também devem ser evitados, de forma a minimizar o risco de fraturas.

Medicamentos para a osteoporose

Além do cálcio e da vitamina D, os bifosfonatos são os medicamentos mais utilizados no tratamento da osteoporose.

Entre eles, incluem-se:

• Alendronato;
• Risedronato;
• Ibandronato;
• Ácido zoledrônico.

Estes medicamentos agem inibindo a reabsorção óssea. Eles são habitualmente consumido por boca e em jejum, logo após acordar pela manhã.

Nenhum outro alimento, bebida ou medicamento deve ser consumido por 30 a 60 minutos após o bifosfonato ser tomado, uma vez que eles podem diminuir a absorção do medicamento.

Os bifosfonados são geralmente utilizados por três a seis anos. Mas, em alguns casos eles podem ser mantidos por até 10 anos.

Bifosfonatos orais e intravenosos são contraindicados em pacientes com hipocalcemia, insuficiência renal grave (especialmente com taxa de filtração glomerular ≤35 ml/min) e insensibilidade à droga.

A hipocalcemia pré-existente deve ser investigada e, quando associada à deficiência de vitamina D, estas devem ser repostas antes do início do tratamento com os bifosfonados.

Grávidas e mulheres que estejam amamentando também representam contraindicações.

Os bifosfonatos orais devem ser usados com cautela em pacientes com problemas gastrointestinais.