Câncer de próstata

O câncer de próstata é uma neoplasia maligna que se origina predominantemente das células glandulares da próstata, sendo o adenocarcinoma o tipo histológico mais comum.

Trata-se de uma doença geralmente de crescimento lento, que pode permanecer assintomática por longos períodos, especialmente em suas fases iniciais.

Nas fases mais precoces, o câncer de próstata geralmente não causa sintomas e pode ser identificado apenas por alterações no antígeno prostático específico (PSA) ou no exame de toque retal.

Com a progressão da doença, podem surgir sintomas urinários, como jato fraco, hesitação miccional e aumento da frequência urinária. Infelizmente, muitos diagnósticos são feitos apenas nessa fase, quando o paciente se preocupa em procurar atendimento.

Para pacientes com câncer de próstata localizado ou que estejam localmente disseminados, a sobrevida é superior a 99% em 5 anos. Já nos pacientes com metástases a distância, a sobrevida em 5 anos cai para 32% (2).

A próstata é um órgão do tamanho de uma noz e que faz parte do sistema reprodutor masculino.

Ela está localizada abaixo da bexiga e envolve a uretra, um pequeno tubo que transporta a urina da bexiga para o pênis.

A próstata está intimamente ligada às vesículas seminais, que são dois pares menores de glândulas ligadas à parte posterior da próstata.

A próstata e a vesícula seminal produzem um líquido denominado de sêmen, que nutre os espermatozoides e reduz a acidez da uretra e do canal da vagina, protegendo os espermatozoides até que eles entrem em contato com o óvulo.

Entre os principais fatores de risco para o câncer de próstata incluem-se:

• Idade acima de 55 anos;
• Pessoas de raça negra;
• Histórico familiar de câncer de próstata, câncer de mama ou câncer de ovário;
• Obesidade.

Os sintomas do câncer de próstata podem ser dividido em três momentos: câncer em fase inicial, câncer localmente avançado ou câncer metastático.

Fase inicial

O câncer de próstata geralmente não causa sintomas em sua fase inicial. O diagnóstico pode ser suspeitado nesse momento com base na elevação do PSA ou por conta de alterações no toque retal.

Doença localizada

Com o avanço local do câncer de próstata, o paciente passa a apresentar sintomas urinários inespecíficos, semelhantes aos da hiperplasia prostática benigna:

• Jato urinário fraco
• Hesitação miccional
• Esvaziamento incompleto
• Aumento da frequência urinária (polaciúria)
• Noctúria

Em uma fase mais avançada, outros sintomas locais incluem:

• Hematúria: Presença de sangue na urina.
• Hemospermia: Presença de sangue no sêmen.
• Disfunção erétil: Dificuldade súbita em obter ou manter a ereção.
• Dor ou ardor: Desconforto durante a micção ou ejaculação.

Sintomas de Metástase

O local mais comum de metástases do câncer de próstata são os ossos. Nesses casos, os sintomas podem incluir:

• Dor óssea, principalmente na região lombar, quadris, coxas ou ombros.
• Fraqueza ou dormência nas pernas ou pés, geralmente causada pela compressão da medula espinhal por metástases na coluna.
• Perda de peso e fadiga.

Infelizmente, pacientes com câncer de próstata evoluem por muito tempo sem causar sintomas, de forma que o diagnóstico acaba sendo feito apenas em uma fase mais avançada da doença.

Por esse motivo, todo homem a partir dos 45 anos (ou antes, na presença de fatores de risco) devem realizar avaliação anual com o urologista, para realização de toque retal e dosagem do PSA, mesmo na ausência de sintomas. O objetivo é identificar o câncer precocemente, antes do aparecimento dos sintomas, quando o tratamento é mais fácil e tem melhores resultados.

O toque retal e o PSA levantam a suspeita de câncer de próstata. No entanto, o exame que confirma o diagnóstico é a biópsia da próstata.

Toque retal

Um dos principais métodos para o diagnóstico da Hiperplasia Prostática Benigna é por meio do toque retal.

O exame é feito com o paciente inclinado sobre uma mesa ou deitado de lado, mantendo os joelhos próximos ao peito. O médico (geralmente o Urologista) introduz um dedo com uma luva lubrificada pelo ânus do paciente e palpa a parte da prótese que fica ao lado do reto.

Desta forma, ele avalia se a próstata está aumentada ou sensível ou tem alguma anormalidade que exija mais testes. O exame é feito no consultório do médico e poderá causar leve desconforto.

O toque retal é recomendado como exame de rotina a ser realizado anualmente nos homens com mais de 50 anos, independente de eventuais queixas urinárias. Na presença de fatores de risco, ele deve ter início mais precoce..

O objetivo principal é o diagnóstico precoce de eventual Câncer de Próstata, que é uma doença silenciosa. Isso significa que ele pode se desenvolver por bastante tempo antes dos primeiros sintomas aparecerem.

Além do câncer de próstata, o toque retal também ajuda no diagnóstico da Hiperplasia Prostática Benigna.

PSA

O Antígeno específico da próstata (PSA) é um antígeno específico para a próstata que pode estar aumentado em condições como o câncer de próstata, Hiperplasia Prostática Benigna, inflamação ou mesmo como parte do processo normal de envelhecimento.

A chance de um homem ter câncer de próstata aumenta à medida que o nível de seu PSA aumenta. No entanto, não há um ponto de corte definido que possa ter certeza se ele tem a doença ou pelo qual se possa excluir a doença.

Em relação risco de câncer, podemos dizer que:

• A maioria dos homens sem câncer de próstata tem níveis de PSA inferiores a 4 ng/ml de sangue. Ainda assim, até 30% das pessoas com câncer não têm o PSA aumentado, de forma que um nível abaixo desse valor não é uma garantia de ausência de câncer.
• Homens com níveis de PSA entre 4 ng/ml e 10 ng/ml, têm uma chance de 25% de ter câncer.
• Se o PSA for superior a 10, a chance de ter câncer de próstata é superior a 50%.

Além do valor total do PSA, outros parâmetros são usados na interpretação do exame para determinar maior ou menor risco de câncer e a necessidade de exames adicionais:

• Velocidade de aumento do PSA: o aumento do PSA tende a ser mais rápido e sustentado nos pacientes com câncer do que na HPB. Assim, o histórico do paciente e a evolução dos níveis de PSA são cruciais para a interpretação médica.
• Relação PSA Livre/PSA Total: O PSA circula no sangue em duas formas: livre e ligado a proteínas. Uma relação PSA livre/PSA total menor que 0,18 (ou 18%) sugere uma maior probabilidade de câncer de próstata.
• Densidade do PSA: ao se dividir o nível de PSA no sangue pelo volume da próstata (medido por ultrassom), obtém-se a densidade do PSA. Uma alta Densidade (ex: > 15%)Indica uma produção desproporcional de PSA em relação ao tamanho, aumentando a probabilidade de câncer de próstata.

Por fim, uma vez que o câncer de próstata já tenha sido diagnosticado, o PSA pode ser usado também para o estadiamento, planejamento e tratamento, além de permitir a detecção precoce de uma eventual recorrência do câncer

Ressonância Magnética

A ressonância magnética da próstata não é capaz de fechar o diagnóstico de um câncer de próstata. No entanto, ela permite avaliar características mais sugestivas de câncer ou de uma Hiperplasia Prostática Benigana. Essa interpretação é feita baseada na escala de PIRADS.

Exames com PIRADS 1 ou 2 são indicativos de HPB e geralmente não indicam investigação adicional, enquanto exames PIRADS 3, 4 ou 5 exigem a realização de biópsia para investigar um possível câncer de próstata.

Biópsia

A biópsia é o exame que pode confirmar o diagnóstico do câncer de próstata, fazendo a diferenciação entre o câncer e a Hiperplasia Prostática Benigna.

A biópsia envolve a retirada de um pequeno pedaço de tecido da próstata para exame com um microscópio. O exame poderá ser guiado por ultrassom ou tomografia, para direcionar a agulha de biópsia até a próstata. É o melhor exame para diferenciar o câncer de próstata de outras patologias, incluindo a Hiperplasia Prostática Benigna.

Exame urodinâmico

Os Testes urodinâmicos incluem uma variedade de procedimentos que analisam a capacidade da bexiga de reter a urina durante a fase de enchimento e depois de se esvaziar de forma constante e completa. O exame urodinâmico poderá incluir os seguintes testes:

• Urofluxometria: mede a velocidade com que a bexiga libera urina;
• Medição do volume residual pós-miccional: avalia quanta urina permanece na bexiga após a micção;

O fluxo de urina reduzido ou urina residual na bexiga são indicativos de uma retenção urinária, sendo a Hiperplasia Prostática Benigna uma das principais causas para isso, especialmente nos homens idosos.

Cistoscopia

A cistoscopia é um procedimento que usa um instrumento tubular, chamado cistoscópio, para olhar dentro da uretra e da bexiga. O exame poderá ser usado para procurar bloqueio ou pedras no trato urinário.

O câncer de próstata pode ser classificado em quatro estágios, a depender do tamanho do tumor, do eventual acometimento de linfonodos e da presença de metástases no momento do diagnóstico.
Assim, ele pode ser diferenciado nos seguintes tipos:

• Estágio inicial (estágios I e II): o câncer não se espalhou além da próstata. É também chamado de câncer localizado.
• Localmente avançado (estágio III): o câncer se espalhou para fora da próstata, mas apenas para os tecidos próximos, incluindo vesícula seminal, uretra, bexiga ou reto.
• Avançado (estágio IV): o câncer se espalhou para fora da próstata, incluindo órgãos como gânglios linfáticos, ossos, fígado ou pulmões.

Além de saber se um câncer já se espalhou, é preciso entender se ele é mais ou menos agressivo, o que é feito a partir da avaliação histológica da biópsia.

O tecido biopsiado pode ser considerado mais indiferenciado, quando as células são muito primitivas e diferentes de uma célula prostática normal, ou diferenciadas, quando  as características das células são mais parecidas com as da próstata normal. Quanto mais indiferenciado o tumor, maior a agressividade.

Na classificação de Gleason, as células mais diferenciadas são classificadas como grau “1”, enquanto as mais indiferenciadas e agressivas são classificadas como de grau “5”. A classificação final (“score” de Gleason) é atribuída em função dos dois tipos celulares predominantes no tumor. O resultado final resulta da soma dos graus dos dois graus mais frequentes.

O grau histológico mais frequente ou predominante aparece em primeiro lugar. O segundo tipo histológico mais frequente aparece mencionado em segundo lugar. Assim e por exemplo, nos relatórios dos exames histológicos das biópsias da próstata, pode ser mencionado um score “Gleason 6” resultante da soma de dois graus “3”. A análise histológica será descrita como adenocarcinoma da próstata, Gleason 6 (3+3).

Já um score Gleason 7 pode resultar da soma 3+4 ou 4+3. Neste último caso o prognóstico é pior, uma vez que o padrão mais agressivo surge em primeiro, indicando que ele é o tipo celular predominante.

O score de Gleason pode variar de 2 (1 +1) até 10 (5 + 5), sendo interpretados da seguinte forma:

scores iguais ou inferiores a 5 não devem ser descritos, uma vez que  não são considerados cancerígenos.

• Score 6: tumores bem diferenciados e pouco agressivos.
• Score 7: tumores “moderadamente indiferenciados”.
• Score 8, 9 ou 10: tumores indiferenciados e mais agressivos.

A classificação de risco do câncer de próstata, baseada nos critérios de D’Amico ou nas diretrizes da NCCN (National Comprehensive Cancer Network), dividem os pacientes em grupos com base em três pilares principais:

1. Nível de PSA: A concentração do antígeno prostático específico no sangue.
2. Escore de Gleason (Grau Histológico): Determinado pela biópsia, avalia a agressividade das células (atualmente também traduzido nos Grupos de Grau de 1 a 5).
3. Estadiamento Clínico (T): Baseado no toque retal e exames de imagem (como a Ressonância Magnética Multiparamétrica).

Dependendo das necessidades e características de cada caso, existem diferentes tipos de tratamento que podem ser considerados para pacientes com câncer de próstata, incluindo:

• Observação / acompanhamento ativo
• Cirurgia
• Radioterapia
• Terapia hormonal
• Quimioterapia
• Terapia direcionada
• Imunoterapia
• Terapia com bisfosfonatos

Observação / Acompanhamento ativo

Pacientes mais velhos, com menor expectativa de vida e com câncer menos agressivo (score de Gleason 6) podem ser apenas monitorados ativamente, sem realizar a cirurgia.

Esses cânceres tendem a crescer mais lentamente e os pacientes podem ter uma vida normal apesar da doença.

Durante o monitoramento, um eventual aumento nos níveis do PSA indicam que o câncer está crescendo ou se espalhando, de forma que outros métodos de tratamento poderão ser considerados.

O tratamento expectante pode também ser adotados em pacientes com câncer avançado, quando o prognóstico é ruim independentemente do tratamento adotado.

Cirurgia
Pacientes com boa saúde e cujo câncer está localizado apenas na próstata ou estão espalhados apenas localmente, sem metástases a distância, são tratados com cirurgia para remover o tumor.

A cirugia geralmente envolve a remoção completa da próstata, tecido circundante e vesículas seminais. A remoção dos gânglios linfáticos próximos pode ser feita ao mesmo tempo. Este procedimento é chamado de Prostatectomia radical.

Existem diferentes formas de se realizar a prostatectomia radical, que poderá incluir cirurgia aberta, laparoscópica (minimamente invasiva / por vídeo) ou cirurgia robótica. A cirurgia robótica, nesses casos já está bem estabelecida como o padrão ouro, embora tenha disponibilidade limitada aos principais centros centros do país.

A remoção dos gânglios linfáticos da pelve também poderá ser considerada, o que se chama de Linfadenectomia pélvica.

Alguns casos poderão ser considerados para a ressecção transuretral da próstata. Neste procedimento, a ressecção é feita através da uretra e não envolve a retirada de toda a prótese.

Em alguns casos, a ressecção transuretral é feita para aliviar os sintomas causados ​​por um tumor antes que outro tratamento contra o câncer seja administrado. Ela também pode ser considerada para pessoas que não estão em condições clínicas de realizar a prostatectomia radical.

Entre as consequências da prostatectomia, incluem-se:

• Impotência sexual: em alguns casos, os nervos que controlam a ereção peniana podem ser preservados. No entanto, isso nem sempre é possível.
• Incontinência urinária.
• Incontinência fecal.
• Encurtamento de 1 a 2 cm do pênis: a razão exata para isso não é conhecida.
• Hérnia inguinal.

Radioterapia
A radioterapia é um dos pilares do tratamento do câncer de próstata, podendo ser usada com intenção curativa (em doença localizada ou localmente avançada) ou paliativa (em doença metastática com sintomas).

Pacientes com doença localizada ou localmente avançada podem ser tratados com radioterapia como alternativa à prostatectomia radical, em pacientes que desejam preservar a próstata ou têm contraindicações cirúrgicas.

O problema nesses casos é que a radioterapia torna uma eventual cirurgia posterior muito mais difícil e com riscos maiores, devido às distorçoes anatômicas e fibrose provocadas pela radioterapia. Mais comumente, a radioterapia é usada como complemento pós-operatório, quando a cirurgia é considerada insuficiente..

terapia hormonal

A terapia hormonal, também chamada de bloqueio androgênico ou terapia de privação androgênica, é um dos pilares do tratamento do câncer de próstata, uma vez que esse tumor é altamente dependente da testosterona para crescer.

Ela é indicada em casos mais avançados, quando a cirurgia não é considerada curativa, ou em casos nos quais o PSA volta a subir após uma prostatectomia radical.

A terapia hormonal busca reduzir os níveis de testosterona circulante ou bloquear sua ação no receptor androgênico.

Ela pode ser feita por meio da castração cirúrgica (orquiectomia bilateral), castração química (análogos ou antagonistas de LHRH), uso de antiandrogênicos não esteroidais (medicamentos que bloqueiam o receptor de andrógeno) ou com o uso de inibidores de síntese de andrógenos.

A falta de testosterona pode levar a alguns efeitos adversos comuns, incluindo:

• Ondas de calor, fadiga, perda de libido, disfunção erétil.
• Perda de massa óssea e risco aumentado de fraturas (considerar uso de bifosfonatos ou denosumabe em pacientes de alto risco).
• Ganho de peso, aumento de gordura corporal e risco cardiovascular.
• Alterações metabólicas (resistência insulínica, dislipidemia).
• Eventuais alterações de humor e perda de massa muscular.

Quimioterapia
A quimioterapia é um tratamento de excessão no câncer de próstata, indicado quando os outros métodos descritos acima não estiverem sendo suficientes para o controle da doença.

Terapia alvo
A terapia alvo para o câncer envolve o uso de medicamentos que agem sobre características exclusivas das células cancerígenas ou sobre estruturas que controlam o comportamento das células cancerígenas.

Quando houver indicação, ela tem a vantagem de que geralmente causam menos danos às células normais do que a quimioterapia ou a radioterapia.

No câncer de próstata, ela geralmente é indicada para tratar pacientes com câncer que já apresenta metástases e que tem mutações em certos genes, como BRCA1 ou BRCA2.

Imunoterapia
A imunoterapia é uma forma de tratamento contra o câncer que estimula o funcionamento sistema imunológico do corpo para que ele reconheça e ataque células cancerígenas específicas.

Ela pode também aumentar a contagem de células imunológicas para ajudá-las a eliminar o câncer.

No câncer de próstata, a imunoterapia pode ser considerada como parte do tratamento do câncer que já apresenta metástases.

Bisfosfonatos
Medicamentos bisfosfonatos podem ser indicados para o paciente com câncer de próstata que já apresenta metástase óssea.

Ela também pode ser considerada para o paciente em tratamento com terapia antiandrogênica, devido ao risco aumentado de perda óssea.

A escolha do tratamento no câncer de prótata deve ser baseado na classificação de risco (baixo, intermediário, alto) e no estadiamento (localizado, localmente avançado, metastático). Além disso, deve levar em consideração a idade, comorbidades e expectativa de vida.

Doença localizada de baixo risco

Pacientes com PSA baixo, escore de Gleason baixo e doença restrita à próstata são geralmente tratos por meio devigilância ativa, considerando que o tratamento não diminui a mortalidade e trás mais prejuízos do que benefícios. Esses pacientes devem realizar monitorização regular com PSA, toque retal e, em alguns casos, biópsias seriadas. O tratamento será indicado em caso de progressão da lesão nesses exames.

Doença de risco intermediário

Pacientes com PSA moderadamente elevado e Escore de Gleason intermediário podem ser tratados com cirurgia (prostatectomia radical) ou com radioterapia (externa ou braquiterapia). A escolha depende do perfil do paciente, sendo a cirurgia preferível em pacientes jovens e saudáveis.

Doença de alto risco ou localmente avançada

Pacientes com PSA elevado, Gleason alto ou com possível extensão além da próstata

Podem ser tratados com radioterapia + terapia de privação androgênica (hormonioterapia) ou podem ser tratados com prostatectomia radical. A combinação entre essas abordagens também é comum.

Doença metastática

A terapia de privação androgênica é a base do tratamento para pacientes com disseminação do câncer à distância. Ela pode ser associada em alguns casos à quimioterapia.

Para pacientes com câncer de próstata localizado ou que estejam localmente disseminados, a sobrevida é superior a 99% em 5 anos. Já nos pacientes com metástases a distância, a sobrevida em 5 anos cai para 32% (2).

As consequências de longo prazo do câncer de próstata dependem principalmente do tratamento recebido — prostatectomia radical, radioterapia, hormonoterapia (ADT) e, em casos avançados, quimioterapia ou terapias alvo.
Este é um dos cânceres com maior número de sobreviventes, de forma que as sequelas crônicas são muito relevantes na prática clínica.

A Incontinência urinária é um problema comum especialmente após uma prostatectomia radical. Alguns pacientes podem melhorar a incontinência ao longo do primeiro ano de tratamento, mas outros convivem com ela por longo prazo.

Sintomas como dor para urinar (disúria), jato fracto ou nocturia (acordar para urinar durante à noite) podem estar presentes tanto por conta da cirurgia como por conta da radioterapia.

Alguns pacientes podem desenvolver estenose da uretra por conta da cirurgia, às vezes bastante tempo depois da cirurgia. A dilatação endoscópica pode ser indicada em alguns casos.

Disfunção erétil pode estar relacionado tanto a cirurgia como à radioterapia, por conta da lesão de nervos responsáveis pela ereção. Há também uma redução da libido com orgasmo ausente ou mais fraco. Alguns pacientes não irão mais ejacular, enquanto outros terão a ejaculação mais fraca.

A terapia hormonal tem impacto significativo quando usada por longos períodos, podendo ocorrer sudorese noturna, redução da libido, disfunção erétil e fadiga intensa. Há também uma tendência para ganho de gordura abdominal, perda de massa muscular (sarcopenia) e aumento da resistência à insulina, podendo levar ao diabetes.

O acompanhamento de longo prazo após câncer de próstata tem como objetivos principais a detecção precoce de eventuais recidivas, a monitorização de efeitos tardios do tratamento e a manutenção da qualidade de vida, incluindo função urinária, sexual e óssea.

O principal exame para seguimento é o PSA, que deve ser dosado a cada 3 a 6 meses (nos dois primeiros anos), depois a cada 6 a 12 meses (até o quinto ano) e anualmente após os cinco primeiros anos.

Após uma prostatectomia radical, o PSA deve ser indetectável, sendo que níveis de PSA ≥ 0,2 ng/mLconfirmam a recidiva.

Já nos pacientes tratados apenas com a radioterapia, o PSA não zera. No entanto, um aumento progressivo após o tratamento é indicativo de recidiva.

Exames de imagem não são indicados de forma rotineira, mas devem ser solicitados em caso de aumento do PSA ou na presença de sinais ou sintomas suspeitos. Os exames mais solicitados nesses casos são a Cintilografia óssea ou o PET-CT.