Nefropatia Diabética

A nefropatia diabética é a principal causa de insuficiência renal crônica no mundo e uma das complicações mais frequentes do diabetes mellitus, afetando cerca de 30% a 40% dos pacientes ao longo da vida.

Um dos aspectos mais preocupantes da nefropatia diabética é que ela evolui por muito tempo de forma silenciosa, com piora progressiva do funcionamento dos rins sem que isso provoque quaisquer sintomas. Ao aparecimento dos primeiros sintomas, a doença renal já se encontra em uma fase avançada, podendo evoluir rapidamente para a necessidade de diálise ou transplante renal.

Por conta disso, todo paciente diabético deve fazer monitoramento regular da função renal, especialmente aqueles com doença de longa data e pior controle.

Nem todos os pacientes com diabetes evoluem com doença renal, mas alguns apresentam risco significativamente maior.

Os fatores mais fortemente associados ao desenvolvimento e progressão da doença incluem:

• Mau controle glicêmico
• Tempo de duração do diabetes
  Hipertensão arterial mal controlada
• Tabagismo
• Dislipidemia (colesterol alto);
• Obesidade
• Dieta rica em sal e proteínas

Assim como em outras causas de Insuficiência renal crônica os sintomas estão ausentes nas fases iniciais. Com a perda gradual da função renal, surgem manifestações clínicas relacionadas ao acúmulo de toxinas e ao desequilíbrio de líquidos e eletrólitos, incluindo:

• Fadiga e fraqueza
• Náuseas e perda de apetite
• Edema (inchaço), especialmente em membros inferiores
• Alterações urinárias (aumento ou redução do volume)
• Prurido (coceira)
• Falta de ar em fases avançadas

Esse conjunto de manifestações varia conforme o estágio da doença, sendo mais discreto no início e mais evidente nas fases avançadas.

Sintomas nas fases iniciais

Nos estágios iniciais da Insuficiência renal crônica, muitos pacientes permanecem assintomáticos. Quando presentes, os sintomas são inespecíficos e de baixa intensidade, como cansaço, redução da disposição e dificuldade de concentração. Pode haver diminuição do apetite e alterações discretas do sono.

O diagnóstico geralmente é feito por meio de exames laboratoriais, que evidenciam elevação da creatinina ou alterações na função renal, antes mesmo de manifestações clínicas evidentes.

Sintomas nas fases intermediárias

Com a progressão da doença, os sintomas tornam-se mais perceptíveis e impactam a qualidade de vida. Náusea, vômitos, perda de apetite e emagrecimento tornam-se mais perceptíveis.

Alterações urinárias como noctúria (acordar à noite para urinar) e variações no volume urinário também estarão presentes.

O acúmulo de líquidos pode levar ao aparecimento de edema, principalmente em membros inferiores. A anemia associada à disfunção renal contribui para fadiga mais intensa e limitação funcional.

Sintomas nas fases avançadas

Nas fases avançadas da Insuficiência renal crônica, predominam manifestações relacionadas à uremia e às complicações sistêmicas.

Entre os principais achados incluem-se náuseas persistentes, vômitos frequentes, prurido generalizado e hálito urêmico.

Alterações neurológicas, como sonolência, confusão mental e redução do nível de consciência, podem estar presentes.

A retenção de líquidos pode causar edema generalizado e falta de ar, enquanto distúrbios metabólicos aumentam o risco de complicações graves, frequentemente indicando a necessidade de diálise ou transplante renal.

O monitoramento e diagnóstico precoce da doença renal no paciente diabético deve ser uma prioridade absoluta, considerando que existem tratmaentos que ajudam a retardar a evolução da doença, a alta prevalência e as graves complicações da doença.

Como já foi discutido acima, a nefropatia evolui por muito tempo antes do surgimento dos sintomas, mas ainda assim a doença pode ser detectada por meio de exames de rotina, em um momento ideal para o início do tratamento.

Geralmente, o monitoramento é feito por meio de exames de sangue e urina,  iniciando-se no momento do diagnóstico (nos diabéticos tipo 2) ou até cinco anos após o diagnóstico (no diabético Tipo 1). Esse monitoramento deve ser repetido com intervalo anual, podendo esse tempo ser reduzido a depender de fatores individuais do paciente.

O dano renal no diabético pode ser caracterizado tanto pela perda de substâncias que deveriam ser retidas (especialmente o excesso de proteínas / albumina na urina) como pelo acúmulo de substâncias que deveriam ser eliminadas pelos rins (como a ureia e a creatinina)

Avaliação da Albuminúria

A eliminação de albumina na urina é o indicador mais precoce de dano renal no diabetes. Ela deve ser avaliada por meio da dosagem da razão Albumina/Creatinina (RAC) em amostra isolada de urina colhida na primeira da manhã.

A nefropatia diabética é sugerida quando a RAC está acima de 30 mg/g. Como pode haver variações diárias na eliminação de albumina, o diagnóstico exige 2 de 3 exames alterados em um período de 3 a 6 meses.

Taxa de Filtração Glomerular Estimada (TFGe)

A Taxa de Filtração Glomerular (TFG) é um exame que mede o volume de sangue que os glomérulos filtram por minuto para formar a urina. Esse é o melhor indicador da função global dos rins. Ela é medida a partir da dosagem da creatinina, em equações ajustadas para idade, sexo e peso do paciente.

Uma TFGe abaixo de 60 mL/min/1,73m² por mais de 3 meses indica Doença Renal Crônica, que, no contexto do diabetes, é atribuída à nefropatia diabética.

O excesso de glicose no sangue tem efeito deletério sobre os pequenos vasos sanguíneos do nosso corpo, chamados de capilares.

Rins, olhos, cérebro, coração e nervos periféricos são estruturas ricas nestes capilares. São assim os locais mais predispostos a desenvolverem lesões graves em decorrência do diabetes.

Existem duas formas principais de classificar a DRD, que são complementares e amplamente utilizadas na prática clínica: a classificação estadiada de Mogensen (focada na progressão natural da doença) e a classificação da Insuficiência Renal Crônica (focada na função renal atual).

Classificação de Mogensen

A Classificação de Mogensen descreve a história natural da nefropatia diabética, dividindo-a em estágios de acordo com as alterações fisiológicas e laboratoriais.

• Estágio I (Hiperfiltração): Caracterizado pelo aumento do tamanho renal e da taxa de filtração glomerular. É uma fase inicial, muitas vezes reversível com bom controle glicêmico. A Razão Albumina/Creatinina (RAC) é normal (inferior a 30 mg/g), enquanto a Taxa de Filtração Glomerular Estimada (TFGe) está elevada (superior a 120-140 mL/min/1,73m²).
• Estágio II (Normoalbuminúria): Começam a ocorrer alterações estruturais sutis, como o espessamento da membrana basal glomerular. No entanto, a excreção de proteína ainda é normal. A RAC permanece normal (inferior a 30 mg/g) e a TFGe está normal (entre 90 e 120 mL/min/1,73m²).
• Estágio III (Microalbuminúria / Fase Incipiente). Marcado pelo aparecimento de pequenas quantidades de albumina na urina. É o estágio crucial para intervenção terapêutica. A RAC apresenta microalbuminúria (entre 30 e 300 mg/g) e a TFGe começa a declinar (entre 60 e 90 mL/min/1,73m²).
• Estágio IV (Macroalbuminúria / Fase Estabelecida). A perda de proteína torna-se maciça e visível em exames de urina de rotina. A função renal começa a declinar de forma mais acelerada, frequentemente acompanhado pelo surgimento ou agravamento da hipertensão arterial. A RAC apresenta macroalbuminúria (superior a 300 mg/g) e a TFGe apresenta declínio progressivo (inferior a 60 mL/min/1,73m²).
• Estágio V (Insuficiência Renal Terminal): O rim perde a maior parte de sua capacidade funcional, com necessidade de terapia renal substitutiva (diálise ou transplante). A RAC é variável, podendo diminuir, e a TFGe é muito baixa (inferior a 15 mL/min/1,73m²).

Classificação da Insuficiência Renal

Esta é uma classificação usada para todas as causas de Insuficiência Renal Crônica, tendo por base a Taxa de Filtração Glomerular Estimada (TFGe – mL/min/1,73m²):

• G1: TFGe Normal ou Elevada (superior a 90).
• G2: Ligeira Diminuição (entre 60 e 89).
• G3a: Ligeira a Moderada Diminuição (entre 45 e 59).
• G3b: Moderada a Severa Diminuição (entre 30 e 44).
• G4: Severa Diminuição (entre 15 e 29).
• G5: Falência Renal (inferior a 15 ou em diálise).

O dano estrutural já estabelecido ao tecido renal é irreversível, o que significa que o individuo terá que conviver com essa condição para o resto da vida. Ainda assim, o tratamento é fundamental para estacionar ou retardar a progressão da doença.

O controle da diabetes é o ponto mais importante para isso, junto com o uso de medicamentos nefroprotetores.

Outro ponto fundamental e buscar reduzir o risco cardiovascular associado a essa condição, considerando que a doença renal piora bastante o prognóstico cardiovascular de pacientes diabéticos.

Tratamento medicamentoso da nefropatia

O tratamento medicamentoso da Nefropatia diabética é feito com três grupos de medicamentos (isolados ou em combinação), que proteger os rins da piora da nefropatia e reduzir a perda de proteína na urina.

1. Bloqueio\adores do Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (Enalapril ou Losartana)

São indicados na nefropatia diabética principalmente para a nefroproteção, agindo na redução da proteinúria e no retardo da progressão da doença renal.

Eles fazem isso ao reduzir a pressão dentro das artérias renais, levando a uma redução na perda de proteínas. Eles são indicados para pacientes que já apresentam perda de proteína na urina (albuminúria).

2. Inibidores de SGLT2 (Dapagliflozina, Canagliflozina, Empagliflozina)

Essa é uma nova opção no tratamento da Nefropatia diabética. Usados inicialmente no tratamento da Diabetes (independentemente da função renal), percebeu-se com o tempo que ele tem uma função ainda mais importante para a proteção renal.

Os Inibidores de SGLT2 aumentam a eliminação de sódio e glicose pela urina, o que leva a um feedback com vasoconstrição das artérias que entram nos rins (arteríolas eferentes). Assim, eles diminuem a sobrecarga e poupam a estrutura renal a longo prazo, reduzindo o risco de progressão da doença renal crônica, falência renal e morte cardiovascular.

3. Antagonistas Não Esteroidais do Receptor Mineralocorticoide (Finerenona)

Os antagonistas não esteroidais do receptor mineralocorticoide (finerenona) são medicamentos que agem bloqueando a superativação do receptor mineralocorticoide. Eles agem reduzindo a inflamação e a fibrose no tecido renal e cardíaco. São indicados como terapia adjuvante em pacientes que mantêm albuminúria apesar do bloqueio do SRAA e do uso de iSGLT2

 Terapias de substituição (diálise ou transplante renal)

As terapias de substituição podem ser indicadas por conta de uma função renal muito baixa ou por conta de sintomas e complicações decorrentes da doença renal.

É comum que esses pacientes precisem iniciar a diálise um pouco mais cedo do que no caso de pessoas sem diabetes, uma vez que o diabetes costuma agravar os sintomas da uremia (acúmulo de toxinas).

Pacientes que apresentam TFG menor do que 20-15 mL/min devem entrar em uma fase de Planejamento. Ele deve ser preparado para a diálise (confecção de fístula) ou ser encaminhado para avaliação de transplante pré-emptivo (antes de precisar de diálise).

Quando a TFG cai para menos do que 10-7 mL/min, a diálise deve ser indicada mesmo na ausência de sintomas graves, devido ao alto risco de complicações súbitas.

A diálise deve ser indicada de forma emergencial em condições como Hipercalemia Refratária (potássio alto), Edema Agudo de Pulmão , Acidose Metabólica Grave, Encefalopatia ou Pericardite Urêmica, Sintomas Gastrointestinais Intratáveis

A prevenção cardiovascular no paciente com nefropatia diabética deve ser uma prioridade absoluta, considerando que a nefropatia acelera a progressão das doenças cardiovasculares.

Isso é tão importante que estudos mostram que o risco de um paciente com nefropatia diabética evoluir  com um evento cardiovcular agudo, como a Hipertensão Arterial ou Acidente Vascular Cerebral, é muitas vezes superior do que o risco de chegar à precisar de diálise pela evolução da doença renal.

As seguintes medidas poderão ser consideradas para isso:

1. Controle da Pressão Arterial 

A Hipertensão Arterial é o principal combustível para o dano tanto no coração quanto no rim, tendo como meta uma pressão arterial menor do que 130/80 mmHg. Isso deve envolver uma combinação de dieta, medidas de estilo de vida e medicamentos.

2. Medicamentos nefroprotetores / cardioprotetores

Novos medicamentos, como o iSGLT2 e finerenona (discutidos acima) agem na proteção tanto cardiovascular como renal.

Recentemente, o tratamento mudou com a chegada de drogas que protegem os dois órgãos simultaneamente:

3. Controle da Dislipidemia (colesterol alto)

Manejo Lipídico (Estatinas)

Pacientes com nefropatia diabética são classificados automaticamente como de alto ou muito alto risco cardiovascular. Eles devem ter como alvo um colesterol LDL (Colesterol “Ruim”) abaixo de 55 mg/dL ou 70 mg/dL, dependendo do estágio da doença renal. O uso de estatinas potentes (como Atorvastatina ou Rosuvastatina) é quase universal para esses pacientes.

4. Antiagregação Plaquetária

Medicamentos antiagrebantes plaquetários, como a Aspirina, reduzem o risco de eventos trombóticos, mas por outro lado aumentam o risco de sangramentos. O uso profilático deve ser avaliado caso a caso quanto a riscos e benefícios, sendo quase sempre indicado em pacientes com histórico de eventos cardiovasculares agudos prévios.