Insuficiência Renal Crônica

A insuficiência renal crônica (IRC), renomeada recentemente para Doença Renal Crônica (DRC), é uma condição caracterizada pela perda progressiva, lenta e irreversível da função dos rins.

Os rins gradativamente deixam de filtrar adequadamente o sangue, levando ao acúmulo de toxinas, líquidos e substâncias prejudiciais ao organismo.

Com alta prevalência na população, a doença é geralmente silenciosa nas fases iniciais, podendo evoluir sem sintomas evidentes até estágios mais avançados, com necessidade de tratamentos como a diálise ou o transplante renal. Por isso, o diagnóstico precoce fundamental.

Entre as principais causas da insuficiência renal crônica estão o Diabetes e a Hipertensão Arterial.

A Insuficiência renal crônica apresenta evolução progressiva e, nas fases iniciais, pode ser silenciosa. Com a perda gradual da função renal, surgem manifestações clínicas relacionadas ao acúmulo de toxinas e ao desequilíbrio de líquidos e eletrólitos, incluindo:

• Fadiga e fraqueza
• Náuseas e perda de apetite
• Edema (inchaço), especialmente em membros inferiores
• Alterações urinárias (aumento ou redução do volume)
• Prurido (coceira)
• Falta de ar em fases avançadas

Esse conjunto de manifestações varia conforme o estágio da doença, sendo mais discreto no início e mais evidente nas fases avançadas.

Sintomas nas fases iniciais

Nos estágios iniciais da Insuficiência renal crônica, muitos pacientes permanecem assintomáticos. Quando presentes, os sintomas são inespecíficos e de baixa intensidade, como cansaço, redução da disposição e dificuldade de concentração. Pode haver diminuição do apetite e alterações discretas do sono.

O diagnóstico geralmente é feito por meio de exames laboratoriais, que evidenciam elevação da creatinina ou alterações na função renal, antes mesmo de manifestações clínicas evidentes.

Sintomas nas fases intermediárias

Com a progressão da doença, os sintomas tornam-se mais perceptíveis e impactam a qualidade de vida. Náusea, vômitos, perda de apetite e emagrecimento tornam-se mais perceptíveis.

Alterações urinárias como noctúria (acordar à noite para urinar) e variações no volume urinário também estarão presentes.

O acúmulo de líquidos pode levar ao aparecimento de edema, principalmente em membros inferiores. A anemia associada à disfunção renal contribui para fadiga mais intensa e limitação funcional.

Sintomas nas fases avançadas

Nas fases avançadas da Insuficiência renal crônica, predominam manifestações relacionadas à uremia e às complicações sistêmicas.

Entre os principais achados incluem-se náuseas persistentes, vômitos frequentes, prurido generalizado e hálito urêmico.

Alterações neurológicas, como sonolência, confusão mental e redução do nível de consciência, podem estar presentes.

A retenção de líquidos pode causar edema generalizado e falta de ar, enquanto distúrbios metabólicos aumentam o risco de complicações graves, frequentemente indicando a necessidade de diálise ou transplante renal.

A função renal pode ser afetada não apenas a problemas diretamente relacionadas aos rins (causas renais), mas também a problemas que comprometem a drenagem de sangue até os rins (causas pré-renais) ou a drenagem da urina que sai dos rins (causas pós renais).

Diferentemente do que acontece na Insuficiência Renal Aguda, no entanto, na fase crônica essas condições costumam se sobrepor. Mesmo que o problema tenha se iniciado fora do rim, com o tempo o próprio rim vai sendo comprometido, contribuindo para a insuficiência renal.

Causas Pré-Renais Crônicas (Fluxo)

Causas pré-renais se referem a problemas que dificultam a passagem do sangue pelos rins, incluindo:

• Hipertensão Arterial (HAS): A causa mais comum no Brasil. A pressão alta compromete o funcionamento os vasos sanguíneos renais, com endurecimento e perda da elasticidade (nefroesclerose).
• Estenose de Artéria Renal: Estreitamento crônico dos vasos renais principais, geralmente por placas de gordura (aterosclerose).
• Insuficiência Cardíaca Crônica: O coração não bombeia sangue suficiente para perfundir os rins adequadamente.

Causas Renais ou Intrínsecas 

As causas renais são aquelas em que o dano acontece diretamente nas unidades de filtragem (néfrons), incluindo:

• Diabetes Mellitus (Nefropatia Diabética): Principal causa, decorrente da inflamação e destruição dos glomérulos pelo excesso de glicose.
• Glomerulonefrites: Doenças imunológicas que atacam os glomérulos renais de forma silenciosa e progressiva.
• Doenças Císticas: Como a Doença Renal Policística, onde cistos crescem e substituem gradativamente o tecido renal funcional.
• Nefrite Intersticial Crônica: Causada pelo uso abusivo de medicamentos (como anti-inflamatórios e analgésicos) por décadas.

Causas Pós-Renais Crônicas

Neste caso, o rim produz a urina normalmente, mas algo impede que ela siga o fluxo pelos ureteres, bexiga e uretra até ser eliminada. A urina acumulada gera um aumento na pressão sobre o tecido renal, comprometendo seu funcionamento.

• Hiperplasia Prostática Benigna (HPB): A próstata aumentada impede a passagem da urina pela uretra.

• Mal formações congênitas do aparelho urinários: malformações anatômicas que provocam a obstrução das vias urinárias, incluindo a estenose da JUP, estenose da JUP, válvula de uretra posterior.

• Cálculos renais: Pedras grandes ou múltiplas que causam obstruções e infecções frequentes.
• Tumores Pélvicos: Cânceres de colo de útero, bexiga ou próstata que comprimem os ureteres.

As causas da Insuficiência Renal Crônica variam também a depender da idade, conforme abaixo.

Bebês e Crianças

Nesta faixa etária, a falência renal crônica geralmente resulta de erros na formação do sistema urinário que ocorrem ainda no útero.

• Anomalias Congênitas do Rim e Trato Urinário: É o termo que engloba a maioria dos casos. Inclui rins que não se formaram (agenesia), rins pequenos demais (hipoplasia) ou com cistos (displasia).
• Válvula de Uretra Posterior (VUP): Membrana que obstrui a saída da bexiga em meninos. A urina “volta” com pressão para os rins durante toda a gestação, destruindo o tecido renal antes mesmo do nascimento.
• Doenças Císticas Genéticas: Como a Doença Renal Policística, que causa grandes cistos nos rins já na infância.
• Síndrome Nefrótica Congênita: Doenças genéticas que atacam os glomérulos, fazendo a criança perder proteínas massivamente pela urina.

 Adultos  

No adulto jovem e maduro, o rim começa a sofrer com doenças sistêmicas que atacam os vasos sanguíneos e os filtros renais.  Entre as principais causas, incluem-se:

• Glomerulonefrites Crônicas: Inflamações nos glomérulos (os filtros) que podem ser autoimunes ou idiopáticas. Se não controladas, levam à formação de tecido cicatricial permanente nos rins.
• Diabetes Mellitus Tipo 1 e 2: A glicose alta no sangue provoca a inflamação e destruição progressiva dos pequenos vasos do rim (nefropatia diabética). É a principal causa de diálise no mundo.
• Hipertensão Arterial: A pressão alta constante destroi os vasos renais, reduzindo o aporte de oxigênio e causando endurecimento do rim (nefroesclerose).
• Doença Renal Policística Autossômica Dominante: Diferente da versão infantil, os cistos aqui costumam crescer e causar falência renal apenas entre os 30 e 50 anos.

Idosos (Causas Vasculares e Obstrutivas)

No idoso, a Insuficiência Renal Crônica é geralmente uma consequência do envelhecimento cardiovascular e de problemas urológicos crônicos, incluindo:

• Nefroesclerose Hipertensiva: Décadas de pressão alta resultam em rins pequenos e endurecidos.
• Doença Renovascular (Aterosclerose): Assim como o coração infarta por placas de gordura, as artérias renais também entopem, causando “isquemia crônica” do rim.
• Nefropatia Obstrutiva Crônica: A Hiperplasia Prostática Benigna (HBP) que não foi tratada adequadamente causa uma resistência crônica à saída da urina, danificando os rins por pressão retrógrada ao longo de anos.
• Abuso Crônico de Analgésicos: O uso de décadas de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) causa uma lesão lenta e silenciosa no interstício renal.

De acordo com as diretrizes de diagnóstico apresentadas pela American Kidney Fundation, a Insuficiência renal Crônica fica caracterizada quando os níveis séricos de creatinina permanecem elevados por mais de 3 meses ou sua taxa de filtração glomerular é inferior a 60 mL por minuto (1).

A Taxa de Filtração Glomerular (TFG) é o melhor indicador da função global dos rins. Ela mede o volume de sangue que os glomérulos (os pequenos filtros do rim) filtram por minuto para formar a urina.

Diferentes métodos podem ser usados para isso, sendo que o mais comum usa como base a creatinina, em equações ajustadas para idade, sexo e peso do paciente. A fórmula padrão ouro atualmente é a CKD-EPI. Quase todo exame de sangue hoje já traz a “eTFG” (estimada) automaticamente logo abaixo do valor da creatinina.

A American Kidney Fundation classifica a Insuficiência Renal em cinco estágios, conforme a tabela abaixo.

Uma vez que seja feito o diagnóstico da IRA, outros exames são necessários para investigar as repercussões do mal funcionamento dos rins e possíveis causas para a insuficiência renal.

A insuficiência renal pode levar a desequilíbrios nos níveis sanguíneos de eletrólitos, especialmente o potássio e o sódio, sendo a dosagem dos eletrólitos mandatória.

Já a gasometria venosa é usada para verificar se o sangue está ficando ácido (acidose metabólica) devido à falta de filtragem.

Ainda como parte dos exame de urina, a urina 1 busca identificar cilindros, proteínas ou sangue na urina, que ajudam a diferenciar se o problema está no “filtro” (glomérulo) ou nos “tubos” (túbulos renais).

O Ultrassom de Rins e Vias Urinárias é quase obrigatório. Ele serve para descartar eventuais obstruções (causa pós-renal) e para diferenciar se a lesão é Aguda (rins de tamanho normal) ou Crônica (rins pequenos e com perda de diferenciação).

A insuficiência renal faz com que o corpo retenha maior quantidade de certas substâncias que deveriam ser excretadas pela urina, ao mesmo tempo em que  perde quantidades excessivas de outras substâncias que deveriam ser preservadas.

Esses desequilíbrios são responsáveis pelos sintomas relacionados à insuficiência renal, o que pode incluir:

1. Acúmulo de Potássio

O acúmulo de potássio (hipercalemia) é a complicação mais temida e letal da insuficiência renal. O potássio regula a atividade elétrica das células e, quando em excesso, ele “desregula” o ritmo do coração. Do ponto de vista clínico, ele pode causar palpitações, fraqueza muscular extrema e, em níveis críticos, levar à parada cardíaca súbita

2. Acúmulo de Água

Sem a eliminação de urina, o líquido se redistribui pelo corpo, aumentando a pressão dentro dos vasos e extravazando para os tecidos. Isso pode provocar Inchaço (edema) nas pernas e rosto, aumento da pressão arterial e, em casos mais graves, ao Edema Agudo de Pulmão.

3. Acúmulo de Escórias Nitrogenadas (Ureia e Creatinina)

A ureia é um subproduto do metabolismo das proteínas que, em altos níveis, torna-se tóxica para o sistema nervoso e mucosas. O aumento dessas substância pode provocar náuseas, vômitos, soluços persistentes, perda de apetite e hálito com odor de urina (hálito urêmico). Em casos avançados, pode causar a Encefalopatia Urêmica, resultando em desorientação, tremores e até coma.

4. Acidose

O rim é responsável por excretar os ácidos gerados pelo metabolismo diário. O acúmulo de íons de hidrogênio causa a acidose metabólica. Quando isso acontece, o corpo tenta compensar a acidez através da respiração, gerando um padrão de respiração rápida e profunda. A acidose é uma condição grave que pode afetar o funcionamento de diversos sistemas do corpo, incluindo o sistema cardiovascular, neurológico e cardiovascular, inclusive com risco à vida.

5. Acúmulo de Fósforo e Magnésio

O excesso de fósforo no sangue “puxa” o cálcio dos ossos para tentar se equilibrar, podendo com o tempo levar a uma perda da massa óssea (osteoporose ou osteopenia).

Outras consequências incluem Coceira intensa na pele (prurito), dores nas articulações e, no caso do magnésio, pode haver sonolência e diminuição dos reflexos.

 6. Perda de Bicarbonato

O bicarbonato tem a função de neutralizar os ácidos, reduzindo a acidez dos fluidos corporais. Na insuficiência renal, ele deixa de ser reabsorvido nos rins, sendo eliminado em excesso pela urina, contribuído para o desenvolvimento da acidose.

7. Perda de Sódio

O sódio é importante para regular a quantidade de água dentro e fora das células. A queda de sódio (hiponatremia) causa o desvio de água para dentro das células, acarretando em dores de cabeça, mal-estar e, em casos graves, convulsões ou edema cerebral.

8. Perda de Proteínas (hipoalbuminúria)

A perda de proteína na urina reduz a osmolaridade dentro dos vasos sanguíneos, de forma que os líquidos extravasam de dentro dos vasos sanguíneos para os tecidos, provocando inchaço generalizado.

Diversas complicações podem se desenvolver em decorrência do mal funcionamento dos rins, incluindo:

• Complicações relacionadas ao aparelho digestivo: Náuseas e vômitos;, Mau hálito, Gastrite; Úlcera péptica , Hemorragia no estômago/intestino.
• Complicaçòes cardiovasculares: Hipertensão arterial;, Insuficiência cardíaca;, Pericardite, Angina, Infarto Agudo do Miocárdio., Acidente Vascular Cerebral
• Complicações neurológicas: dor de cabeça;, Insônia;, Sonolência excessiva, Alterações sensitivas, Dor ou formigamento nas mãos ou pés;, Câimbras.
• Complicações de pele: Coceira (prurido); Palidez (decorrente da anemia)
• Complicações musculoesqueléticas: Osteoporose, Osteomalácia
• Anemia: Os rins produzem eritropoetina, um hormônio que estimula a produção e o amadurecimento das células vermelhas do sangue. Sem uma produção adequada de eritropoietina, o paciente desenvolve anemia.
  Os sintomas da anemia são fraqueza, cansaço, falta de ar e dor no peito, principalmente durante esforço físico.

O tratamento da insuficiência renal se inicia por meio de modificações na dieta e no estilo de vida. Dependendo do caso, ela pode também envolver o uso de medicamentos ou, em casos mais avançados, diálise ou transplante renal.

Dieta
O ponto de partida no tratamento da Insuficiência renal é a redução na ingestão de sal e sódio.
Além disso, a ingestão de proteínas, gordura saturadas e gordura trans deve ser controlada.

Mudanças no estilo de vida
certas mudanças no estilo de vida podem ajudar no controle da Doença Renal Crônica, incluindo o abandono do tabagismo e do alcoolismo. Além disso, a prática regular de atividades físicas também ajuda a melhorar a função renal.

Medicamentos
Medicamentos para insuficiência renal tratam principalmente de causas subjacentes, como diabetes, colesterol alto ou hipertensão arterial.
Entre estes medicamentos, incluem-se anti-hipertensivos como os inibidores da ECA ou os bloqueadores dos receptores de angiotensina.

Diálise
A diálise (Hemodiálise e a Diálise peritoneal) é um procedimento que busca remover os resíduos e o excesso de fluidos do sangue.
Ela é indicada no paciente com insuficiência renal em estágio 5, quando a função renal cai abaixo dos 15%.
No paciente com Insuficiência Renal crônica, ela é indicada enquanto o paciente aguarda na fila de transplante ou quando ele possui contraindicações para a realização do transplante.

Transplante renal
No transplante renal, um rim saudável de uma pessoa viva ou falecida é doado a um paciente portador de insuficiência renal crônica em estágio 5.
Comparativamente à diálise renal, o transplante tem a vantagem de prover uma melhor qualidade de vida e uma maior liberdade na rotina diária do paciente.
O transplante renal é contraindicado em portadores de enfermidades hepáticas, cardiovasculares ou infecciosas que não estejam adequadamente controladas ou em pacientes gravemente desnutridos.