Câncer de Fígado

O câncer de fígado envolve um conjunto de condições neoplásicas que se originam nas células hepáticas.

Globalmente, trata-se do 6º tipo mais comum e de uma das principais causas de morte por câncer. No entanto, essa incidência varia bastante a depender da prevalência de sertos fatores de risco, como doenças hepáticas em geral (cirrose hepática, hepatites virais), obesidade e alcoolismo.

Um grande problema é o diagnóstico tardio, já que a doença se desenvolve por muito tempo sem sintomas e muitos casos são identificados em estágio avançado, quando as opções terapêuticas são limitadas.

O fígado é um órgão localizado na parte superior direita do abdômen, abaixo do diafragma e acima do estômago.

Ele possui diferentes funções:

• Filtra o sangue: Remove toxinas, medicamentos, drogas, substâncias estranhas e resíduos do sangue.
• Metabolismo de substâncias: Converte amônia em ureia, processa gorduras, proteínas e carboidratos, além de regular o metabolismo do colesterol.
• Armazenamento de nutrientes: o fígado armazena vitaminas (A, D, E, K, B12) e minerais (ferro, cobre) e libera-os conforme a necessidade do corpo.
• Armazena e libera glicose: ele armazena glicose na forma de glicogênio e a libera quando o corpo precisa de energia, mantendo os níveis de açúcar no sangue.
• Produção da bile: o fígado produz a bile, um suco digestivo fundamental para a digestão e absorção de gorduras no intestino.
• Síntese de proteínas: responsável pela produção de proteínas como a albumina, fatores de coagulação e outras proteínas essenciais para o sangue.
• Regulação da coagulação: ele produz fatores essenciais para a coagulação sanguínea, ajudando a controlar sangramentos.
• Elimina células sanguíneas velhas: o fígado participa da renovação das células sanguíneas, destruindo glóbulos vermelhos desgastados.
• Processamento de medicamentos e hormônios: o fígado desativa e processa medicamentos e hormônios, ajudando a eliminá-los do corpo.

O tipo mais comum de câncer de fígado é o carcinoma hepatocelular. Ele tem origem nos hepatócitos, a célula mais prevalente no fígado.

Outros tipos de câncer de fígado, como o colangiocarcinoma e o hepatoblastoma, são muito menos comuns.

Além disso, é preciso considerar que o fígado é um órgão muito acometido pelo câncer metastático. Estes cânceres têm origem em outros órgãos e tecidos e se espalham até o fígado.

Ainda que estes cânceres estejam acometendo o fígado, eles não são de fato classificados como câncer de fígado. Como exemplo, o paciente que tem um câncer colorretal que forma metástase no fígado terá o diagnóstico de câncer colorretal e não de um câncer de fígado. Isso é válido mesmo que a metástase no fígado tenha sido descoberta antes do diagnóstico do câncer colorretal.

O câncer hepatocelular é o tipo mais comum de câncer primário do fígado. Na grande maioria dos casos, ele se desenvolve em um fígado previamente comprometido por inflamação crônica, fibrose ou cirrose.

O principal fator de risco para o desenvolvimento do carcinoma hepatocelular é a cirrose hepática, independentemente da sua causa. Estima-se que mais de 80% dos pacientes apresentem cirrose no momento do diagnóstico.

Entretanto, é importante destacar que muitas doenças hepáticas crônicas evoluem de forma silenciosa durante anos ou décadas. Por esse motivo, não é incomum que o câncer de fígado seja o primeiro evento a levar à investigação e ao diagnóstico de uma doença hepática previamente desconhecida pelo paciente.

Entre as principais doenças que podem evoluir com cirrose hepática e câncer incluem-se:

• Hepatite C crônica;
• Hepatite B crônica;
• Doença hepática alcoólica;
• Esteato-hepatite associada à obesidade e síndrome metabólica;
• Hemocromatose;
• Hepatite autoimune;
• Colangite biliar primária.

A hepatite B crônica é uma das principais causas de câncer de fígado em todo o mundo. Diferentemente da maioria das outras doenças hepáticas, no entanto, o câncer pode surgir nesses pacientes mesmo na ausência de cirrose.

O risco é maior em pacientes com alta carga viral, infecção de longa duração, histórico familiar de câncer hepático ou coinfecção por outros vírus. A Hepatite B está relacionada à maior parte dos casos de câncer hepático na ausência de cirrose.

Os sintomas do câncer de fígado podem ser difíceis de reconhecer porque, na maioria dos casos, o tumor se desenvolve em pacientes que já apresentam alguma doença hepática crônica, especialmente cirrose hepática.

Por esse motivo, muitos dos sintomas observados no momento do diagnóstico não são causados diretamente pelo câncer, mas sim pela doença hepática subjacente. Em alguns casos, o surgimento do tumor é percebido apenas porque um paciente com cirrose previamente estável passa a apresentar uma piora inesperada do seu quadro clínico.

Além disso, os tumores pequenos frequentemente não causam sintomas, sendo identificados apenas durante exames de rastreamento realizados em pacientes de alto risco.

Os sintomas mais frequentemente observados incluem:

• Fadiga e cansaço persistente;
• Perda do apetite;
• Perda de peso involuntária;
• Fraqueza;
• Pele e olhos amarelados (icterícia);
• Coceira na pele;
• Urina escura;
• Acúmulo de líquido no abdome (ascite);
• Inchaço nas pernas;
• Sangramentos ou hematomas frequentes;
• Confusão mental, sonolência ou alterações de comportamento (encefalopatia hepática).

À medida que o tumor cresce, podem surgir manifestações diretamente relacionadas à sua presença no fígado, incluindo:

• Dor ou desconforto na parte superior direita do abdome;
• Sensação de peso abdominal;
• Aumento do volume abdominal;
• Massa palpável abaixo das costelas do lado direito;
• Saciedade precoce após pequenas refeições;
• Perda importante de peso e massa muscular.

Esses sintomas costumam ser mais frequentes em tumores maiores ou em fases mais avançadas da doença.

O rastreamento para câncer de fígado é recomendado para pessoas de alto risco, incluindo:

• Pacientes com cirrose hepática, independentemente da causa;
  Pacientes com hepatite B crônica e fatores adicionais de risco.

Na maioria dos casos, o rastreamento é realizado com ultrassonografia do fígado a cada 6 meses. A ultrassonografia é um exame simples, indolor, amplamente disponível e capaz de identificar a maioria dos tumores em estágios iniciais.

Em algumas situações, a dosagem sanguínea da alfa-fetoproteína (AFP) pode ser utilizada como complemento da ultrassonografia. Entretanto, a AFP isoladamente não é suficientemente sensível nem específica para ser utilizada como único método de rastreamento.

Quando a ultrassonografia detecta um nódulo suspeito, exames adicionais são necessários, especialmente a Tomografia computadorizada com contraste ou a Ressonância magnética com contraste. Esses exames permitem avaliar características típicas do carcinoma hepatocelular, incluindo o padrão de captação e eliminação do contraste pelo tumor.

Diferentemente de muitos outros tipos de câncer, o carcinoma hepatocelular frequentemente pode ser diagnosticado sem necessidade de biópsia. Em pacientes com cirrose ou outras condições de alto risco, a presença de características típicas na tomografia ou ressonância pode ser suficiente para confirmar o câncer.

A biópsia hepática não é necessária na maioria dos pacientes. No entanto, ela pode ser indicada quando os exames de imagem são inconclusivos ou quando as imagens são características, mas na ausência de  cirrose ou fatores de risco conhecidos.

Após a confirmação do câncer, outros exames são realizados para determinar a extensão da doença e planejar o tratamento. Além da extensão dos tumores, o tratamento do câncer de fígado depende bastante da condição do fígado subjacente. Por esse motivo, a avaliação da função hepática é tão importante quanto a avaliação do próprio tumor.

O estadiamento do câncer de fígado tem algumas particularidades que o diferenciam da maioria dos outros tumores.

Enquanto em muitos tipos de câncer o prognóstico depende principalmente do tamanho do tumor e da presença de metástases, no carcinoma hepatocelular também é fundamental avaliar a condição do fígado subjacente.

Por esse motivo, o estadiamento do câncer de fígado leva em consideração três aspectos principais:

• As características do tumor;
  A função hepática;
  O estado geral do paciente.

Avaliação do tumor

Os exames de imagem, especialmente a tomografia computadorizada e a ressonância magnética, permitem avaliar:

• Número de tumores presentes no fígado;
• Tamanho de cada lesão;
• Presença de invasão dos vasos sanguíneos do fígado;
• Comprometimento de linfonodos;
• Presença de metástases em outros órgãos.

De forma geral, tumores únicos e pequenos apresentam melhor prognóstico e maiores chances de tratamento curativo.

Avaliação da função hepática

A avaliação da função hepática é feita através da classificação de Child-Pugh, que leva em consideração cinco parâmetros:

• Bilirrubina;
• lbumina;
• Tempo de protrombina (INR);
• Presença de ascite;
• Presença de encefalopatia hepática.

Cada variável recebe uma pontuação de 1 a 3 pontos, de acordo com a gravidade das alterações observadas.

Tabela de Child-Pugh

Após a soma dos pontos, o paciente é classificado em uma das três categorias abaixo:

Child-Pugh A (5–6 pontos)

Representa doença hepática compensada e função hepática relativamente preservada.

Nesses pacientes, o fígado ainda consegue desempenhar adequadamente a maior parte de suas funções.

Esses pacientes apresentam melhor prognóstico e maior chance de tratamentos curativos. A maioria dos pacientes candidatos à ressecção cirúrgica do tumor encontra-se nessa categoria.

Child-Pugh B (7–9 pontos)

Representa comprometimento moderado da função hepática. São pacientes que apresentam maior risco de complicações relacionadas à cirrose e menor reserva funcional do fígado.

Dependendo das características do tumor, alguns tratamentos curativos ainda podem ser considerados, mas o risco de complicações é significativamente maior.

Child-Pugh C (10–15 pontos)

Representa insuficiência hepática avançada.

Nessa situação, o fígado perdeu grande parte de sua capacidade funcional e o risco de complicações graves é elevado. Tratamentos agressivos contra o tumor geralmente não são possíveis, e o transplante hepático pode ser a única alternativa com potencial curativo.

Classificação BCLC

O sistema de estadiamento mais utilizado para o carcinoma hepatocelular é a classificação BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer). Além de estimar o prognóstico, ela auxilia diretamente na escolha do tratamento mais adequado.

Os tratamentos para câncer de fígado dependem do estágio da doença, bem como da sua idade, saúde geral e, em alguns casos, das preferências pessoais.

Cirurgia para câncer de fígado

A cirurgia é o tratamento principal para a maior parte dos cânceres de fígado.

Os principais procedimentos para isso é a Hepatectomia parcial ou o transplante de fígado.

Em alguns casos, poderá ser indicada a embolização ou ablação do câncer.

Hepatectomia parcial

Quando possível, o objetivo é remover todo o câncer, junto com uma margem de tecido saudável ao redor.

Entretanto, somente pessoas com boa função hepática, saudáveis ​​o suficiente para a cirurgia e que tenham um único tumor que não tenha crescido nos vasos sanguíneos podem fazer esta operação.

Vale aqui lembrar que a maior parte dos pacientes apresentam outros problemas hepáticos prévios, especialmente a cirrose hepática.

Pessoas com cirrose hepática normalmente são elegíveis para uma hepatectomia parcial apenas quando pelo menos 30% da função hepática puder ser preservada após a remoção do tumor (1).

Transplante de fígado

O transplante de fígado pode ser uma opção para pacientes com tumores que não podem ser removidos por meio da hepatectomia parcial. Isso pode acontecer por conta da localização dos tumores ou porque o fígado tem muita doença para que apenas uma parte dele seja removida.

O problema é que as pessoas que precisam de transplante devem esperar até que haja um fígado disponível, o que pode demorar muito para algumas pessoas com câncer de fígado.

Em muitos casos, poderá ser indicada a embolização ou ablação do câncer, enquanto se espera pelo transplante de fígado. Em outros casos, poderá ser iniciado o tratamento com outros métodos, como a quimioterapia.

Ablação para Câncer de Fígado

A ablação é um tratamento que visa destruir o tumor hepático sem removê-lo. Existem diferentes formas de se fazer a ablação, incluindo:

• Radiofrequência
• Crioablação
• Ablação com álcool

O procedimento é melhor indicado para tumores menores do que 3 cm de diâmetro, quando a Hepatectomia parcial não é uma opção.

Entretanto, ele pode ser usado em tumores maiores, geralmente entre 3 e 5cm, quando combinado com a embolização.

Às vezes, a ablação e a embolização podem ser usadas em pacientes com indicação para o Transplante de Fígado, ​​em pacientes que aguardam a disponibilidade de um órgão para o transplante.

A embolização e a ablação têm menos probabilidade de curar o câncer do que a cirurgia de hepatectomia parcial ou transplante de Fígado. Ainda assim, eles podem ser muito úteis para algumas pessoas.

Como a ablação geralmente destrói parte do tecido normal ao redor do tumor, ela pode não ser uma boa opção para tratar tumores próximos a grandes vasos sanguíneos, diafragma ou ductos biliares principais.

Embolização

A embolização é um procedimento no qual se injeta substâncias na artéria que nutri o câncer de fígado, com o objetivo de bloquear ou reduzir o fluxo sanguíneo para o tumor.

Esta é uma opção para alguns pacientes com tumores que não podem ser removidos por cirurgia e que também sejam muito grandes para serem tratados apenas com ablação.

A embolização geralmente é feita junto com a ablação, em tumores com mais de 5cm de diâmetro.

Radioterapia

A radioterapia é uma forma de tratamento que busca matar as células cancerígenas por meio da radiação.

Ela é geralmente indicada nas seguintes condições:

• Câncer de fígado que não pode ser removido por cirurgia.
• Câncer de fígado que não pode ser tratado com ablação ou embolização ou não respondeu bem a esses tratamentos.
• Câncer de fígado metastático.
• Pessoas com dor devido a grandes cânceres de fígado.
• Por outro lado, a radioterapia não costuma ser uma boa opção para alguns pacientes cujo fígado está demasiadamente comprometido por doenças como hepatite ou cirrose.

Terapia alvo

A terapia alvo geralmente é indicada em pacientes com câncer avançado. Ela envolve o uso de medicamentos que agem sobre características exclusivas das células cancerígenas ou sobre estruturas que controlam o comportamento das células cancerígenas.

A terapia alvo para tratar o câncer de fígado geralmente é feita em combinação com a quimioterapia.

Imunoterapia

A imunoterapia é uma forma de tratamento contra o câncer que estimula o funcionamento sistema imunológico do corpo, para que ele possa combatera as células cancerígenas.

Quimioterapia

A quimioterapia pode ser uma opção para pessoas cujo câncer de fígado não pode ser tratado com cirurgia, não respondeu a terapias locais, como ablação ou embolização, e quando a terapia alvo não tem indicação.

Cuidados paliativos

Os cuidados paliativos se concentram no alívio da dor e de outros sintomas, no caso de um paciente no qual não se espera a cura por meio de outros tratamentos.

Quando os cuidados paliativos são usados ​​junto com todos os outros tratamentos apropriados, as pessoas com câncer podem se sentir melhor e viver mais.

O tratamento do carcinoma hepatocelular depende não apenas das características do tumor, mas também da função hepática e das condições gerais de saúde do paciente.

Por esse motivo, a classificação BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) é amplamente utilizada para orientar a escolha terapêutica. De forma geral, os estágios iniciais permitem tratamentos com potencial curativo, enquanto os estágios mais avançados são tratados com terapias destinadas a controlar o crescimento tumoral, prolongar a sobrevida e preservar a qualidade de vida.

BCLC 0 (Muito inicial)

Nesta fase, o paciente apresenta um único tumor menor que 2 cm, função hepática preservada e bom estado geral.

As principais opções de tratamento incluem:

• Ressecção cirúrgica (remoção da parte do fígado que contém o tumor);
• Ablação percutânea, geralmente por radiofrequência ou micro-ondas.

As taxas de cura são elevadas quando o tumor é identificado nesta fase.

BCLC A (Inicial)

O paciente apresenta um tumor único ou até três tumores menores que 3 cm, sem invasão vascular ou metástases.

As opções de tratamento potencialmente curativas incluem:

• Ressecção hepática: A cirurgia pode ser indicada para pacientes com função hepática preservada, especialmente aqueles sem hipertensão portal significativa.
• Transplante hepático: O transplante é frequentemente considerado a melhor opção para pacientes com cirrose e tumores únicos de até 5 cm; ou até três tumores, todos menores que 3 cm. Além de remover o tumor, o transplante trata simultaneamente a cirrose subjacente.
• Ablação tumoral: Nos pacientes que não são candidatos à cirurgia, a destruição do tumor por radiofrequência ou micro-ondas pode oferecer resultados semelhantes aos da ressecção em lesões pequenas.

BCLC B (Intermediário)

Nesta fase existem múltiplos tumores confinados ao fígado, porém sem invasão vascular ou metástases. O tratamento padrão é a quimioembolização transarterial (TACE).

Essa estratégia permite controlar a doença, retardar seu crescimento e prolongar a sobrevida. Em situações selecionadas, outras terapias locorregionais também podem ser utilizadas.

BCLC C (Avançado)

Nesta fase há invasão de vasos sanguíneos, acometimento linfonodal, metástases ou sintomas relacionados ao tumor.

O tratamento geralmente é realizado com terapias sistêmicas, incluindo imunoterapia ou terapia-alvo. A escolha do tratamento depende da função hepática, extensão da doença e tratamentos prévios.

BCLC D (Terminal)

Pacientes nesta fase apresentam insuficiência hepática avançada, estado geral muito comprometido ou ambas as condições. Nesses casos, tratamentos agressivos geralmente não trazem benefício significativo.

O foco passa a ser nos cuidados paliativos, com controle dos sintomas e das complicações.

O tratmaento varia de acordo com o estágio da doença, conforme abaixo:

Tabela resumida do prognóstico por estágio BCLC

As consequências de longo prazo em sobreviventes de câncer de fígado dependem do tratamento realizado (ablação, embolização, ressecção hepática, transplante, quimio/imunoterapia), mas também da condição hepática prévia — já que a maioria dos pacientes tem doença hepática crônica e cirrose hepática.

Muitos sobreviventes continuam apresentando cirrose ou insuficiência hepática decorrentes da doença hepática que levou ao desenvolvimento do câncer. Essas condições podem persistir ou progredir ao longo do tempo, independentemente do controle do tumor. Isso inclui sintomas como ascite, icterícia, edema difuso, alterações metabólicas e nutricionais. Sarcopenia (perda muscular), desnutrição crônica e anorexia são comuns, podendo levar a fadiga crônica e intolerância ao esforço físico. A encefalopatia hepática pode se desenvolver ou piorar.

Pacientes submetidos a transplante hepático têm os efeitos da imunossupressão crônica, incluindo risco de Infecções recorrentes, doença renal crônica, diabetes pós-transplante, hipertensão arterial e dislipidemia , entre outros. Discutimos mais sobre isso em um artigo específico sobre o Transplante de Fígado.

Por conta da cirrose hepática, há risco de 10–20% ao ano de surgirem novos tumores (não recorrência, e sim novos primários). Por isso, rastreamento semestral é geralmente recomendável.