Angina (dor no peito)

A angina é um tipo de dor no peito causada pela redução do fluxo de sangue para o músculo cardíaco, geralmente por conta da incapacidade das artérias coronárias levarem sangue oxigenado para o músculo cardíaco.

Essa é uma manifestação clínica típica da Doença Arterial Coronariana, estando geralmente relacionada a situações de maior esforço físico ou estresse. A dor costuma ser descrita como um aperto, pressão ou queimação no centro do peito, podendo irradiar para o braço esquerdo, pescoço, mandíbula ou costas. Em alguns casos, pode vir acompanhada de falta de ar, sudorese, náuseas ou sensação de mal-estar.

Quando a angina surge no repouso ou sem fator desencadeante claro ou quando ela persiste por mais do que 15 a 20 minutos, é provável que estejamos diante de uma Síndrome Coronariana Aguda, com necessidade de avaliação e intervenção imediata.

No entanto, caso ela apareça sem motivo aparente e persista por mais do que 15 ou 20 minutos, pode indicar uma síndrome coronariana aguda, com necessidade de avaliação e intervenção médica imediata.

A angina acontece por conta da falta de oxigênio no músculo cardiaco (isquemia cardíaca).

Na maior parte das vezes, isso acontece por conta da Doença Arterial Coronariana, uma condição na qual as artérias coronárias (que irrígam o músculo cardíaco) ou seus ramos  está parcial ou totalmente obstruida por placas de gordura, uma condição chamada de aterosclerose.

A principal causa para a angina é a Aterosclerose, condição na qual placas de gordura se depositam na parede das artérias.

Quando isso ocorre nas artérias que irrigam o coração, denominadas de artérias coronárias, sua manifestação clínica é a angina.

A aterosclerose é uma doença silenciosa que se desenvolve por muito tempo sem que o paciente apresente qualquer sintoma. Isso acontece porque as artérias sadias são capazes de transportar muito mais sangue do que aquilo que é habitualmente necessário para nutrir o músculo cardíaco. Geralmente, quando uma pessoa está com angina, isso significa que ao menos 70 a 80% do lúmen da artéria já está obstruído (1).

A angina, portanto, é sinal de que a Doença Coronariana já se encontra em estágio avançado. Caso não seja identificada e tratada, o paciente fica em risco de complicações isquêmicas agudas, especialmente o Infarto Agudo do Miocárdio.

A dor no peito é um sintoma muito preocupante, uma vez que pode indicar um quadro grave de isquemia cardíaca com risco de evolução para Infarto Agudo do Miocardio se não tratada de imediato. No entanto, diferentes causas podem estar associadas à dor no peito, além da isquemia cardíaca.

De acordo com um estudo realizado na Universidade de Michigan, 53% de 400 pacientes que chegaram ao serviço de emergência com queixa de dor no peito não tinham uma causa orgânica definida:

• A maior parte delas estava relacionada a uma crise de ansiedade;
• 36% foram caracterizados como dor de origem músculo-esquelética ou outros problemas torácicos, como as doenças do esôfago.
• Apenas 11% eram decorrentes de problemas mais graves, como o Infarto do Miocárdio.

Algumas características da dor no peito falam contra um problema cardíaco, incluindo:

• Dores que duram poucos segundos e que não se iniciaram após um esforço físico ou estresse emocional;
• Dor muito bem localizada, na qual o paciente é capaz de apontar com o dedo onde está doendo;
• Dor que piora com a respiração profunda;
• Dor que melhora muito com um simples analgésico;

Angina típica X atípica

A angina pode ser classificada como típica ou atípica de acordo com as características da dor. Essa classificação tem uma importância ímpar, uma vez que ela indica a probabilidade de a dor no peito se tratar realmente de uma isquemia cardíaca.

Para ser considerada típica, a dor deve preencher três critérios específicos, conhecidos como Critérios de Diamond e Forrester:

1. Localização e Tipo: Desconforto na região central do peito (atrás do osso esterno), descrito como aperto, peso ou queimação, que pode irradiar para o pescoço, mandíbula ou braço esquerdo.
2. Fator Desencadeante: A dor é provocada por esforço físico ou estresse emocional.
3. Fator de Alívio: A dor desaparece rapidamente (em minutos) com o repouso ou com o uso de nitratos (remédios debaixo da língua).

A angina típica tem altíssima probabilidade de ter origem em um quadro de obstrução coronária. A presença de apenas dois desses três critérios diminui a probabilidade de se tratar de uma causa cardíaca, enquanto a presença de apenas um ou nenhum dos critérios indica baixa probabilidade de origem cardíaca.

Tanto em idosos quanto em diabéticos, a isquemia cardíaca pode acontecer mesmo na ausência de dor no peito. Nesses pacientes, os nervos que transmitem a dor podem não estar funcionando bem, por conta do efeito da idade ou da neuropatia diabética.

Idosos

Alguns sinais que devem chamar a atenção para a possibilidade de isquemia cardíaca no idoso incluem:

• Falta de ar súbita (Dispneia);
• Confusão Mental Aguda;
• Síncope (Desmaio) ou Tontura;
• Fadiga Extrema

Diabético

Nos diabéticos, a isquemia cardíaca deverá ser considerada na seguintes situações:

• Sintomas Gastrointestinais
• Suor Frio e Palidez
• Descontrole Glicêmico

A angina é um sinal de que o músculo cardíaco está sofrendo por conta da falta de oxigênio. Dependendo das características, ela pode ser classificada como estável ou instável, que são condições diferente se com exigência de abordagens completamente distintas.

Angina estável

A angina é classificada como estável quando ela se manifesta em momentos de maior esforço físico ou estresse. Ela dura pouco tempo (de 2 a 5 minutos, raramente mais de 15 minutos). O desconforto desaparece com o repouso ou após o uso de medicamentos vasodilatadores (como o nitrato sublingual).

A angina estável precisa ser investigada e tratada, mas que não envolve risco iminente significativo.

Angina instável

A angina instável, por outro lado, é aquela que aparece de forma imprevisível, sem relação com algum evento estressante específico. Ela pode ocorrer durante o repouso ou com esforços mínimos e demora para melhorar ou se torna contínua. Pode também estar associada a sintomas como suor frio, náuseas e falta de ar intensa.

Essa é uma emergência médica, com risco elevado de evoluir para um Infarto Agudo do Miocárdio caso não seja tratada de imediato.

Tanto a Angina como o Infarto Agudo do Miocárdio são condições decorrentes da isquemia do músculo cardíaco, que acontece por conta da Doença Arterial Coronariana.

A diferença básica entre elas é que, na angina, não há morte tecidual (infarto). Dessa forma, uma vez que o músculo volte a receber sangue, ele tem totais condições de se recuperar sem sequelas.

No Infarto Agudo do Miocárdio, por outro lado, a parte do múculo que deixou de receber sangue não sobre vive (o termo infarto se refere à morte tecidual). Assim, o dano ao músculo cardíaco afetado é irreversível.

A avaliação diagnóstica na angina estável tem por objetivo confirmar o diagnóstico de isquemia cardíaca e avaliar eventuais repercussões dessa isquemia.

A avaliação se inicia com o eletrocardiograma e o ecocardiograma, para avaliar eventuais danos já existentes no coração por conta de eventual isquemia. Esses exames ajudarão também a avaliar se existe algum risco para o paciente realizar um teste de esforço.

O passo seguinte é avaliar a resposta do coração durante o esforço, para confirmar se há sinais de isquemia.

No paciente que está em condições clínicas de realizar esforço, isso é feito por meio do Teste de Esforço Cardiopulmnoar (teste Ergométrico). Caso contrário, poderá ser feita uma Cintilografia Miocárdica ou Ecocardiograma de Estresse, usando uma medicação (Dobutamina) para simular o estresse físico.

Caso ainda existam dúvidas, a Angiotomografia das coronárias será indicada.

Esses exames não apenas confirmarm que a dor torácica tem origem isquêmica, mas também indicam o risco de eventos cardíacos agudos, o que irá ditar o tratamento posterior.

Teste Ergométrico (Teste de Esteira)

O teste de esforço cardiopulmonar (teste ergométrico) envolve a monitorização cardíaca durante um esforço submáximo, geralmente em esteira ou bicicleta ergométrica.

Considerando que na angina estável o coração só sofre com a falta de oxigenação em momentos de maior demanda, o objetivo do teste é justamente avaliar sinais de isqueimia justamente nesses momentos de maior demanda.

Cintilografia Miocárdica

A cintilografia miocárdica é um exame que utiliza um contraste radioativo para mapear o fluxo de sangue. Comparam-se imagens do coração em repouso e após o esforço. Áreas que “brilham” menos no esforço indicam isquemia.

O exame é indicado especialmente no paciente cuja avaliação clínica sugere a presença de angina instável, mas que exista dúvidas se a dor no peito é decorrente de uma má perfusão sanguínea ou se tem outras origens.

Na ausência de sinais de isquemia no exame de cintilografia sob estresse, a probabilidade de uma obstrução é muito baixa.

Angiotomografia de Coronárias (AngioTC)

A angiotomografia cardíaca é um exame realizado com o uso de contraste iodado e que permite avaliar a anatomia das principais estruturas cardíacas, especialmente a anatomia das artérias coronárias.

Dessa forma, ele tem como principal objetivo afastar a presença de doença coronária significativa.

A principal indicação da angiotomografia é na presença de sintomas que possam estar relacionadas a uma doença arterial coronariana.

Ela pode ser solicitada também para pacientes assintomáticos, mas que tenham alterações sugestivas da doença em outros exames, como o eletrocardiograma, ecocardiograma, teste ergométrico ou cintilografia.

O exame também é indicado para pacientes com dor no peito que não têm um diagnóstico claro. Se o resultado for normal, você pode descartar a doença coronária com quase 100% de segurança (alto valor preditivo negativo).

Os mesmos exames usados acima para o diagnóstico da angina servirão de base também para classificar o risco de um paciente apresentar evento isquêmico agudo.

Essa avaliação é fundamental para definir se o paciente pode ser tratado apenas com medicamentos ou se precisa de uma intervenção invasiva (stent ou cirurgia).

Na tabela abaixo, mostramos critérios de risco usados nesses exames.

O tratamento da angina estável depende da extratificação de risco mostrada acima:

Tratamento dos pacientes com risco intermediário

O tratamento do paciente com angina estável e risco intermediário é a otimização do tratamento clínico, buscando prevenir eventos graves (infato agudo do miocáridio) e a melhora sintomática e da qualidade de vida.

A necessidade de mudanças no estilo de vida é a base do tratamento, o que envolve melhora da dieta, cessação do tabagismo e estímulo à prática de atividades físicas.

O tratamento medicamentoso pode ser dividido entre aqueles usados para cardioproteção e queles usados para o alívio dos sintomas.

Medicamentos cardioprotetores

• Antiagregantes Plaquetários: Geralmente Aspirina (AAS) em baixa dose (100 mg) para evitar a formação de coágulos sobre a placa.
• Estatinas de Alta Potência: (Ex: Atorvastatina ou Rosuvastatina). Usados em caso de colesterol alto, com o objetivo de manter o colesterol LDL abaixo de 55 ou 70 mg/dL, dependendo da presença de outros fatores.
• Inibidores da ECA: (Ex: Enalapril ou Ramipril). Indicados especialmente se o paciente tiver hipertensão, diabetes ou disfunção renal.

Medicamentos para Controle da Angina (Alívio)

• Betabloqueadores: (Ex: Atenolol, Bisoprolol). São a primeira linha. Eles diminuem a frequência cardíaca e a força de contração, reduzindo o “trabalho” do coração.
• Bloqueadores de Canais de Cálcio: (Ex: Anlodipino). Usados se o betabloqueador não for suficiente ou não puder ser usado.
• Nitratos de Longa Duração: (Ex: Mononitrato de Isossorbida). Dilatam as artérias para melhorar o fluxo de sangue.

Após o início do tratamento, o paciente deve ser reavaliado em algumas semanas. Caso a angina persista e esta limitante para a rotina diária, o cateterismo será indicado. Discutimos sobre esses procedimentos mais abaixo.

Tratamento do paciente com alto risco

Pacientes são considerados de alto risco quanto a probabilidade de Infarto Agudo do Miocárdio é elevado. Eles geralmente têm indicação para realizar cateterismo cardíaco, que poderá ser seguido de angioplastia (stent) ou cirurgia (ponte de safena). Discutimos sobre esses procedimentos mais abaixo.

A avaliação de um paciente com suspeita de Angina Instável precisa ser feita em caráter de urgência, focado em diferenciar a angina de um Infarto Agudo do Miocárdio em curso. A avaliação inicial, incluindo eletrocardiograma e dosagem de Troponina, deve ser feita em até 10 minutos.

Essa diferenciação é baseada tanto em parâmetros clínicos como laboratoriais. Se a dor é típica e o ECG mudou, mas a troponina é negativa, o diagnóstico é Angina Instável. Se a troponina subir, o diagnóstico vira Infarto. Ambos são graves e exigem hospitalização.

Enquanto essa avaliação está sendo feita, o tratamento já deve ser iniciado, incluindo anticoagulação, oxigenioterapia (se a saturação estiver abaixo de 90%) e nitrato sublingual (medicamento vasodilatador).

O passo seguinte é a realização do cateterismo, que pode exigir maior ou menor urgência a depender da estratificação de risco,

Nos pacientes com angina instável ou naqueles com angina estável que não melhoram com o tratamento medicamentoso, a angiografia ajuda na identificação de eventuais obstruções ao fluxo sanguíneo pela artéria coronária ou suas ramificações.

Dependendo das características da obstrução observada na angiografia, poderá ser indicado um procedimento de revascularização, incluindo: a angioplastia (stent) ou a cirurgia de Bypass (ponte de safena).

Angioplastia

A angioplastia envolve a introdução de um balão com stent, através do cateter da angiografia.

Ao chegar no local da obstrução, o balão é inflado, de forma a “esmagar” a placa de gordura. Com isso, a luz da artéria é aberta de dentro pra fora.

A seguir, o balão é desinflado, deixando o stent para trás.

O stent é uma malha que atua como um suporte interno para manter uma força de compressão sobre a placa de aterosclerose. Com isso, ele reduz o risco de a artéria voltar a se estreitar.

Além disso, o stent costuma ser revestido com medicamentos que são gradativamente liberados na circulação, diminuindo a probabilidade de formação de novos coágulos na artéria.

Ponte de Safena

A Ponte de Safena é uma cirurgia na qual uma veia saudável (veia Safena) é retirada da perna e transplantada no coração, formando uma via paralela para a circulação do sangue.

Eventualmente, outro vaso e outras técnicas análogas poderão ser utilizadas.

O objetivo é que esta artéria atravesse uma zona de obstrução ao fluxo sanguíneo. O pricedimento é indicado na presença de obstruções difusas ou de múltiplas ao fluxo sanguíneo.