Testosterona Baixa (Hipogonadismo Masculino)

A Testosterona baixa, também conhecida como hipogonadismo masculino, é um problema relativamente comum no processo de envelhecimento masculino. Estima-se que cerca de 20% dos homens entre 50 e 60 anos sejam afetados, e esse número pode chegar a 50% ou mais após os 80 anos (1).

O termo “andropausa” é frequentemente utilizado para descrever a diminuição dos níveis de testosterona nos homens, em analogia à Menopausa feminina. No entanto, sociedades médicas de endocrinologia e urologia não recomendam o uso desse termo, uma vez que existem diferenças significativas entre os dois processos hormonais:

• A queda na produção de testosterona nos homens ocorre de forma gradual e progressiva, ao contrário da menopausa, que é caracterizada por uma redução abrupta dos hormônios sexuais femininos.
• O hipogonadismo masculino não marca o fim da fertilidade, mas sim uma redução dela, enquanto a menopausa geralmente sinaliza o fim da capacidade reprodutiva feminina.

A testosterona é o principal hormônio sexual masculino. Ele é produzido nos testículos, a partir do estímulo dos hormônios LH e FSH, produzidos na hipófise.

Quando os níveis de testosterona estão baixos, a hipófise produz mais LH e FSH, que estimulam a produção de testosterona pelos testículos.

Sua produção aumenta significativamente durante a puberdade. A partir dos 30 ou 40 anos, a produção diminui a uma taxa de aproximadamente 1% ao ano.

Os ovários das mulheres também produzem testosterona, embora em quantidades muito menores.

A testosterona desempenha diversas funções no organismo, incluindo:

• Aumento do desejo sexual;
• Produção de esperma;
• Formação de massa óssea e massa muscular;
• Armazenamento de gordura no corpo;
• Produção de glóbulos vermelhos, responsável pelo transporte de oxigênio no sangue;
• Regulação do humor.

As causas para a testosterona baixo podem ser divididas em três grupos:

Causas testiculares

Envolve problemas primários dos testículos, incluido:

• Varicocele
• Síndromes genéticas, como a Síndrome de Klinefelter

Causas centrais (hipofisárias)

As causas centrais incluem as doenças da hipófise, como tumores ou nódulos, e também problemas funcionais, nos quais não se tem nenhuma lesão estrutural que comprometa a produção hormonal. Entre essas causas funcionais, incluem-se:

• Obesidade;
• Síndrome metabólica;
• Hipertensão Arterial;
• Diabetes;
• Dislipidemias (colesterol alto);
• Vida sedentária;
• Tabagismo;
• Álcool em excesso;
• Depressão.
• Déficit de sono

Causas Mistas

Envolve problemas relacionados tanto à produção hormonal pela hipófise quanto a produção testicular. Está geralmente relacionado ao uso prévio de testosterona ou outros esteroides anabolizantes.

Os principais sintomas do hipogonadismo masculino são a diminuição da qualidade das ereções e a redução do libido. Sem esses sintomas, não dizemos que uma pessoa está com hipogonadismo.

Outros sinomas também costumam estar presentes, incluindo:

• Diminuição da força e massa muscular;
• Fadiga;
• Irritabilidade;
• Sonolência excessiva ou insônia
• Aumento da gordura visceral.

Vale considerar no entanto que a deficiência de testosterona está em muitos casos associado a condições como o sono não reparador, alimentação ruim, sedentarismo, obesidade e o abuso de tabaco e álcool. Muitos dos sintomas acima estão presentes nesses pacientes independentemente do nível da testosterona.

Atualmente, a dosagem de testosterona tem sido, em muitos casos, solicitada como parte de exames de rotina, mesmo na ausência de sintomas. No entanto, essa prática não é recomendada pelas principais sociedades de endocrinologia e urologia.

A solicitação de exames hormonais deve ser indicada apenas na presença de sintomas clínicos compatíveis com hipogonadismo. Nesses casos, diferentes exames podem ser necessários para esclarecer o diagnóstico.

Entendendo os Exames de Testosterona

Para compreender corretamente os níveis de testosterona, é importante saber que aproximadamente:

• 50% da testosterona total está fortemente ligada à SHBG (Sex Hormone Binding Globulin), uma proteína que inativa o hormônio, tornando-o incapaz de atuar nos tecidos.
• Outros 48% estão fracamente ligados à albumina, principal proteína circulante do corpo, sendo considerada a testosterona biodisponível, ou seja, ainda com potencial de ação.
• Apenas cerca de 2% da testosterona circula de forma livre, sendo essa a fração ativa e biologicamente eficaz.

Os sintomas do hipogonadismo masculino estão diretamente relacionados à baixa testosterona livre. Portanto, em teoria, esse seria o melhor marcador para o diagnóstico. No entanto, a dosagem direta da testosterona livre não é precisa, e, por isso, ela é geralmente estimada a partir dos níveis de testosterona total, SHBG e albumina, o que pode reduzir a acurácia da avaliação.

Qual Exame Deve Ser Solicitado Primeiro?

O primeiro exame a ser solicitado na suspeita de hipogonadismo é a testosterona total, que deve ser colhida pela manhã, período em que seus níveis estão mais elevados.

Não há um consenso absoluto sobre o valor de corte para definir deficiência de testosterona, pois isso varia de acordo com o método laboratorial utilizado. Em geral, os valores de referência costumam variar entre 200 e 300 ng/dL como limites inferiores.

Em caso de resultado baixo, é fundamental confirmar com uma segunda dosagem, preferencialmente em dias diferentes. Isso também se aplica a casos em que os valores estão na faixa limítrofe.

Avaliação dos Hormônios Hipofisários (LH e FSH)

Caso os exames indiquem testosterona baixa, devem ser solicitadas também as dosagens de LH (hormônio luteinizante) e FSH (hormônio folículo-estimulante). Esses hormônios ajudam a identificar se o hipogonadismo é de origem testicular (primário) ou central/hipofisária (secundário).

• No hipogonadismo primário (testicular), a baixa testosterona provoca uma elevação compensatória de LH e FSH.
• No hipogonadismo central, a produção de LH e FSH está reduzida, levando à baixa produção de testosterona mesmo com testículos normais. Nesse caso, todos os níveis hormonais (testosterona, LH e FSH) costumam estar baixos simultaneamente.

Avaliação de Outros Hormônios Hipofisários

Nos casos de hipogonadismo de origem central, pode haver comprometimento da produção de outros hormônios da hipófise. Por isso, é recomendada a dosagem de:

• Hormônio do crescimento (GH)
• Hormônio estimulador da tireoide (TSH)
• Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
• FSH
• LH
• Prolactina

Exames de Imagem 

A realização de exames de imagem depende da suspeita clínica:

• Hipogonadismo testicular (primário): pode ser necessário um ultrassom dos testículos para avaliar possíveis alterações estruturais.
• Hipogonadismo central (hipofisário): deve ser solicitada uma ressonância magnética da hipófise, para investigar alterações que possam afetar a produção hormonal.

O tratamento inicial  depende da causa da deficiência. Isso pode incluir:

• Cirurgia, no caso de varicocele ou de um adenoma da hipófise;
• Mudanças no estilo de vida, no caso de deficiência funcional associado a obesidade, tabagismo, sedentarismo ou outros;
• Tratamento da obesidade, que pode envolver mudanças no estilo de vida, medicamentos para obesidade ou a cirurgia bariátrica .
• No caso da deficiência de origem hipofisária, podem ser considerados também o uso de medicamentos que estimulam a produção de testostrna endógena, incluindo o clomifeno ou o hCG.

Na falha dos tratamentos acima, o uso de reposição da testosterona se justifica.

A terapia de reposição de testosterona (TRT), quando corretamente indicada, tem como objetivo restaurar os níveis hormonais a patamares fisiológicos, ou seja, dentro da faixa considerada normal para a saúde masculina.

É importante diferenciar esse tratamento do uso abusivo de testosterona, prática que busca elevar os níveis hormonais em até 40 vezes acima dos valores normais, comumente associada ao uso recreativo em academias para fins estéticos e aumento de massa muscular. Essa conduta não tem respaldo científico e oferece sérios riscos à saúde.

Reposição nem sempre é necessária

A reposição hormonal masculina não é recomendada em indivíduos sem sintomas clínicos compatíveis com hipogonadismo, mesmo que apresentem níveis baixos de testosterona nos exames laboratoriais. Os benefícios nesse cenário são incertos e os riscos podem superar os ganhos.

Mesmo no alto rendimento esportivo, níveis mais baixos de testosterona não necessariamente comprometem a performance. Um estudo com 689 atletas de elite masculinos, de diversas modalidades, revelou que 25% apresentavam níveis abaixo do limite inferior estabelecido pela Associação Internacional de Federações de Atletismo (IAAF) (2). Apesar disso, não foram observadas perdas de desempenho nesses casos.

Além disso, não se deve prescrever testosterona para homens com níveis hormonais normais, especialmente quando o objetivo é melhorar a aparência física ou desempenho em academias, o que configura uso indevido e antiético do hormônio.

A decisão pelo tratamento com testosterona deve ser feita com base na análise cuidadosa dos potenciais benefícios e dos riscos envolvidos. Apesar de frequentemente apresentada como uma “solução milagrosa”, a TRT não é uma fórmula mágica contra o envelhecimento.

É fundamental compreender que a queda nos níveis de testosterona é apenas um dos vários fatores envolvidos nas mudanças fisiológicas relacionadas ao envelhecimento. Muitos sintomas atribuídos à deficiência androgênica podem, na verdade, ter outras origens.

Entre os graves efeitos colaterais associado à reposição hormonal masculina incluem-se:

• Aumento do peito (Ginecomastia);
• Atrofia dos testículos, redução na contagem de espermatozoides e infertilidade. A reposição de testosterona não é recomendada para pessoas que tenham a intenção de ter filhos. (3);
• Piora da apnéia do sono existente;
• Aumento dos níveis de colesterol, com consequente aumento no risco cardiovascular, incluindo a Doença Arterial Coronariana e o Infarto Agudo do Miocárdio;
• Hipertrofia do músculo cardíaco, podendo levar a insuficiência cardíaca
• Aumento do número de glóbulos vermelhos, o que pode estar associado a Hipertensão arterial, dor muscular e Trombose Venosa Profunda.
• Aumento no risco de Hiperplasia Prostática Benigna ou de Câncer de Próstata
• Doenças hepáticas, incluindo o câncer de Fígado
• Problemas ortopédicos, especialmente as lesões musculares e de tendões;
• Queda de cabelo;
• Alterações no humor, podendo levar a violência física e atitudes suicidas.

Por outro lado, a reposição hormonal não é indicada para a maior parte das pessoas, que apresentam testosterona abaixo dos valores de referência, mas sem sintomas que possam ser atribuídos a ela.

Nenhuma das organizações médicas de referência referendam o uso nestas condições, incluindo a a SBEM (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia), a International Endocrinology Society, a Endocrine Society e o ACSM (American College of Sports Medicine).

Infelizmente, o abuso da testosterona com finalidades estéticas ou de melhora no desempenho esportivo continua sendo uma realidade e muitas vezes orientado por médicos que banalizam os riscos associados ao procedimento.

Vale ressaltar que o Conselho Federal de Medicina (CFM) não reconhece as especialidades médicas em “reposição hormonal” ou em “modulação hormonal” e que, portanto, não existem especialistas registrados nessas áreas de atuação no Brasil.

Profissionais das áreas de Endocrinologia ou em Urologia são aqueles devidamente habilitados para realizarem a reposição hormonal, uma vez que devidamente indicado.

No Brasil, as vias mais utilizadas são a parenteral (injeção intramuscular) e a transdérmica. As injeções podem ser de curta ação, devendo ser injetadas a cada duas a quatro semanas (cipionato de testosterona e ésteres de testosterona) ou de longa ação, que devem ser injetadas a cada três meses (undecilato de testosterona).

As formulações orais (com exceção do undecilato de testosterona) não devem ser utilizadas devido à possível toxicidade hepática.

Implantes subdérmicos ou suas associações NÃO são autorizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e NÃO apresentam comprovação científica para sua indicação, por isso não devem ser utilizados.

Quanto maiores as doses administradas, maiores os riscos de efeitos adversos.

Uma justificativa comum entre defensores do uso de testosterona em mulheres — muitas vezes não especialistas — é a famosa frase:

“A diferença entre o remédio e o veneno está na dose.”

Embora seja verdade que os efeitos colaterais aumentam com doses maiores e uso prolongado, essa lógica não elimina os riscos presentes mesmo em doses mais baixas, especialmente quando não há respaldo científico ou regulatório para o uso em determinadas faixas hormonais.

A verdade é que se a dose é suficiente para causar os efeitos que se espera dela, também será suficiente para causar danos colaterais.

Outro ponto crítico é que, em muitos países — incluindo o Brasil — não existem formulações de testosterona aprovadas especificamente para uso em mulheres. Como consequência, a prescrição acaba sendo feita a partir de:

• Manipulação de hormônios
• Fracionamento de doses pensadas para homens

Esse tipo de abordagem aumenta significativamente o risco de superdosagem, seja por erro técnico ou mesmo por uso intencional fora dos parâmetros recomendados.