Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

A Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é uma condição digestiva muito comum caracterizada pelo retorno frequente do conteúdo do estômago para o esôfago. Embora episódios ocasionais de refluxo possam ocorrer em pessoas saudáveis, a DRGE se desenvolve quando esse refluxo passa a provocar sintomas persistentes, desconforto importante ou lesões na mucosa do esôfago.
Os sintomas mais típicos incluem azia, queimação no peito e regurgitação ácida, frequentemente piorando após refeições volumosas, ao se deitar ou durante a noite. Entretanto, o refluxo também pode causar manifestações menos típicas, como tosse crônica, rouquidão, pigarro ou dor de garganta. Isso é mais comum especialmente em idosos e crianças.
A doença ocorre principalmente devido ao funcionamento inadequado do esfíncter esofágico inferior, estrutura responsável por impedir o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago. Fatores como obesidade, hérnia de hiato, alimentação inadequada, tabagismo, gestação e aumento da pressão abdominal podem favorecer o aparecimento ou agravamento do refluxo.
Embora muitos pacientes apresentem sintomas leves e ocasionais, alguns podem desenvolver complicações importantes associadas à exposição crônica do esôfago ao ácido gástrico, incluindo esofagite erosiva, estreitamentos do esôfago (estenose), esôfago de Barrett (lesão pré-cancerígena) ou mesmo o câncer de esôfago.
O tratamento inicial envolve mudanças no estilo de vida, especialmente relacionados à alimentação e sono. Quando isso não for suficiente para controlar os sintomas, o passo seguinte envolve o uso de medicamentos anti-ácidos. A cirurgia é uma opção em casos selecionados, sendo considerada uma forma de tratamento de exceção.

Embora episódios ocasionais de refluxo possam ocorrer em pessoas saudáveis, existe uma diferença importante entre o refluxo fisiológico e a Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE).

Quando uma pessoa apresenta refluxo leve e ocasional após refeições gordurosas, álcool, café ou ao deitar logo após comer, isso não representa necessariamente uma doença, mas sim a um processo fisiológico. Esse refluxo não causa sintomas importantes, lesões ou complicações e não interfere nas atividades diárias.

Já a DRGE ocorre quando o refluxo passa a provocar sintomas frequentes, desconforto significativo ou danos à mucosa do esôfago. Ela pode causar sintomas persistentes, piora noturna, distúrbios do sono e necessidade frequente de medicações.

Normalmente, a passagem do esôfago para o estômago é uma via de sentido único. Isso significa que o alimento consegue passar do esôfago para o estômago, mas não é capaz de retornar do estômago para o esôfago.

Esta passagem é controlada por uma faixa circular de músculo que envolve a parte inferior do esôfago, chamada de esfíncter esofágico inferior. Este esfíncter relaxa na presença de alimento no esôfago, para depois se fechar novamente.

No paciente com refluxo gastroesofágico, entretanto, o esfíncter se torna incompetente. Assim, ele não é mais capaz de impedir o retorno do conteúdo gástrico para o esôfago.

Algumas condições aumentam a probabilidade de uma pessoa desenvolver refluxo gastroesofágico, incluindo:

• Obesidade
• Abaulamento da parte superior do estômago para dentro do diafragma (hérnia de hiato)
• Gravidez
• Distúrbios do tecido conjuntivo, como esclerodermia
• Esvaziamento do estômago retardado

Além disso, alguns outros fatores, ainda que não sejam a causa direta do refluxo, podem contribuir para a piora de um quadro de refluxo já existente. Entre eles, devemos considerar:

• Tabagismo
• Grandes refeições feitas no período noturno;
• Consumo excessivo de gorduras e frituras;
• Bebidas como o álcool ou o café

Os sintomas da DRGE podem variar bastante de intensidade e apresentação. Enquanto alguns pacientes apresentam apenas episódios ocasionais de azia, outros podem desenvolver sintomas frequentes, manifestações respiratórias ou complicações esofágicas importantes.

Como regra geral, os sintomas pioram após refeições volumosas, ao se deitar, durante a noite ou em situações que aumentam a pressão abdominal, como obesidade e gestação.

Sintomas típicos

Os sintomas mais clássicos da DRGE incluem:

• Azia: sensação de queimação que sobe da região do estômago em direção ao peito ou garganta.
• queimação retroesternal;
• Regurgitação ácida: sensação de retorno do conteúdo ácido ou amargo do estômago para a boca ou garganta, frequentemente piorando ao deitar ou inclinar o corpo para frente

Outrros sintomas que podem estar presesntes incluem:

• dor ou desconforto torácico;
• sensação de “peso” no peito;
• excesso de arrotos;
• náuseas;
• sensação de digestão lenta;

 Sintomas extraesofágicos

Além dos sintomas digestivos clássicos, o refluxo pode provocar manifestações não relacionadas ao esôfago (sintomas extraesofágicos). Isso ocorre porque o ácido gástrico pode atingir estruturas da garganta e vias respiratórias ou desencadear reflexos inflamatórios.

Entre os sintomas extraesofágicos mais comuns, incluem-se:

• tosse crônica;
• pigarro frequente;
• rouquidão;
• irritação ou dor de garganta;
• sensação de “bolo” na garganta;
• mau hálito;
• sensação de sufocamento noturno.

Em alguns pacientes, especialmente crianças e idosos, esses sintomas podem predominar mesmo na dos sintomas esofágicos típicos.

Sintomas noturnos

Em muitos casos, os  sintomas predominam durante o período noturno, principalmente quando o paciente se deita logo após as refeições. O refluxo noturno pode causar:

• despertares frequentes;
• tosse noturna;
• engasgos;
• piora da qualidade do sono;
• rouquidão matinal.

Vale aqui considerar que pacientes com sintomas noturnos persistentes apresentam maior risco de esofagite e complicações do refluxo.

Sinais de alerta

Embora a DRGE seja muito comum, alguns sintomas exigem avaliação médica mais rápida, especialmente pela possibilidade de complicações ou outras doenças associadas.

Os principais sinais de alerta que exigem avaliação incluem:

• Dor ou dificuldade para engolir (disfagia);
• Perda de peso inexplicada;
• Anemia;
• Vômitos persistentes;
• Sangramento digestivo;
• Fezes escurecidas;
• Dor torácica intensa com piora súbita.

Diferentes formas de complicações podem estar presentes no paciente com DRGE por conta dos efeitos nocivos do ácido gástrico sobre a mucosa do esôfago.

Esofagite erosiva e úlceras esofágicas

A esofagite erosiva é uma das complicações mais comuns da DRGE e ocorre quando o ácido gástrico provoca inflamação e lesões na mucosa do esôfago. Os pacientes podem apresentar:

• azia intensa;
• dor retroesternal;
• dor ao engolir;
• dificuldade para engolir;
• sangramento em casos mais graves.

Em alguns pacientes, a inflamação crônica pode evoluir para formação de úlceras no esôfago. Sinais que podem indicar a presença de úlcera esofágica incluem:

• Dor intensa;
• Sangramento digestivo;
• Anemia;
• Dificuldade alimentar.

Estenose esofágica

A inflamação crônica e o processo de cicatrização das lesões esofágicas podem levar ao estreitamento do esôfago, condição chamada estenose esofágica,

Nesses casos, o principal sintoma costuma ser a dificuldade progressiva para engolir, especialmente para alimentos sólidos.

Sintomas que indicam a presença de estenose esofágica incluem:

• sensação de alimento parado;
• engasgos frequentes;
• necessidade de mastigar excessivamente;
• dificuldade progressiva para comer.

Esôfago de Barrett

O esôfago de Barrett é uma das complicações mais importantes da DRGE crônica. Nessa condição, a mucosa normal do esôfago sofre transformação devido à exposição prolongada ao ácido gástrico, sendo substituída por um tecido com características semelhantes às do intestino.

O esôfago de Barrett preocupa pelo fato de ele ser considerado uma lesão pré-cancerígena, com risco de evolução para adenocarcinoma de esôfago. Por isso, esses pacientes necessitam acompanhamento endoscópico periódico.

Câncer de esôfago

A exposição crônica ao refluxo ácido pode aumentar o risco de câncer de esôfago. Apesar de a maioria dos pacientes com DRGE nunca desenvolver câncer, o risco é significativamente maior nos indivíduos com Esôfago de Barrett associado à displasia.

Complicações respiratórias

Além das complicações diretamente no esôfago, o refluxo também pode contribuir para manifestações respiratórias. Isso ocorre porque o ácido gástrico pode atingir estruturas da garganta e vias respiratórias, podendo causar broncoaspiração, laringite, pneumonias aspirativas ou distúrbios do sono.

Essas complicações são mais comuns em pacientes com refluxo noturno importante.

O diagnóstico da Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE) é baseado na combinação entre sintomas, avaliação clínica e, em alguns casos, exames complementares.

Pacientes jovens, sem sinais de alerta e com sintomas típicos ocasionais ou moderados podem em um primeiro momento ser tratados empiricamente, sem a necessidade imediata de exames invasivos. A melhora dos sintomas após o tratamento reforça a suspeita diagnóstica de DRGE e isso pode ser tudo o que o paciente precisa.

Na presença de sinais de alerta discutidos acima, o passo seguinte é a realização da Endoscopia Digestiva alta. Mesmo na presença de DRGE ela pode ou não estar alterada. Isso parque alguns pacientes desenvolvem uma forma não corrosiva da doença.

exames adicionais como a PHmetria ou a Manometria Esofágica devem ser indicadas.

 Endoscopia digestiva alta

A endoscopia digestiva alta é geralmente o primeiro exame utilizado na investigação do refluxo gastroesofágico. O exame permite avaliar diretamente o esôfago, estômago e duodeno, além de identificar complicações associadas à exposição crônica ao ácido gástrico.

Os achados podem incluir:

• esofagite erosiva;
• úlceras;
• estreitamentos (estenoses);
• sangramento;
• hérnia de hiato;
• esôfago de Barrett.

Vale aqui considerar que muitos pacientes com DRGE apresentam uma DRGE não erosiva, tendo nesses casos uma endoscopia normal mesmo na presença da doença.

pHmetria esofágica

A pHmetria esofágica é um exame utilizado para medir a exposição do esôfago ao ácido ao longo de 24 horas. O exame ajuda a confirmar episódios de refluxo e correlacioná-los aos sintomas do paciente.

A pHmetria pode ser particularmente útil em situações como:

• sintomas persistentes apesar do tratamento;
• sintomas atípicos;
• refluxo sem alterações na endoscopia;
• suspeita diagnóstica duvidosa.

 Manometria esofágica

Teste capaz de medir as contrações musculares que acontecem no esôfago quando o paciente engole.

A manometria esofágica também mede a coordenação e a força exercida pelos músculos do esôfago.

Dessa forma, o exame também auxilia na diferenciação entre DRGE e outras doenças esofágicas, como acalasia e espasmos esofágicos.

O refluxo gastroesofágico e a gastrite são doenças digestivas bastante comuns e frequentemente confundidas, principalmente porque ambas podem causar queimação, desconforto abdominal e piora após alimentação.

A DRGE ocorre quando o conteúdo ácido do estômago retorna para o esôfago devido ao funcionamento inadequado do esfíncter esofágico inferior. Já a gastrite corresponde à inflamação da mucosa do estômago, por conta dos efeitos do suco gástrico ácido e, um estômago com produção insuficiente do muco protetor – frequentemente relacionada à infecção por Helicobacter pylori.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre essas condições:

Pacientes com sintomas leves de DRGE podem ser adequadamente tratados com medidas de estilo de vida, especialmente com cuidados dietéticos e com a rotina do sono.

Quando isso não for suficiente para o controle sintomático, medicamentos anti-acidos deverão ser considerados.

A cirurgia deve ser considerada em casos refratários ou com complcações.

Evitar alimentos e bebidas que desencadeiam o refluxo

Incluem-se aqui alimentos como chocolate, cafeína, bebidas alcoólicas, frituras e outros alimentos gordurosos. 

O consumo de sucos, tomate e pimenta também deve ser evitado. Isso porque eles podem piorar os sintomas em uma pessoa que já esteja com uma esofagite causada pelo refluxo.

Comer porções menores

 Comer porções menores na hora das refeições também pode ajudar a controlar os sintomas. 

O jejum prolongado também deve ser evitado.

Por fim, o paciente deve evitar se alimentar nas últimas 2 a 3 horas antes de dormir, para que a acidez do estômago diminua e o estômago fique parcialmente vazio.

Comer devagar

Comer devagar e mastigar bem a comida ajuda a minimizar os sintomas do refluxo.

Elevar a cabeça da cama

A ação da gravidade faz com que o refluxo diminua ao se levantar ligeiramente a cabeceira da cama ao se deitar.

Apenas utilizar-se de travesseiros colocará mais preção no estômago e não irá alterar a posição do esôfago em relação ao estômago, de forma que não é uma medida recomendada.

Manter um peso saudável

 O excesso de peso geralmente piora os sintomas do refluxo gastroesofágico. Muitas pessoas com excesso de peso encontram alívio quando perdem peso.

Usar roupas largas

Roupas que apertam a cintura pressionam a barriga e a parte inferior do esôfago, podendo piorar o refluxo.

Parar de fumar

Entre as medicações, devem ser considerados:

Antiácidos 

Os medicamentos antiácidos têm por objetivo neutralizar o ácido estomacal, proporcionando um alívio rápido dos sintomas. Entre esses medicamentos, incluem-se o Sal de Fruta Eno, Sonrisal, Mylanta, Gelmax, Gastrogel e Estomazil.

Entretanto, estes medicamentos não curam a inflamação decorrente do refluxo e não são indicados para o uso prolongado (1). 

Medicamentos para reduzir a produção de ácido. 

Os Inibidores da bomba de prótons proporcionam uma menor produção de ácido pelas glândulas estomacais. Alguns exemplos deste tipo de medicamento são o omeprazol, esomeprazol, lansoprazol ou pantoprazol.

Ao reduzir a acidez de uma maneira mais consistente, os Inibidores da bomba de Prótons podem efetivamente proporcionarem condições adequadas para que ocorra a cicatrização do tecido esofágico danificado.

Estes medicamentos não têm por objetivo o alívio imediato dos sintomas.

A cirurgia é um tratamento de exceção para o refluxo gastroesofágico. Ela deve ser considerada no paciente com sintomas graves e que não melhoram com o tratamento convencional sem cirurgia.

Os procedimentos mais utilizados para isso incluem:

Plicatura

No procedimento de plicatura, o cirurgião busca “apertar” o músculo do esfíncter esofágico inferior para evitar o refluxo. 

O procedimento é geralmente feito por laparoscopia, uma técnica minimamente invasiva.

Anel esofágico

Um anel de pequenas esferas magnéticas é enrolado em torno da junção do estômago e do esôfago. 

A atração magnética entre asesferas deve ser forte o suficiente para manter a junção fechada ao refluxo de ácido, mas fraca o suficiente para permitir a passagem de alimentos. 

O dispositivo pode ser implantado por meio de cirurgia minimamente invasiva.