Úlcera Gástrica

A úlcera gástrica é um termo que se refere às feridas que se desenvolvem no revestimento interno do estômago.

Este é um problema relativamente comum. Ainda que a úlcera seja assintomática na maior parte das pessoas, ela tem o potencial para sérias complicações.

A úlcera gástrica ocorre quando o ácido normalmente presente no trato digestivo corrói a superfície interna do estômago.

As glândulas estomacais normalmente produzem um suco gástrico que ajuda na digestão e absorção de certos alimentos.

Entretanto, ele é também bastante ácido e com grande potencial corrosivo para a parede do estômago.

Em um indivíduo sadio, a mucosa gástrica produz um muco que protege a parede do estômago dos efeitos do suco gástrico.

Esta proteção pode ser perdida em algumas condições, provocando uma gastrite corrosiva e podendo levar à formação da úlcera gástrica.

As causas comuns para isso incluem:

Infecção pelo H. Pylori

O Helicobacter pylori é uma bactéria que acomete o estômago de aproximadamente 50% da população (2).

Ainda que muitas vezes assintomática, ela tem potencial para causar uma gastrite corrosiva, que pode em alguns casos evoluir para uma úlcera.

Aproximadamente 60–80% dos pacientes com úlcera gástrica apresentam infecção por H. pylori.

Isso acontece porque essa bactéria destroi gradativamente as células que produzem o muco protetor do estômago. Sem esse muco, a parede do estômago fica mais vulnerável à ocorrência das úlceras.

Medicamentos anti-inflamatórios

Os anti-inflamatórios geralmente exercem sua função ao agir sobre três tipos de enzimas, denominadas de COX-1, COX-2 e COX-3.

Além da ação anti-inflamatória, os medicamentos que agem sobre a enzima COX-1 também inibem a produção do muco gástrico. Com isso, há o risco de o paciente desenvolver ulceração, perfuração ou hemorragia.

Os inibidores seletivos da COX-2, assim como os inibidores da COX-3 (paracetamol) preservam a proteção mediada por prostaglandinas gástricas, ao não inibirem as enzimas COX-1.

Úlceras gastrointestinais, sangramentos e perfurações ocorrem em 1% a 2% dos pacientes que usam anti-inflamatórios por três meses e 2% a 5% dos pacientes após um ano de uso (3).

Além disso, cerca de 30 a40% das pessoas que tomam anti-inflamatório regularmente podem apresentar alterações da mucosa gástrica (4).

A maioria dessas complicações ocorrem em pacientes sem história pregressa de eventos gastrointestinais.

Outros medicamentos

Medicamentos quimioterápicos ou radioterapia, entre outros fármacos, também podem comprometer a formação do moco e podem levar ao desenvolvimento de gastrite e de úlcera gástrica.

O sangramento pode ocorrer como perda lenta do sangue, levando à anemia. Entretanto, ela pode também ter início abrúpto e levar a uma perda de sangue rápida e grave, que pode exigir hospitalização ou transfusão de sangue. 

Quando o paciente tem uma perda intensa de sangue, este sangue será eliminado por meio de vômitos (que terão uma coloração preta) ou nas fezes (que ficarão pretas ou com a presença de sangue vivo).

A úlcera gástrica perfurada é uma das complicações mais graves da doença ulcerosa péptica. Ela ocorre quando a úlcera atravessa toda a parede do estômago, permitindo extravasamento de conteúdo gástrico para a cavidade abdominal.

Ela é caracterizada por dor abdominal súbita, intensa e lancinante, frequentemente descrita como “dor em facada” na parte superior da barriga. O abdômen torna-se rígido (tábua), sensível ao toque e pode haver febre, vômitos, taquicardia e hipotensão

Além disso, a presença de conteúdo gástrico dentro da cavidade abdominal provoca inflamação intensa do peritônio (peritonite), podendo evoluir rapidamente para sepse, choque e risco de morte se não houver tratamento imediato.

A maior parte das pessoas com úlceras pépticas não apresentam quaisquer sintomas. 

Como referência, um estudo realizado em Taiwan avaliou com endoscopia 572 pessoas sem qualquer tipo de sintoma gastointestinal (1). Destes, 9,4% foram diagnosticados com alguma forma de úlcera péptica, incluindo:

• Úlcera gástrica isolada em 4,7%;
• Úlcera duodenal isolada em 3,9%
• Úlcera gástrica e duodenal combinada em 0,9%.

Quando presente, o sintoma mais comum da úlcera gástrica é a Dor em queimação. Considerando que o ácido do estômago piora a dor, ela tende a ser pior logo após as refeições. A dor pode ser aliviada com o uso de uma medicação antiácido, mas tende a voltar quando a medicação não estiver mais agindo. 

Outros sintomas podem incluir:

• Sensação de plenitude;
• Inchaço abdominal;
• Flatulência ou arrotos mais frequentes;
• Intolerância a alimentos gordurosos;
• Azia;
• Náusea;

Em alguns casos, as primeiras manifestações da úlcera estão relacionadas às suas complicações, especialmente o sangramento (ulcera gástrica hemorrágica) ou a perfuração.

Sinais s sintomas da úlcera gastrica hemorrágica

• Vômitos com sangue (que pode parecer vermelho ou preto);
• Sangue escuro nas fezes, que pode ser percebido como uma fazes mais escura.

Sinais e Sintomas da úlcera gástrica perfurada

• dor abdominal súbita, intensa e lancinante, frequentemente descrita como “dor em facada” na parte superior da barriga.
• Abdômen rígido (tábua) e sensível ao toque;
• Pode haver febre, vômitos, taquicardia e hipotensão.

Algumas lesões ulceradas do estômago podem representar um câncer gástrico desde o início, enquanto outras úlceras benignas podem com o tempo evoluir para um câncer.

Assim, diferentemente da úlcera duodenal — que raramente está relacionada ao câncer — a úlcera gástrica geralmente exige investigação cuidadosa para excluir malignidade.

A infecção persistente pelo H. pylori aumenta a probabilidade de uma úlcera evoluir para câncer. Ela favorece a evolução da gastrite crônica para uma gastrite atrófica, seguida de metaplasia intestinal, displasia e câncer.

Por fim, alguns sinais aumentam a suspeita de câncer em pacientes com úlcera gástrica e devem ser investigados, incluindo:

• perda de peso inexplicada;
• anemia;
• vômitos persistentes;
• sangramento digestivo;
• dificuldade para engolir;
• saciedade precoce importante;
• sintomas progressivos;
• úlcera de aspecto irregular na endoscopia.

Na presença de sintomas característicos, a Endoscopia Digestiva Alta é um dos principais exames utilizados na investigação da úlcera gástrica. Ela permite visualizar diretamente a mucosa do esôfago, estômago e duodeno, além de possibilitar realização de biópsias para análise microscópica e pesquisa de Helicobacter pylori (H. pylori).

Neste exame, o médico passa um tubo fino e flexível contendo uma pequena câmera, através da boca. Este tubo é então direcionado até o estômago, para observar o revestimento do órgão. 

Na maioria dos casos, a úlcera aparece como uma ferida mais profunda na mucosa do estômago, geralmente com base esbranquiçada ou amarelada recoberta por fibrina e bordas elevadas ou bem delimitadas.

No entanto, essas características podem variar bastante conforme a causa, duração e gravidade da lesão. Algumas são pequenas e superficiais, enquanto outras podem ser maiores, profundas ou associadas a inflamação importante ao redor.

A mucosa próxima frequentemente apresenta sinais de gastrite, incluindo vermelhidão, edema, erosões e fragilidade local.

Na presença de uma lesão suspeita, ela deverá ser biopsiada. A biópsia é importante para descartar a presen;ca de câncer, para identificar lesões com características pré-malignas (netaplasia, displasia) e também para identificar a infeção pelo H. Pylori.

Diagnóstico da úlcera gástrica perfurada

O diagnóstico da úlcera Gástrica Perfurado geralmente é confirmado por tomografia computadorizada ou radiografia, que podem demonstrar presença de ar livre na cavidade abdominal (pneumoperitônio), achado típico da perfuração gastrointestinal.

Embora tanto a úlcera gástrica quanto a úlcera duodenal tenham uma origem comum relacionada à acidez estomacal e sejam denominadas em conjunto como “úlcera péptica”, existem diferenças importantes entre essas duas condições quanto a causa, padrão dos sintomas e risco de complicações.

A úlcera gástrica ocorre no estômago, geralmente em áreas onde a mucosa perdeu parte de sua proteção natural contra a ação do ácido gástrico. Já a úlcera duodenal se desenvolve no duodeno, especialmente na primeira porção do intestino delgado logo após a saída do estômago.

Ambas estão frequentemente relacionadas à infecção pelo Helicobacter pylori e ao uso de anti-inflamatórios, mas a úlcera duodenal costuma ter associação ainda mais forte com aumento da produção de ácido gástrico e infecção pelo H. pylori.

Os sintomas também podem apresentar algumas diferenças características. Na úlcera gástrica, a dor ou queimação na região da “boca do estômago” frequentemente piora logo após as refeições, já que o alimento estimula a produção de ácido e aumenta o contato com a lesão ulcerada.

Já na úlcera duodenal, a dor costuma surgir algumas horas após as refeições ou durante períodos prolongados em jejum, frequentemente melhorando temporariamente após alimentação ou uso de antiácidos. A dor noturna também é mais típica da úlcera duodenal, podendo despertar o paciente durante a madrugada.

Outra diferença importante está relacionada ao risco de malignidade. A maioria das úlceras duodenais é benigna e raramente está associada ao câncer. Por outro lado, algumas úlceras gástricas podem representar ou esconder um câncer gástrico ulcerado, motivo pelo qual frequentemente necessitam biópsia durante a endoscopia digestiva alta para exclusão de malignidade.

As duas condições podem causar complicações graves, incluindo sangramento digestivo, perfuração e obstrução da saída do estômago. Entretanto, o sangramento digestivo costuma ser uma das complicações mais frequentes tanto na úlcera gástrica quanto na duodenal.

O diagnóstico geralmente é realizado por endoscopia digestiva alta, exame que permite visualizar diretamente a úlcera, coletar biópsias quando necessário e pesquisar H. pylori. O tratamento é semelhante em muitos casos e envolve redução da acidez gástrica, erradicação do H. pylori quando presente e suspensão de fatores agressivos à mucosa, especialmente anti-inflamatórios e tabagismo.

O tratamento para úlceras pépticas tem por objetivo combater a condição que causou a úlcera, melhorar os sintomas decorrentes da úlcera e, se possível, auxiliar na cicarrização.

Eventualmente, o tratamento poderá ser direcionado também para o tratamento de complicações, principalmente o sangramento agudo.

O tratamento da causa envolve principalmente o combate ao H. Pylori e a redução ou eliminação do uso de medicamentos anti-inflamatórios.

Os medicamentos usados no tratamento da úlcera gástrica incluem:

Antibióticos para combater o H. Pylori

Historicamente, a terapia tríplice clássica — geralmente composta por IBP, amoxicilina e claritromicina — foi amplamente utilizada. Entretanto, o aumento progressivo da resistência bacteriana à claritromicina reduziu a eficácia desse esquema em muitas regiões do mundo.

Atualmente, diversos consensos internacionais recomendam esquemas terapêuticos mais prolongados ou terapias quádruplas em áreas com alta resistência antibiótica ou em pacientes previamente expostos a macrolídeos.

A escolha do tratamento depende de diversos fatores, incluindo resistência bacteriana local, e histórico de tratamentos anteriores, especialemnte com o uso prévio de antibióticos.

Inibidores da produção de ácido

Os inibidores da bomba de prótons são medicamentos que reduzem a produção de ácido pelo estômago. Com isso, a irritação do revestimento do estômago diminui, permitindo a cicatrização da úlcera (7).

Alguns exemplos deste tipo de medicamento são o omeprazol, esomeprazol, lansoprazol ou pantoprazol, também chamados de Inibidores da bomba de protons.

Antiácidos

Os remédios antiácidos agem neutralizando o ácido do estômago.

Eles normalmente contêm hidróxido de alumínio, hidróxido de magnésio, carbonato de cálcio ou bicarbonato de sódio, por exemplo.  

Alguns exemplos de remédios antiácidos são o Estomazil, Pepsamar ou Maalox, por exemplo.

Os antiácidos costumam ser bastante efetivos para o alívio imediato dos sintomas. Entretanto, eles não contribuem ​​para a cura da úlcera e o seu uso por longo prazo não é recomendado (8).

Tratamento da Úlcera Gástrica Hemorrágica

O tratamento da úlcera gástrica hemorrágica geralmente envolve combinação de estabilização clínica, controle do sangramento e prevenção de recorrências.

Nos casos mais graves, o atendimento inicial prioriza estabilização do paciente, incluindo monitorização dos sinais vitais, reposição de líquidos intravenosos e, quando necessário, transfusão de sangue.

A endoscopia digestiva alta nesses casos serve não apenas para o diagnóstico, mas também para o tratamento. Diferentes técnicas poderão ser consideradas para estancar o sangramento, a depender do caso:

• aplicação de clipes hemostáticos;

• cauterização térmica;
• injeção de adrenalina;
• coagulação endoscópica;
• terapias combinadas.

Após o controle inicial do sangramento, os pacientes geralmente recebem tratamento com inibidores da bomba de prótons (IBPs), como omeprazol, pantoprazol ou esomeprazol, frequentemente em doses elevadas e por via intravenosa nas fases iniciais. Esses medicamentos reduzem a acidez gástrica e ajudam na estabilização do coágulo e cicatrização da úlcera.

Em alguns casos, especialmente quando o sangramento persiste ou recorre apesar do tratamento endoscópico, a cirurgia pode ser necessária.

Tratamento da Úlcera Gástrica Perfurada

A úlcera perfurada é uma emergência médica. O tratamento geralmente envolve estabilização clínica rápida associada a cirurgia. Inicialmente, o paciente deve ficar em jejum absoluto e iniciar a reposição venosa de líquidos.

O tratamento definitivo geralmente envolve cirurgia para fechamento da perfuração e limpeza da cavidade abdominal contaminada. Dependendo da localização, tamanho da úlcera e condição clínica do paciente, o procedimento pode ser realizado por laparoscopia ou cirurgia aberta. Ele geralmente envolve o fechamento da perfuração com reforço utilizando um enxerto local.

O prognóstico desses pacientes depende principalmente da gravidade do sangramento, da rapidez do diagnóstico e do tratamento, além da idade do paciente, presença de doenças associadas e grau de contaminação abdominal.