Testosterona Baixa (Hipogonadismo Masculino)

Testosterona baixa, também chamado de Hipogonadismo Masculino, está relacionado à redução nos níveis deste hormônio que acontece por motivos diversos.

Esse é um problema relativamente comum entre os idosos. Ele acomete cerca de 20% dos homens entre 50 e 60 anos, chegando a 50%, ou mais, dos homens com 80 anos (1).

Algumas pessoas usam o termo Andropausa para se referir à redução dos níveis de testosterona no homem, para diferenciar da Menopausa, que é a parada na produção dos hormônios sexuais femininos.

Entretanto, as sociedades de endocrinologia e de urologia não recomendam o uso desse termo, devido às marcantes diferenças em relação à menopausa:

• A diminuição de produção hormonal masculina, diferentemente da Menopausa, não determina o fim da fertilidade para o homem, apenas uma diminuição dela.
• Enquanto a redução na produção de hormônios femininos ocorre de forma abrúpta nas mulheres com a menopausa, a redução na produção de hormônios masculinos acontece de forma muito mais gradual.

A testosterona é o principal hormônio sexual masculino. Ele é produzido nos testículos, a partir do estímulo dos hormônios LH e FSH, produzidos na hipófise.

Quando os níveis de testosterona estão baixos, a hipófise produz mais LH e FSH, que estimulam a produção de testosterona pelos testículos.

Sua produção aumenta significativamente durante a puberdade. A partir dos 30 ou 40 anos, a produção diminui a uma taxa de aproximadamente 1% ao ano.

Os ovários das mulheres também produzem testosterona, embora em quantidades muito menores.

A testosterona desempenha diversas funções no organismo, incluindo:

• Aumento do desejo sexual;
• Produção de esperma;
• Formação de massa óssea e massa muscular;
• Armazenamento de gordura no corpo;
• Produção de glóbulos vermelhos, responsável pelo transporte de oxigênio no sangue;
• Regulação do humor.

As causas para a testosterona baixo podem ser divididas em três grupos:

Causas testiculares

Envolve problemas primários dos testículos, incluido:

• Varicocele
• Síndromes genéticas, como a Síndrome de Klinefelter

Causas centrais (hipofisárias)

As causas centrais incluem as doenças da hipófise, como tumores ou nódulos, e também problemas funcionais, nos quais não se tem nenhuma lesão estrutural que comprometa a produção hormonal. Entre essas causas funcionais, incluem-se:

• Obesidade;
• Síndrome metabólica;
• Hipertensão Arterial;
• Diabetes;
• Dislipidemias (colesterol alto);
• Vida sedentária;
• Tabagismo;
• Álcool em excesso;
• Depressão.
• Déficit de sono

Causas Mistas

Envolve problemas relacionados tanto à produção hormonal pela hipófise quanto a produção testicular. Está geralmente relacionado ao uso prévio de testosterona ou outros esteroides anabolizantes.

Os principais sintomas do hipogonadismo masculino são a diminuição da qualidade das ereções e a redução do libido. Sem esses sintomas, não dizemos que uma pessoa está com hipogonadismo.

Outros sinomas também costumam estar presentes, incluindo:

• Diminuição da força e massa muscular;
• Fadiga;
• Irritabilidade;
• Sonolência excessiva ou insônia
• Aumento da gordura visceral.

Vale considerar no entanto que a deficiência de testosterona está em muitos casos associado a condições como o sono não reparador, alimentação ruim, sedentarismo, obesidade e o abuso de tabaco e álcool. Muitos dos sintomas acima estão presentes nesses pacientes independentemente do nível da testosterona.

Atualmente, a testosterona tem sido em muitos casos solicitada como parte de exames de rotina, independentemente de qualquer sintoma. Isso não é recomendado pelas sociedades de endocrinologia ou pelas sociedades de urologia.

Na presença de sintomas, diferentes exames podem ser solicitados.

Para compreender os exames de testosterona, é preciso considerar que aproximadamente 50% dela encontra-se fortemente ligada a uma proteína chamada de SHBG (Sex hormone binding globulin / proteína ligadora dos hormônios sexuais).

Quando ligada à SHBG, a testosterona está em uma forma inativa, sendo incapaz de exercer sua ação sobre os tecidos.

Outros 50% está fracamente ligada à albumina, principal proteína do nosso corpo, sendo por isso considerada uma forma de testosterona biodisponível;

Apenas 2% do total de testosterona encontra-se livre no sangue e pronta para atuar nos tecidos.

Os sintomas do Hipogonadismo Masculino estão relacionados à falta de testosterona livre. Assim, em teoria, os níveis de testosterona livre seria a melhor referência para o diagnóstico do hipogonadismo.

O problema é que não existe uma forma direta de se mensurar a Testosterona Livre. Ela pode ser estimada a partir da mensuração da Testosterona Total, da Albumina e da SHBG. Essa acaba sendo uma medida de menor acurácia e maior chance de erros.

Assim, o primeiro exame a ser solicitado na suspeita de hipogonadismo masculino é a Testosterona toral.  O exame deve ser feito sempre pela manhã, que é quando a testosterona costuma estar mais elevada. Não existe um consenso de qual o valor limítrofe para o diagnóstico da deficiência de testosterona. Isso também pode variar de acordo com o método de análise, sendo importante avaliar qual o valor de referência do laboratório. Os valores de referência costumam variar entre 200 e 300 como medida de corte.

Em caso de uma medida de testosterona baixa, é fundamental que isso seja confirmado com uma segunda medida. A testosterona pode também ser solicitada em casos limítrofes.

Hormônios Hipofisários

Os hormônios hipofisários LH e FSH devem ser solicitados uma vez que os exames de testosterona indiquem o diagnóstico de hipogonadismo.

Eles servem para diferenciar os casos de hipogonadismo de origem central (hipofisária) dos casos de origem testicular.

Normalmente, a testosterona baixa faz com que a hipófise produza mais os hormônios. Assim, no caso de hipogonadismo de origem testicular, esses hormônios tendem a estar elevados.

Por outro lado, no caso de hipogonadismo central, a produção de LH e de FSH está prejudicada, levando secundariamente a uma baixa produção de testosterona por um testículo estruturalmente normal. Assim, tanto a testosterona quanto o LH e o FSH estão diminuidos.

Outros hormônios

No caso de hipogonadismo de origem central, a prodição de outros hormônios hipofisários pode também estar comprometida. Assim, todos eles devem ser mensurados, incluindo:

• Hormônio do crescimento (GH)
• Hormônio estimulador da tireoide (TSH)
• Hormônio adrenocorticotrófico (ACTH)
• Hormônio folículo-estimulante (FSH)
• Hormônio luteinizante (LH)
• Prolactina

Exames de imagem

Exames de imagem pode ser solicitados de acordo com a suspeita diagnóstica:

• No caso de hipogonadismo de origem testicular, o ultrassom dos testículos deve ser solicitado;
• No caso de hipogonadismo de origem central, deve ser solicitado a Ressonância Magnética da Hipófise

O tratamento inicial  depende da causa da deficiência. Isso pode incluir:

• Cirurgia, no caso de varicocele ou de um adenoma da hipófise;
• Mudanças no estilo de vida, no caso de deficiência funcional associado a obesidade, tabagismo, sedentarismo ou outros;
• Tratamento da obesidade, que pode envolver mudanças no estilo de vida, medicamentos para obesidade ou a cirurgia bariátrica .
• No caso da deficiência de origem hipofisária, podem ser considerados também o uso de medicamentos que estimulam a produção de testostrna endógena, incluindo o clomifeno ou o hCG.

Na falha dos tratamentos acima, o uso de reposição da testosterona se justifica.

A terapia de reposição da testosterona, quando indicada, deve buscar elevar a testosterona para níveis fisiológicos. Não estamos falando aqui do abuso da testosterona, elevando a testosterona em mais de 40 vezes os padrões de normalidade.

A reposição hormonal masculina não é recomendada quando o paciente não apresenta sintomas característicos, uma vez que seus benefícios são bastante questionáveis e os riscos elevados.

Também não se deve dar testosterona a homens com níveis normais do hormônio no sangue, especialmente para aqueles que o fazem por questões estéticas ou para aumentar a massa muscular em academias de ginástica.

O tratamento deve ser pensado sempre a partir dos potenciais benefícios e eventuais riscos. Apesar de muitas vezes ser vendido como algo “mágico”, é preciso considerar que a redução nos níveis de testosterona não é a única responsável pelos problemas de saúde relacionados ao envelhecimento.

A simples detecção dos níveis hormonais reduzidos não justifica a reposição hormonal. Muitas pessoas apresentam níveis reduzidos de testosterona e estão bem adaptadas a isso.

Mesmo no esporte de elite, um estudo realizado com 689 atletas de elite masculinos de diferentes modalidades mostrou que 25% deles apresentavam níveis de testosterona abaixo do que a Associação Internacional de Federações de Atletismo considera o limite inferior para homens (2). Ainda assim isso não parecia interferir no desempenho esportivo deles.

Entre os graves efeitos colaterais associado à reposição hormonal masculina incluem-se:

• Aumento do peito (Ginecomastia);
• Atrofia dos testículos, redução na contagem de espermatozoides e infertilidade. A reposição de testosterona não é recomendada para pessoas que tenham a intenção de ter filhos. (3);
• Piora da apnéia do sono existente;
• Aumento dos níveis de colesterol, com consequente aumento no risco cardiovascular, incluindo a Doença Arterial Coronariana e o Infarto Agudo do Miocárdio;
• Hipertrofia do músculo cardíaco, podendo levar a insuficiência cardíaca
• Aumento do número de glóbulos vermelhos, o que pode estar associado a Hipertensão arterial, dor muscular e Trombose Venosa Profunda.
• Aumento no risco de Hiperplasia Prostática Benigna ou de Câncer de Próstata
• Doenças hepáticas, incluindo o câncer de Fígado
• Problemas ortopédicos, especialmente as lesões musculares e de tendões;
• Queda de cabelo;
• Alterações no humor, podendo levar a violência física e atitudes suicidas.

Por outro lado, a reposição hormonal não é indicada para a maior parte das pessoas, que apresentam testosterona abaixo dos valores de referência, mas sem sintomas que possam ser atribuídos a ela.

Nenhuma das organizações médicas de referência referendam o uso nestas condições, incluindo a a SBEM (Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia), a International Endocrinology Society, a Endocrine Society e o ACSM (American College of Sports Medicine).

Infelizmente, o abuso da testosterona com finalidades estéticas ou de melhora no desempenho esportivo continua sendo uma realidade e muitas vezes orientado por médicos que banalizam os riscos associados ao procedimento.

Vale ressaltar que o Conselho Federal de Medicina (CFM) não reconhece as especialidades médicas em “reposição hormonal” ou em “modulação hormonal” e que, portanto, não existem especialistas registrados nessas áreas de atuação no Brasil.

Profissionais das áreas de Endocrinologia ou em Urologia são aqueles devidamente habilitados para realizarem a reposição hormonal, uma vez que devidamente indicado.

No Brasil, as vias mais utilizadas são a parenteral (injeção intramuscular) e a transdérmica. As injeções podem ser de curta ação, devendo ser injetadas a cada duas a quatro semanas (cipionato de testosterona e ésteres de testosterona) ou de longa ação, que devem ser injetadas a cada três meses (undecilato de testosterona).

As formulações orais (com exceção do undecilato de testosterona) não devem ser utilizadas devido à possível toxicidade hepática.

Implantes subdérmicos ou suas associações NÃO são autorizados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e NÃO apresentam comprovação científica para sua indicação, por isso não devem ser utilizados.

Uma alegação muito comum de quem advoga pelo uso da testosterona (a maioria formada por não especialistas) está relacionado à dose: “A diferença entre o remédio e o veneno está na dose”, dizem.

Ainda que o risco de complicações e efeitos colaterais aumente com o aumento da dose e do tempo de uso, não existe uma dose considerada totalmente segura e a prescrição deve sempre considerar os potenciais riscos e benefícios.

No hipogonadismo masculino, considera-se que para a maior parte dos pacientes os benefícios superam os riscos, de forma que a testostona é aprovada e recomendada pelas principais sociedades médicas.

Falar em dose segura para a testosterona em um público saudável não faz o menor sentido, uma vez que isso dependeria de estudos científicos desenhados para comprovar esta segurança.

Estes estudos simplesmente não existem, uma vez que o uso da testosterona por motivos estéticos ou esportivos é proibido na maior parte dos países e este tipo de pesquisa envolveria um sério problema ético. O que se sabe, todavia, é que mesmo em doses baixas existem sim o risco de efeitos adversos.