Hiperplasia Prostática Benigna

A Hiperplasia Prostática Benigna é uma condição de causa desconhecida caracterizada pelo aumento não cancerígeno da próstata.

A próstata é uma glândula em forma de noz, que envolve a uretra no local onde ela se junta à bexiga. Sua principal função é produzir um fluido que faz parte da composição do sêmen. Este fluido é essencial para a fertilidade masculina. 

Ao longo da vida, a próstata passa por dois períodos principais de crescimento. A primeira ocorre no início da puberdade, quando a próstata dobra de tamanho. A segunda se inicia por volta dos 25 anos e continua durante a maior parte da vida de um homem. 

À medida em que a próstata aumenta, a glândula pressiona e comprime a uretra, o canal que sai da bexiga e atravessa o pênis para eliminar a urina. Isso leva a uma maior resistência à passagem da urina, podendo levar a queixas como a dificuldade para começar a urinar, redução no jato de urina e redução na capacidade de esvaziar completamente a bexiga.

A Hiperplasia Prostática Benigna é o problema mais comum em homens com mais de 50 anos. Ela raramente causa sintomas antes dos 40 anos, as os problemas começam a aparecer com o avanço da idade. 

Entre 50% e 60% dos homens aos 60 anos de idade e entre 80% e 90% dos homens com mais de 70 anos apresentam sintomas característicos da Hiperplasia Prostática Benígna (1).

Homens com os seguintes fatores de risco são mais propensos a desenvolver Hiperplasia Prostática Benigna:

• Idade acima de 40 anos; 
• História familiar de hiperplasia prostática benigna;
• Condições médicas como obesidade, doenças cardíacas e circulatórias e diabetes tipo 2;
• Sedentarismo;
• Histórico de disfunção erétil.

a Hiperplasia Prostática Benígna se desenvolve de forma silenciosa. Isso significa que ela vai aumentando de tamanho por um longo período sem que seja percebida.

Com o tempo, a compressão da uretra pela próstata aumentada a resistência para a passagem de urina durante a micção. Por conta disso, o paciente passa a ter sintomas tanto relacionados a um esvaziamento incompleto da bexiga ao urinar (sintomas de armazenamento) com a sintomas diretamente relacionadas à dificuldade de passagem da urina pela uretra (sintomas obstrutivos).

O tamanho da próstata nem sempre tem relação direta com a gravidade do bloqueio ou dos sintomas. Alguns homens com próstatas muito aumentada têm pouco poucos sintomas, enquanto outros com aumento muito menos significativo das próstatas têm queixas bem maiores.

Sintomas de armazenamento (irritativos)

• Aumento da frequência urinária (urinar várias vezes ao dia em menores quantidades)
• Noctúria (acordar à noite para urinar)
• Urgência urinária (vontade súbita e difícil de segurar para urinar)
• Incontinência urinária de urgência (em casos mais avançados)

Sintomas de esvaziamento (obstrutivos)

• Jato urinário fraco
• Dificuldade para iniciar a micção (hesitação)
• Fluxo urinário intermitente
• Esforço para urinar
• Sensação de esvaziamento incompleto da bexiga
• Gotejamento terminal

Não existe um exame único que “feche” o diagnóstico de Hiperplasia Prostática Benigna (HPB) sozinho. Assim, na presença de sintomas característicos, o fluxo diagnóstico para a Hiperplasia Prostática Benigna tem dois objetivos principais: confirmar o aumento da glândula e fazer a diferenciação com outras patologias que podem acometer o trato urinário inferior, especialmente o câncer de próstata ou infecções.

O toque retal é o exame físico são fundamentais para avaliar o tamanho e consistência da próstata, enquanto a ultrassonografia é a principal ferramenta de imagem para confirmar o aumento do volume.

Quando essa avaliação não é suficiente para a diferenciação com o câncer de próstata, a ressonância magnética será usada para isso.

Por fim, o exame urodinâmico será usado para avaliar as repercussões funcionais da próstata aumentada.

Toque Retal

O primeiro passo na avaliação desses pacientes é o toque retal, que permite ao médico avaliar o tamanho e a consistência da próstata.

O exame é feito com o paciente inclinado sobre uma mesa ou deitado de lado, mantendo os joelhos próximos ao peito. O médico (geralmente o Urologista) introduz um dedo com uma luva lubrificada pelo ânus do paciente e palpa a parte da prótese que fica ao lado do reto.

Na HPB, a próstata geralmente apresenta-se aumentada, de consistência elástica e com superfície lisa. Caso sejam percebidos nódulos ou áreas endurecidas, a suspeita principal a ser investigada passa a ser o câncer de próstata.

Antígeno específico da próstata (PSA)

O Antígeno específico da próstata (PSA) é um antígeno específico para a próstata que pode estar aumentado em condições como o câncer de próstata, Hiperplasia Prostática Benigna, inflamação ou mesmo como parte do processo normal de envelhecimento.

Embora a HPB possa elevar o PSA devido ao aumento do volume glandular, níveis muito altos ou aumentos rápidos sugerem malignidade.

A maioria dos homens sem câncer de próstata tem níveis de PSA inferiores a 4 ng/ml. Ainda assim, até 30% das pessoas com câncer não têm o PSA aumentado, de forma que um nível abaixo desse valor não é uma garantia de ausência de câncer.

Urina 1

A urina 1 é um exame laboratorial que avalia características físicas, químicas e microscópicas da urina. Ele deve ser realizado para excluir infecções urinárias ou presença de sangue (hematúria), que podem mimetizar os sintomas da HPB.

Ultrassonografia (Via Abdominal ou Transretal)

O ultrassom permite medir o volume e formato da próstata e avaliar a quantidade de urina que permanece na bexiga após a micção.

Ele também analisa outras possíveis consequências da HPB, como o espessamento da parede da bexiga, a presença de cálculos (pedras) na bexiga ou a hidronefrose, que é o acúmulo de urina que acontece devido ao aumento da pressão no sistema urinário.

Ressonância Magnética

A Ressonância Magnética da Próstata deve ser considerada sempre que houver dúvidas no PSA ou toque retal quanto a diferenciação entre a HPB e o câncer de próstata.

A interpretação do exame é feita pela escala de PIRADS. Exames com PIRADS 1 ou 2 são indicativos de HPB e geralmente não indicam investigação adicional, enquanto exames PIRADS 3, 4 ou 5 exigem a realização de biópsia para investigar câncer de próstata.

Exame urodinâmico

Os Testes urodinâmicos incluem uma variedade de procedimentos que analisam a capacidade da bexiga de reter a urina durante a fase de enchimento e depois de se esvaziar de forma constante e completa.

Dessa forma, ele ajuda a avaliar as repercussões funcionais decorrentes do aumento da próstata, o que será considerado na decisão de tratamento

Avaliação da função renal

A Creatinina Sérica, feita já na avaliação inicial, é outro exame que ajuda para avaliar as consequências da HPB, mais especificamente a função renal. Ela ganha importância especialmente em pacientes com sintomas graves, para descartar insuficiência renal obstrutiva causada pela retenção urinária crônica.

A Hiperplasia Prostática Benigna deve ser diferenciada de outras condições que provoquem sintomas de trato urinário baixo.

Vale considerar que a identificação da HBP não exclui outros diagnósticos, já que elas podem coexistir umas com as outras.

Os principais diagnósticos diferenciais a serem considerados incluem:

• Câncer de Próstata
• Prostatite (inflamação da próstata)
• Estenose de uretra
• Bexiga Hiperativa

HPB Vs Câncer de Próstata

O principal objetivo durante a investigação diagnóstica da HPB é a exclusão de um câncer de próstata.

Vale considerar, no entanto, que é perfeitamente possível que um paciente tenha HPB e câncer de próstata ao mesmo tempo. Ter HPB não aumenta o risco de desenvolver câncer, mas também não protege contra ele. Assim, quando o toque retal, o PSA e o ultrassom indicam a possibilidade de câncer, uma avaliação completa deverá ser feita, inicialmente com ressonância magnética e, a depender dos achados da ressonância, complentado com a biópsia.

Na tabela abaixo, mostramos como fazer essa diferenciação.

HPB Vs. Prostatite

A prostatite se refere a uma infecção da glândula prostática, que pode causar inchaço e dificuldade para urinar.

A principal diferença entre elas é que a prostatite costuma vir acompanhada de dor pélvica, desconforto ao ejacular e, em casos de inflamação aguda, febre e mal-estar.

A urina 1 e a urocultura são fundamentais para identificar a presença de infecção, o que raramente ocorre na HPB isolada.

HPB Vs. Bexiga Hiperativa

A bexiga hiperativa é uma condição caracterizada pela necessidade súbita e urgente de urinar, difícil de controlar, que pode acontecer com ou sem perda de urina (incontinência). Isso acontece devido a uma falha na coordenação ou sensibilidade da musculatura que controla o esvaziamento da bexiga, que se contrai de forma involuntária antes de estar cheia.

O principal sinai clínico é a urgência miccional, geralmente acompanhada de aumento da frequência diurna e noturna de idads ao banheiro. Já os sintomas de esvaziamento (como jato fraco e micção intermitente) são menos comuns.

Em caso de dúvidas diagnósticas, a principal forma de diferenciação é por meio do estudo urodinâmico.

Estenose de uretra

A estenose de uretra se refere ao estreitamento do canal da uretra que acontece por conta da formação de cicatrizes ou fibrose no canal da uretra, geralmente por conta de traumas, infecções (como ISTs), inflamações ou como consequência de procedimentos médicos.

A história clínica costuma ajudar na diferenciação: enquanto a HPB Início gradual e progressivo; associado ao envelhecimento natural, a estenose de uretra se desenvolve em qualquer idade em pacientes com histórico recente de trauma, infecções (uretrites) ou procedimentos urológicos.

A urofluxometria mostrará um fluxo reduzido, mas a confirmação pode exigir uretrocistoscopia ou uretrografia retrógrada.

Durante a avaliação de um paciente com suspeita de Hiperplasia Prostática Benigna, é preciso ficar atento para alguns achados não são típicos de HPB isolada e que devem motivar avaliação médica mais rápida para excluir outros problemas, incluindo:

• Retenção urinária aguda (incapacidade de urinar)
• Infecções urinárias recorrentes
• Hematúria (sangue na urina)
• Dor ao urinar (disúria importante)
• Perda de peso ou sintomas sistêmicos

A hiperplasia prostática benigna é uma condição geralmente benigna e de evolução lenta. No entanto, quando não tratada ou em casos mais avançados, pode levar a

Diferentes formas de complicações podem acontecer no paciente com HPB, em decorrência da obstrução crônica do fluxo urinário ou do esvaziamento incompleto da bexiga.

Retenção urinária aguda

A retenção urinária se refere à perda súbita da capacidade de urinar, que acontece quanto o fluxo urinário, que já se encontrava parcialmente obstruído, fica completmente ou quase completamente obstruído.

O paciente apresenta dor intensa e distensão abdominal. Trata-se de uma urgência médica, necessitando alívio imediato com cateterização vesical.

Retenção urinária crônica

O mesmo processo de retenção urinária discutido acima pode acontecer de forma lenta e progressiva, sem uma piora momentânea peceptível. O paciente apresenta sintomas persistentes e piora da função vesical.

Infecções do trato urinário (ITU)

O acúmulo de urina na bexiga favorece a proliferação bacteriana, levando a quadros de Infecções urinárias recorrentes.

Os sintomas podem incluir dor ao urinar, febre e aumento da frequência urinária, embora essas manifestações possam acontecer de forma atípica em idosos.

Cálculos vesicais (pedra na bexiga)

A estase urinária crônica e o esvaziamento incompleto da bexiga podem levar à formação de cálculos vesicais (pedras na bexiga). Essas pedras podem causar dor, hematúria e interrupção do fluxo urinário

Comprometimento da função renal

Nos casos mais avançados, a obstrução urinária prolongada pode afetar os rins, podendo evoluir para insuficiência renal Crônica. Essa é uma complicação menos comum, mas potencialmente grave.

A Hiperplasia Prostática Benigna não é considerada fator de risco para o câncer de próstata. Assim, nenhum tratamento será necessário caso o paciente não apresente sintomas que possam ser atribuídas a ela. Na presença de sintomas, certas mudanças de hábitos deverão ser consideradas. Se elas foram insuficientes, o passo seguinte envolve o tratmento medicamentoso. Se ainda assim os sintomas não estiverem sendo controlados, fica indicado o tratamento cirúrgico.

Mudanças de hábito

Algumas mudanças de hábito que deverão ser consideradas incluem:

• Redução na ingestão de líquidos (principalmente antes de sair em público ou antes de períodos de sono);
• Evitar a ingestão de bebidas que estimulam a produção de urina (como cafeína e álcool);
• Evitar sempre que possível o uso de medicamentos como descongestionantes, anti-histamínicos, antidepressivos e diuréticos;
• Fisioterapia pélvica, para exercitar os músculos do assoalho pélvico; 
• Adotar medidas para prevenir ou tratar a constipação.

Tratamento medicamentoso da Hiperplasia Prostática Benigna

As duas classes de medicamentos mais usadas no tratamento da Hiperplasia Prostática Benigna são os Alfa-bloqueadores e os Inibidores da 5-alfa redutase.

Alfa bloqueadores

Os alfa-bloqueadores atuam promovendo o relaxamento da musculatura da bexiga, na próstata e em torno da uretra. Consegue-se, deste modo, uma diminuição da resistência ao fluxo urinário.

Estes medicamentos são indicados em próstatas de todas as dimensões e volumes, uma vez que o paciente encontre-se sintomático. Para ter efeito, é geralmente necessária uma terapêutica prolongada e contínua com este tipo de medicamentos. Os alfa-bloqueadores não alteram o volume prostático nem os valores do PSA. 

Inibidores da 5-alfa redutase

Os inibidores da 5-alfa redutase inibem a enzima que faz a conversão da testosterona em dihidrotestosterona (DHT), no interior da próstata. O DHT é capaz de promover o crescimento da próstata.

Estes medicamentos inibem o crescimento da próstata e podem até mesmo provocar uma redução do seu volume. 

Os fármacos deste grupo só devem ser utilizados em próstatas de volumes elevados. Os melhores resultados são nos casos com a glândula apresentando volume superior a 40ml.

Em mais de 10% dos casos, observam-se efeitos secundários importantes, sobretudo em termos sexuais, como a diminuição da libido, problemas de ereção, redução da quantidade de esperma e aumento do volume mamário.

Tratamento cirúrgico da Hiperplasia Prostática Benigna

O tratamento cirúrgico da Hiperplasia Prostática Benigna é indicado quando os medicamentos são ineficazes, na presença de sintomas moderados a graves. 

Diferentes técnicas estão disponíveis, que poderão ser indicados a depender das características de cada caso. O objetivo é a remoção de parte do tecido da próstata e o alargamento do canal uretral.

A ressecção transuretral da próstata é o procedimento cirúrgico mais comum. Este é considerado o padrão ouro para o tratamento da obstrução da uretra decorrente da Hiperplasia Prostática Benigna. 

O urologista insere um equipamento denominado de ressectoscópio através da uretra. O ressectoscópio alcança a próstata e remove pedaços de tecido prostático. Um fluido especial transporta estes pedaços de tecido para a bexiga, que são então removidos ao final do procedimento. 

Outros procedimentos eventualmente utilizados incluem a cirurgia por laser ou a ressecção aberta da próstata.

Após a cirurgia, é esperado que o paciente apresente algum desconforto ao urinar ou mesmo dificuldade para urinar. 

Isso pode incluir o aumento da frequência urinária, Urgência urinária ou Retenção urinária. 

Esses problemas diminuem gradualmente nas primeiras semanas ou meses após a cirurgia.

À medida que a bexiga volta ao normal, pode acontecer o oposto, com o paciente apresentando uma Incontinência urinária temporária. No entanto, a incontinência urinária de longo prazo raramente ocorre. 

Quanto maior a duração dos sintomas urinários antes da cirurgia, maior o tempo para a bexiga recuperar sua função completa após a cirurgia.

Por fim, é esperado algum sangramento local, de forma que sangue ou coágulos sanguíneos podem aparecer na urina. O sangramento desaparece dentro de poucos dias.