Gastrite

A gastrite é uma condição caracterizada pela inflamação da mucosa do estômago, podendo surgir de forma repentina ou de forma lenta e progressiva.

Os sintomas mais comuns incluem dor ou queimação na parte superior do abdome, com a sensação de estômago “pesado” e empachamento após as refeições. Náuseas, sensação de plenitude precoce e perda de apetite também podem estar presentes. Esses sintomas costumam piorar após alimentação, especialmente após o consumo de certos tipos de alimento. Além disso, consumo excessivo de álcool, tabagismo, estresse intenso ou uso de medicamentos irritativos para o estômago (especialmente anti-inflamatórios) também podem piorar os sintomas.

Vale considerar, no entanto, que estes sintomas são inespecíficos, podendo também estar presentes em outros problemas digestivos além da gastrite, como o refluxo gastroesofágico. Por outro lado, algumas pessoas com gastrite podem não apresentar sintomas importantes.

Além da avaliação clínica, o diagnóstico pode envolver exames laboratoriais, testes para H. pylori e, em alguns casos, endoscopia digestiva alta com biópsia, que permite avaliar diretamente a mucosa do estômago.

A infecção pelo H. pylori é uma das principais causas de gastrite crônica no mundo e pode estar associada ao desenvolvimento de úlceras gástricas, sangramentos digestivos e aumento do risco de câncer gástrico, devendo ser pesquisada em todos os pacientes com sintomas persistentes ou recorrentes.

O tratamento deve envolver mudanças na rotina alimentarf, suspensão de substâncias irritativas (especialmente medicamentos anti-inflamatórios, álcool e tabaco) e, quando presente, o combate ao elicobacter Pylori.

A principal complicação da Gastrite é a úlcera gástrica. Assim, sinais como vômitos com sangue ou fezes escuras exigem avaliação imediata. Outros sinais que podem indicar maior gravidade e que exigem avaliação precoce incluem anemia, perda de peso inexplicada, dificuldade para engolir ou sintomas digestivos progressivos, principalmente em pessoas mais velhas.

Os sintomas da gastrite podem variar bastante de intensidade e nem sempre se correlacionam diretamente com o grau de inflamação do estômago. Algumas pessoas não apresentam sintomas ou apresentam apenas desconforto leve e intermitente, enquanto outras desenvolvem sintomas digestivos mais persistentes e incapacitantes.

O sintoma mais comum é a dor ou sensação de queimação na região superior do abdome (“boca do estômago”), que pode surgir após as refeições, durante períodos prolongados em jejum ou após consumo de alimentos irritativos, álcool, café ou medicamentos anti-inflamatórios.

Outros sintomas comuns incluem:

• Sensação de plenitude precoce;
• Sensação de má digestão;
• Desconforto abdominal persistente;
• Excesso de arrotos;
• Náuseas ou vômitos.

Outros sinais e sintomas devem chamar a atenção para a possibilidade de complicações relacionadas `a gastrite, exigindo avaliação imediata. A principal complicação aguda é a úlcera péptica, caracterizada por:

• Vômitos com sangue;
• fezes escurecidas (“pretas como borra de café”);
• Tontura ou fraqueza relacionada a sangramento digestivo.

Outros sinais que devem levar a uma avaliação imediata incluem:

• Perda de peso inexplicada;
• Dificuldade para engolir;
• Anemia;
• Dor abdominal progressiva ou
• Sintomas que não melhoram com medidas simples.

A gastrite pode ocorrer de forma aguda ou crônica, com diferenças importantes quanto à causa, evolução e possíveis complicações.

A gastrite aguda surge de maneira súbita, geralmente após uma agressão mais intensa à mucosa do estômago, como uso de anti-inflamatórios, consumo excessivo de álcool, infecções, intoxicações, estresse físico importante ou acompanhada de outras condições clinicas graves (sendo comum em pacientes internados, por exemplo).

Já a gastrite crônica se desenvolve lentamente ao longo de meses ou anos, sendo frequentemente causada pela infecção persistente pelo Helicobacter pylori (H. pylori). Os sintomas são inicialmente mais leves, inespecíficos ou até mesmo ausentes.

Enquanto a gastrite aguda costuma provocar inflamação superficial e potencialmente reversível da mucosa gástrica, a gastrite crônica pode levar a alterações progressivas do estômago, incluindo gastrite atrófica, metaplasia intestinal e aumento do risco de úlceras e câncer gástrico.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre essas duas condições.

As principais causas para a gastrite incluem:

Infecção pela bactéria H. Pilori

O H. Pylori é uma bactéria que habitualmente se aloja no estômago ou intestino. Ela acomete a mucosa gástrica, uma membrana que reveste o estômago. Esta mucosa é responsável pela produção de um muco que protege a parede do estômago dos efeitos nocivos do suco gástrico, uma solução rica em ácido clorídrico e enzimas digestivas. Assim, na ausência de uma mucosa gástrica eficiente, o suco gástrico pode levar à inflamação característica da gastrite.

A infecção por Helicobacter pylori acomete aproximadamente 50% da população mundial (1).  No entanto, a maior parte das pessoas não apresenta sintomas relacionados à infecção, mas sim à gastrite. A identificação e o tratamento da infecção pelo H. Pylori é fundamental, uma vez que este é o principal fator de risco de evolução para o câncer de estômago.

Medicamentos anti-inflamatórios

Os medicamentos anti-inflamatórios geralmente exercem sua função ao agir sobre três tipos de enzimas, denominadas de COX-1, COX-2 e COX-3.

Além da ação anti-inflamatória, os medicamentos que agem sobre a enzima COX-1 também inibem a produção do muco gástrico. Com isso, há o risco de o paciente desenvolver ulceração, perfuração ou hemorragia. 

Os inibidores seletivos da COX-2, assim como os inibidores da COX-3 (paracetamol) preservam a proteção mediada por prostaglandinas gástricas, ao não inibirem as enzimas COX-1.

Úlceras gastrointestinais, sangramentos e perfurações ocorrem em 1% a 2% dos pacientes que usam antiinflamatórios por três meses e 2% a 5% dos pacientes após um ano de uso (1). 

Além disso, cerca de 30 a 40% das pessoas que tomam anti-inflamatório regularmente podem apresentar alterações da mucosa gástrica (1).

Bebidas alcoólicas

O álcool estimula o estômago a produzir mais ácido do que o normal, o que corrói o revestimento gástrico já inflamado.

Além disso, ele enfraquece a barreira protetora do estômago, causando inflamação aguda ou erosão (gastrite alcoólica).

Tratamento do câncer

Medicamentos quimioterápicos ou radioterapia podem aumentar o risco de gastrite.

Outras doenças

A gastrite pode também estar associada a outras doenças, incluindo HIV/AIDS, doença de Crohn, doença celíaca, sarcoidose e infecções parasitárias.

A Gastrite Autoimune é uma forma menos comum de gastrite crônica causada por uma alteração do sistema imunológico, na qual o próprio organismo passa a atacar as células da mucosa do estômago, especialmente as células parietais responsáveis pela produção de ácido gástrico e do fator intrínseco.

Com o tempo, esse processo pode levar à atrofia da mucosa gástrica, redução da acidez do estômago e dificuldade na absorção da vitamina B12, favorecendo o desenvolvimento de anemia perniciosa.

Muitos pacientes permanecem sem sintomas por anos, especialmente nas fases iniciais. Quando presentes, os sintomas podem incluir desconforto abdominal, sensação de má digestão, empachamento, náuseas e sintomas relacionados à deficiência de vitamina B12, como anemia, cansaço, fraqueza, falta de ar, formigamentos nas mãos e pés, alterações de memória, dificuldade de equilíbrio e sintomas neurológicos progressivos. Em alguns casos, também pode ocorrer deficiência de ferro devido à alteração da absorção gastrointestinal.

A gastrite autoimune está frequentemente associada a outras doenças autoimunes, como tireoidite de Hashimoto, diabetes tipo 1, vitiligo, doença celíaca e doença de Addison.

Do ponto de vista clínico, devemos suspeitar dessa condição na presença no paciente com quadro típico de gastrite acompanhado de anemia megaloblástica, deficiência inexplicada de vitamina B12, gastrite atrófica na endoscopia ou histórico pessoal e familiar de doenças autoimunes.

O diagnóstico geralmente envolve endoscopia digestiva alta com biópsias, exames laboratoriais para avaliação de vitamina B12, ferro e anemia, além da pesquisa de autoanticorpos, como anticorpos anti-células parietais e anti-fator intrínseco.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre a gastrite comum e a Gastrite Autoimune.

O termo “gastrite nervosa” é frequentemente utilizado para descrever sintomas digestivos que pioram em situações de estresse, ansiedade ou sobrecarga emocional.

Embora não seja um diagnóstico médico formal de “Gastrite Nervosa”, existe uma relação importante entre o sistema nervoso e o funcionamento do estômago, conhecida como eixo cérebro-intestino. Assim, alterações emocionais podem aumentar a percepção da dor, modificar a motilidade gastrointestinal, alterar a produção de ácido gástrico e intensificar sintomas digestivos mesmo sem uma inflamação importante da mucosa do estômago.

Pacientes com gastrite nervosa geralmente relatam piora dos sintomas durante períodos de ansiedade, estresse intenso, privação de sono, conflitos emocionais ou excesso de preocupações.

Algumas pessoas podem ter gastrite nervosa combinada com a Gastrite típica, enquanto outras apresentam sintomas importantes mesmo na ausência de inflamação gástrica.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre as duas condições.

Em alguns pacientes, a gastrite pode evoluir com corrosão da mucosa do estômago e formação de úlceras pépticas, que são feridas mais profundas na parede do estômago ou do duodeno.

Essa complicação ocorre principalmente em pessoas com infecção por Helicobacter pylori (H. pylori) ou uso frequente de anti-inflamatórios, aspirina e outros medicamentos irritativos para a mucosa gástrica.

Nesses casos, os sintomas costumam ser mais intensos e persistentes. Sinais de maior gravidade e que exigem avaliação imediata incluem:

• vômitos com sangue;
• Fezes escurecidas;
• Anemia,
• Dor intensa e com piora súbita, que podem indicar a perfuração do estômago.

O diagnóstico geralmente é realizado por endoscopia digestiva alta, e o tratamento pode incluir medicamentos para redução da acidez gástrica, erradicação do H. pylori, suspensão de agentes irritativos e, em alguns casos, procedimentos cirúrgicos.

A Gastrite Crônica é o principal fator de risco para câncer de Estômago, especialmente na presença de infecção crônica por H. pylori – ainda que a maioria das pessoas com gastrite nunca desenvolverá câncer.

Os sintomas da gastrite e do câncer de estômago podem ser semelhantes nas fases iniciais e alguns pacientes podem desenvolver o câncer mesmo sem ter o diagnóstico prévio de gastrite ou de infecção pelo H. pylori.

Do ponto de vista clínico, a gastrite costuma provocar sintomas mais relacionados à irritação da mucosa gástrica, frequentemente associados a alimentação, álcool, estresse, uso de anti-inflamatórios, enquanto o câncer gástrico tende a causar sintomas progressivos, persistentes e cada vez menos relacionados apenas às refeições.

Alguns sinais aumentam a suspeita de câncer de estômago e exigem investigação mais detalhada, especialmente:

• Perda de peso inexplicada;
• Anemia ou sinais de sangramento digestivo (vômitos com sangue, fezes escurecidas)
• Dificuldade para engolir;
• Vômitos persistentes.

Independentemente dos sinais acima, todo quadro de gastrite que não responde ao tratamento inicial deve ser investigado com Endoscopia Digestiva alta e biópsia, especialmente na presença de fatores de risco para o câncer de estômago, como:

• Pessoas acima dos 50 anos,
• Tabagistas;
• Alterações pré-cancerígenas do estômago, como a Gastrite Atrófica;
• Infecção crônica por pylori;
• Histórico familiar de câncer gástrico.

A gastrite e a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) são duas condições diferentes, ms que podem cursar com sintomas semelhantes, como queimação, desconforto digestivo e dor na parte superior do abdome.

A gastrite corresponde à inflamação da mucosa do estômago, enquanto o refluxo gastroesofágico ocorre quando o conteúdo ácido do estômago retorna para o esôfago devido ao mau funcionamento da válvula entre o esôfago e o estômago.

Embora ambas as doenças possam coexistir, alguns fatores ajudam na diferenciação:

• Na gastrite, os sintomas costumam se concentrar mais na região da “boca do estômago”, incluindo dor ou queimação epigástrica, empachamento, náuseas, sensação de má digestão e desconforto após alimentação.
• Já no refluxo, a azia retroesternal (“queimação no peito”) e a sensação de ácido subindo para a garganta são mais típicas. Muitas pessoas com refluxo também apresentam regurgitação, gosto amargo na boca, tosse seca, rouquidão ou pigarro. Outra característica bastante sugestiva da DRGE é a piora dos sintomas ao se deitar.

O diagnóstico deve ser considerado pelo Médico gastrologista a partir das queixas características pelo paciente.

Todas as possíveis causas para a gastrite devem ser investigadas, incluindo histórico de consumo de medicações anti-inflamatórias, histórico de alcoolismo, eventuais tratamentos para câncer e outras doenças coexistentes.

Nos pacientes mais jovens e com quadro clínico típico, mas, sem sinais de gravidade e sem fatores de risco para câncer gástrico, deve-se seguir com métodos não invasivos para a pesquisa de infecção pelo H. Pylori.

Na presença de sinais de alerta para câncer de  estômago ou na presença de sinais de complicações (especialmente no caso de sangramento digestivo), a investigação adicional por meio de endoscopia Digestiva Alta é mandatória.

Investigação para infecção por  H. Pylori

A investigação da infecção pelo H. Pylori pode ser feito por meios não invasivos (como o teste respiratório para o H. Pylori) ou por meio invasivo, através de endoscopia digestiva alta e biópsia.

O teste respiratório para o H. Pylori é um teste indireto. Ele busca identificar a transformação de uréia em amônia, um dos efeitos da infecção pelo H. Pylori.

O H. Pylori possui uma enzima denominada de urease, capaz de degradar a ureia para formar amônia. Este é, inclusive, um dos mecanismos pelo qual o H. Pylori é capaz de resistir ao efeito do suco gástrico. 

Inicialmente, o paciente ingere uma solução contendo uréia marcada com carbono 13. Na presençado H. Pylori, a uréia é transformada em amônia, em uma reação que libera também o carbono 13 marcado. Este carbono 13 será então exalado na forma de gás carbônico. O ar exalado é então coletado em uma bolsa plástica e testado em um aparelho específico capaz de detectar o carbono marcado.

Embora a identificação direta do H. Pylori seja possível por meio de Endoscopia Digestiva e biópsia, isso costuma ficar reservado a pacientes com sinais de alerta ou maior risco para doenças gástricas mais graves.

Endoscopia Digestiva Alta

A Endoscopia Digestiva Alta é um dos principais exames utilizados na investigação da gastrite. Ela permite visualizar diretamente a mucosa do esôfago, estômago e duodeno, além de possibilitar realização de biópsias para análise microscópica e pesquisa de Helicobacter pylori (H. pylori).

Além de avaliar a inflamação, a endoscopia também é fundamental para excluir outras causas de sintomas digestivos, como úlceras pépticas, refluxo gastroesofágico, pólipos, sangramentos digestivos e câncer gástrico. Por isso, o exame costuma ser mais indicado em pacientes com sintomas persistentes, sinais de alerta ou falha do tratamento inicial.

Os achados da endoscopia na gastrite podem variar bastante conforme a causa, intensidade e duração da inflamação. Nas formas mais leves, a mucosa do estômago pode apresentar apenas vermelhidão local. Já em casos mais intensos podem surgir erosões superficiais, pequenas áreas de sangramento, ulcerações e alterações difusas da mucosa gástrica.

A gastrite enantematosa é um dos achados mais frequentemente descritos na endoscopia e corresponde a áreas avermelhadas da mucosa gástrica, indicando irritação ou inflamação superficial. Apesar de muito comum, esse achado nem sempre significa uma doença grave.

Nas gastrites erosivas ou hemorrágicas, a endoscopia pode mostrar erosões múltiplas, sangramento ativo, coágulos ou áreas ulceradas.

Já nas formas crônicas, podem ser observadas alterações atróficas da mucosa, perda das pregas gástricas e áreas de metaplasia intestinal, condições associadas a maior risco de câncer gástrico ao longo do tempo.

É importante salientar aqui que sintomas digestivos nem sempre se correlacionam com os achados endoscópicos: algumas pessoas com sintomas intensos podem apresentar exame praticamente normal, enquanto outras apresentam gastrite evidente sem sintomas importantes.

Independentemente da causa de gastrite, algumas medidas ajudarão no alívio dos sintomas e da inflamação gástrica, incluindo:

• Uso de medicamentos antiácidos e inibidores da produção de ácidos;
• Interrupção no uso de medicamentos que causam sintomas, especialmente os anti-inflamatórios;
• Redução no consumo de álcool;
• Adoção de hábitos alimentares apropriados ao paciente com gastrite;
• Tratamento da causa específica, especialmente a Infecção pelo H. Pylori.

Antiácidos

Os remédios antiácidos agem neutralizando o ácido do estômago.

Eles normalmente contêm hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio, carbonato de cálcio ou bicarbonato de sódio, por exemplo.  

Alguns exemplos de remédios antiácidos são o Estomazil, Pepsamar ou Maalox, por exemplo.

Inibidores da produção de ácido

Os remédios inibidores da produção de ácido agem diminuindo a quantidade de ácido clorídrico que é produzido no estômago.

Alguns exemplos deste tipo de medicamento são o omeprazol, esomeprazol, lansoprazol ou pantoprazol, também chamados de Inibidores da bomba de protons.

Tratamento da infecção pelo H. Pylori

O tratamento específico da infecção pelo H. Pylori deve envolver uma combinação de antibióticos e medicamentos para reduzir a acidez estomacal (antiácidos ou inibidores da produção de ácidos) .

Vale considerar aqui que o H. Pylori prospera em ambientes ácidos. Aumentar o pH do estômago (tornando-o menos ácido) é importante nesses casos não apenas para a melhora dos sintomas da gastrite, mas também para criar um ambiente ideal para que os antibióticos atuem de forma mais eficaz.

O paciente será também recomendado a parar de tomar certos medicamentos que causam danos ao revestimento do estômago, especialmente a aspirina e outros medicamentos anti-inflamatórios.

Não consumir álcool

independentemente do que está causando a gastrite, o álcool impede que a mucosa se regenere e cicatrize, prolongando a doença.

Assim, para uma recuperação eficaz, todo esforço deve ser feito no sentido de  suspender o consumo de álcool.

Cuidados nutricionais

O paciente com gastrite deve buscar uma alimentação rica em frutas e hortaliças com propriedades antioxidantes e carotenoides.

A maçã é uma das frutas mais indicadas, por conta de seu efeito antiácido.

As frutas vermelhas também são uma boa opção. Isso porque elas contêm flavonoides, compostos antioxidantes conhecidos pelo seu poder anti-inflamatório e cicatrizante.

Por outro lado, é preciso que se evite as frutas ácidas, incluindo o limão, laranja e abacaxi.

O paciente com gastrite deve dar preferência por vegetais e verduras cozidas, uma vez que eles são mais fáceis de digerir.

A batata é uma boa opção, uma vez que ela ajuda a reduzir a acidez do estômago.

Deve-se também dar preferência para carnes magras e com pouca gordura, como frango e peixes. Eles devem idealmente ser consumidos assados, grelhados ou cozidos.

Os peixes, especialmente os de água fria, são uma ótima uma ótima opção, já que eles possuem ômega-3, o que ajuda a reduzir a inflamação do estômago.

Outros alimentos indicados para quem tem gastrite incluem:

• Leite desnatado;
• Iogurte natural integral;
• Grãos integrais, como pão integral (absorve parte do suco gástrico que ajuda a agravar os sintomas da gastrite), arroz integral e macarrão integral;
• Chás tipo camomila;
• Café descafeinado;
• Queijos brancos, como ricota, minas frescal ou coalho light;
• Temperos naturais, como ervas finas, alho, cebola, salsinha, coentro, mostarda e gengibre.

Os alimentos devem ser ingeridos em pequenas quantidades, evitando-se os exageros nas refeições. Períodos prolongados de jejum também devem ser evitados. A hideratação adequada também é fundamental, com o consumo de ao menos dois litros de água por dia.

Já a lista daqueles alimentos que devem ser evitados na dieta para gastrite inclui:

• Carnes processadas: salsicha, linguiça, bacon, presunto, peito de peru, salame, mortadela;
• Queijos amarelos e processados;
• Molhos prontos;
• Temperos prontos, caldos de carne e macarrão instantâneo;
• Comida pronta congelada e fast food;
• Refrigerantes, sucos prontos, café, chá verde, chá mate, chá preto;
• Bebidas alcoólicas;
• Açúcar e doces em geral;
• Sal em excesso;
• Farinha branca, incluindo bolos, bolachas e pães brancos;
• Frituras
• Alimentos ricos em gordura, como carnes gordas e pele de frango.