Cirurgia Bariátrica

Cirurgia bariátrica é um termo usado para se referir a um conjunto de procedimentos cirúrgicos que têm como objetivo final a perda de peso.

Alguns procedimentos limitam a quantidade de comida que o paciente pode comer. Outros reduzem a capacidade do corpo de absorver nutrientes. Alguns fazem as duas coisas.

Muitas pessoas pensam (erroneamente) que a cirurgia bariátrica é uma “saída mais fácil” no combate à obesidade.

Apesar de ser uma ferramenta poderosa para quem precisa perder peso, grandes resultados não são garantidos. Isso depende em grande parte da vontade e da capacidade do paciente em viver um novo estilo de vida mais saudável após a cirurgia.

Ainda assim, ela costuma ser bastante recompensante para a maior parte dos pacientes.

Em geral, a cirurgia bariátrica é indicada nas seguintes situações:

• Índice de massa corporal (IMC) maior do que 35, na presença de um sério problema de saúde relacionado ao peso. Entre eles, incluem-se a diabetes tipo 2, Hipertensão arterial ou apnéia do sono grave.
• IMC de 40 ou superior, em pacientes que não tenham obtido sucesso na perda de peso após dois anos de tratamento clínico, incluindo o uso de medicamentos

A cirurgia bariátrica não deve ser indicada para qualquer pessoa gravemente acima do peso. A avaliação pré-cirúrgica deve certificar de que o paciente seja capaz e esteja disposto a adotar um estilo de vida mais saudável após a cirurgia. Alimentação equilibrada e prática regular de atividades físicas serão fundamentais neste processo.

Vale considerar que estas medidas devem ser permanentes, para toda a vida. 

Na maior parte das vezes, elas devem ser adotadas ainda antes da cirurgia. Isso permite não apenas para melhorar as condições clínicas do paciente, mas também para se certificar que ele esteja de fato preparado para as privações que terão após o procedimento. 

A avaliação psicológica também faz parte dos procedimentos pré-operatórios obrigatórios. O paciente não deve apresentar alcoolismo ou dependência química de outras drogas, distúrbio psicótico grave ou história recente de tentativa de suicídio. Pacientes com doença psiquiátrica grave devem ser tratados antes da cirurgia.

Embora a cirurgia bariátrica seja uma das formas mais eficazes de tratamento da obesidade grave, ela não é indicada para todos os pacientes e nem deve ser encarada como uma solução rápida ou isolada.

A decisão pela cirurgia deve levar em consideração não apenas o peso corporal, mas também o estado clínico, emocional, nutricional e a capacidade de acompanhamento de longo prazo.

Em alguns casos, a bariátrica pode precisar ser adiada ou até não ser recomendada. Isso pode ocorrer, por exemplo, em pacientes com transtornos psiquiátricos graves descompensados, depressão severa sem acompanhamento adequado, abuso ativo de álcool ou drogas, transtorno alimentar não controlado — especialmente compulsão alimentar importante — ou dificuldade significativa de adesão ao seguimento médico e nutricional.

Nessas situações, o risco de complicações, má adaptação alimentar, reganho de peso e piora da saúde mental pode ser maior do que os potenciais benefícios.

A cirurgia também pode não ser a melhor primeira estratégia para pacientes com obesidade menos grave, sem complicações metabólicas importantes e com boa resposta ao tratamento clínico, incluindo mudanças no estilo de vida e medicamentos modernos para obesidade, como os agonistas de GLP-1/GIP. Com o avanço das chamadas “canetas emagrecedoras”, alguns pacientes conseguem resultados expressivos sem necessidade imediata de cirurgia, embora a resposta ao tratamento seja bastante individual.

Além disso, é importante que o paciente tenha expectativas realistas. A cirurgia bariátrica ajuda significativamente na perda de peso e no controle de doenças associadas, mas ainda exige mudanças alimentares permanentes, atividade física, suplementação vitamínica e acompanhamento contínuo. Pacientes que esperam uma solução definitiva sem necessidade de mudanças comportamentais podem ter maior risco de frustração e recuperação do peso ao longo do tempo.

Por isso, a avaliação pré-operatória costuma envolver uma equipe multiprofissional — incluindo médicos, nutricionistas, psicólogos e, em alguns casos, psiquiatras — para identificar se a cirurgia realmente representa a melhor estratégia terapêutica.

Com a crescente popularidade dos “efeitos mágicos” das canetas emagrecedoras e a extensiva propaganda que tem sido feita em cima delas, muitos vêm questionando se a cirurgia bariátrica virou “coisa do passado”.

Podemos dizer no entanto que a cirurgia bariátrica continua tendo um papel muito importante no tratamento da obesidade, especialmente nos casos mais graves ou associados a complicações metabólicas importantes. Nesses pacientes, a cirurgia bariátrica permanece tendo resultados mais consistentes e duradouros.

Atualmente, a tendência não é encarar cirurgia e medicamentos como tratamentos concorrentes, mas sim complementares. Em muitos pacientes, as medicações podem ajudar a evitar a progressão da obesidade e retardar ou até impedir a necessidade de cirurgia.

Em outros casos, especialmente em pacientes com obesidade grave (IMC ≥40 kg/m² ou ≥35 kg/m² com comorbidades), a cirurgia continua oferecendo resultados superiores em termos de perda de peso e remissão metabólica, mas os medicamentos podem ter um papel relevante antes da cirurgia (provendo uma perda de peso inicial) ou após a cirurgia (para evitar o reganho tardio de peso).

Por fim, é fundamental salientar que tanto os medicamentos como a cirurgia bariátrica devem ser vistas como terapias complementares no tratamentos da obesidade, sendo fundamental a adoção de medidas para a melhora no estilo de vida.

Existem três diferentes tipos de cirurgias bariátricas: 

• Restritivas: técnicas que buscam a redução no tamanho do estômago, levando com isso a uma redução na ingestão de alimentos. Incluem a Banda Gástrica Ajustável e a Gastroplastia Vertical
• Disabsortivas: técnicas que realizam um desvio do trânsito intestinal, de forma a reduzir a absorção de alimentos. 
• Mistas: combinam a redução do tamanho do estomago associada com o desvio do trânsito intestinal. Incluem os diferentes tipos de cirurgia de Bypass gástrico

Técnicas puramente desabsortivas e que não alteram o tamanho do estômago estão hoje em desuso. As técnicas mais utilizadas atualmente são o Bypass gástrico, também chamado “Bypass Gástrico em Y de Roux” e a gastrectomia vertical, também chamada de “sleeve gástrico”.

O Sleeve Gástrico é uma cirurgia na qual parte do estômago é removido para torná-lo menor do que o normal. Isso reduz a capacidade de armazenamento do alimento no estômago e a quantidade total de calorias ingeridas.

O procedimento promove uma perda de peso significativa, em média de aproximadamente 40% do excesso de peso inicial. Ainda assim, a perda é menor do que com técnicas mistas (restritivas + desabsortivas) como o Bypass Gástrico.

O Bypass gástrico é a cirurgia bariátrica mais utilizada no Brasil, correspondendo a 75% do total de cirurgias realizadas.

O procedimento envolve o grampeamento de parte do estômago, reduzindo assim o espaço para o alimento,. Junto com isso, é feito um desvio da porção inicial do intestino, o que reduz a absorção de alimentos no intestino.

A cirurgia permite uma perda de até 70% do excesso de peso inicial (1). Entretanto, isso ocorre às custas de riscos mais elevados e uma recuperação mais lenta, quando comparado com técnicas puramente restritivas.

O Bypass gástrico só está indicado para pessoas com IMC superior a 40 kg/m² ou com IMC superior a 35 kg/m² porém, que já tenham sofrido algum sério problema de saúde derivado do excesso de peso.

Em muitos casos, ele é realizado quando outras técnicas, não tiveram os resultados desejados.

O sleeve gástrico e o bypass gástrico são atualmente as duas cirurgias bariátricas mais realizadas no mundo. Ambas têm como objetivo promover perda de peso e melhora das complicações associadas à obesidade, mas funcionam de maneiras diferentes e apresentam vantagens, limitações e perfis de pacientes distintos.

De forma geral, o sleeve costuma ser tecnicamente mais simples e apresenta menor risco de deficiência nutricional grave, enquanto o bypass frequentemente oferece maior impacto metabólico e melhor controle do refluxo gastroesofágico.

Nenhuma cirurgia é universalmente “melhor” para todos os pacientes. Atualmente, a decisão costuma ser individualizada e realizada em conjunto com equipe especializada.

Os cuidados nutricionais são fundamentais após uma cirurgia bariátrica, sendo a falha em seguir as recomendações dietéticas a principal causa para o ganho de peso que acontece após uma perda inicial.

Durante os primeiros dois meses após a cirurgia, a ingestão de calorias deve ser entre 300 e 600 calorias por dia, com foco em líquidos finos e grossos. Depois disso, a ingestão calórica diária não deve exceder 1.000 calorias.

Durante a fase de perda de peso, as refeições devem se concentrar principalmente na proteína magra, incluindo:

• Peixes brancos;
• Carne branca de frango sem pele;
• Lombo de porco;
• Certos cortes de carne de vaca: filet mignon, alcatra, maminha, patinho;
• Leite magro;
• Feijão, lentilha e ervilha, Como fontes de proteína vegetais.

Sobrando espaço, os vegetais com baixo teor de carboidratos podem ser adicionados, incluindo:

• Vagem;
• Brócolis;
• Couve-flor;
• Tomates;
• Pimentões;
• Espinafre.

Entretanto, deve-se evitar os vegetais ricos em carboidrato, como batata, cenoura, milho ou abóbora.

É preciso também ter cuidado com a hidratação, com consumo de ao menos 2L de água por dia. Entretanto, este volume pode ser atingido gradualmente, já que a maioria dos pacientes terão dificuldades com todo este volume no início. 

Gordura e açúcar devem ser evitados, inclusive bebidas ricas em açúcar como refrigerantes e sucos (inclusive naturais).

Café e outras bebidas ricas em cafeína também devem ficar de fora.

Além da preocupação com as calorias, é preciso que se consuma alimentos mais fáceis de serem digeridos. Vegetais crus e carnes que não sejam facilmente mastigáveis, como porco e bife, devem ser evitados. Por outro lado, a carne moída geralmente costuma ser uma boa opção.

Independente de qual o procedimento bariátrico, o consumo de alimentos diminui após a cirurgia. Isso torna difícil atender às necessidades nutricionais, especialmente em relação às vitaminas e minerais. 

A deficiência dos micronutrientes está associada não apenas ao menor consumo de alimentos, mas também aso problemas relacionados à absorçào dos nutrientes.

Quanto mais desabsortiva for a cirurgia, maior a chance de deficiências nutricionais como a anemia por deficiência de ferro, Deficiência de vitamina B12, Deficiência de folato (vitamina B9), Deficiência de vitamina D e cálcio e até mesmo desnutrição.

Assim, reposições vitamínicas devem ser feitas após a cirurgia e mantidas por tempo indeterminado.

A atividade física após a cirurgia bariátrica ajuda a aumentar o gasto calórico diário, o que é fundamental para que a perda de peso seja obtida.

Mais do que isso, é importante que se considere a qualidade da perda de peso.

Sempre que uma pessoa perde peso rapidamente, é esperado que esta perda seja não apenas de gordura, mas também de músculos. O exercício, por outro lado, ajuda a queimar gordura enquanto minimiza a perda de massa muscular magra.

Os exercícios também ajudam o paciente a ter mais energia e a se sentir melhor, para que tire o máximo de benefício da cirurgia bariátrica. O exercício ajudará a caminhar mais longe e mais rápido e a fazer muitas coisas que não fazia antes, seja como atividade física formal, seja como atividade recreativa e de laser.

A prática de atividade física também ajuda a melhorar a saúde mental. Isso tem  impacto no desempenho acadêmico ou profissional, com melhora dos níveis de estresse e combate à depressão e à ansiedade.

Muitos pacientes bariátricos têm uma ligação muito forte com a comida antes da cirurgia. Assim, o exercício pode cobrir o vazio deixado pelas restrições alimentares pós-cirúrgicas.

O suporte psicológico ao paciente bariátrico deve ser feito tanto antes como após a cirurgia

Na avaliação pré-cirúrgica, busca-se identificar como o indivíduo lida com aspectos relacionados ao estilo de vida e que tenham impacto na obesidade e também no resultado da cirurgia, incluindo alimentação, prática de atividade física, níveis de estresse e qualidade do sono.

O psicólogo pode ajudar a criar estratégias adequadas com o objetivo de aumentar a aderência às intervenções propostas.

Ele deve buscar identificar também condições de aspecto psico social que possam influenciar no resultado do procedimento, incluindo eventuais quadros de depressão e ansiedade. Em alguns casos, pode até mesmo contraindicar a cirurgia.

Após a cirurgia, o psicólogo ajuda o paciente a se entender melhor com todas as mudanças, especialmente com aquilo que ele teve que abdicar.

A falta de alimentos ultraprocessados e dos hábitos alimentares prévios pode deixar um vazio que precisa ser ocupado por alguma outra atividade. Caso contrário, será muito difícil evitar as recaídas.

Após uma cirurgia bariátrica, é esperada uma perda de peso de:

• 800g a 1kg por dia, na primeira semana;
• 8% a 12% do peso corporal total e após o primeiro mês;
• Entre 25% e 30% do peso (no caso do Sleeve Gástrico) ou 30% a 35% (no caso do Bypass Gástrico), um ano após a cirurgia. 

A perda de peso continua ocorrendo em um rítimo menor no segundo ano e tende a se estabilizar dois anos após a cirurgia (3).

Esta perda de peso, porém, varia de paciente para paciente. Ela depende muito do comportamento individual em relação à dieta e atividade física.

A pesar de a cirurgia bariátrica ser o método mais eficiente no sentido de manutenção da perda de peso no longo prazo, o reganho de peso é um problema relativamente comum.

Em um estudo de revisão (1), foi observado um ganho médio de 23,4% do total de peso perdido, em um seguimento de 7 anos após a cirurgia. 37% dos pacientes tiveram ganhos acima de 25% do total perdido.

Após 12 anos da cirurgia, 93% dos pacientes mantiveram ao menos 10% de perda de peso em relação ao momento da cirurgia, 70% mantiveram pelo menos 20% de perda de peso e apenas 40% manteve pelo menos 30% de perda de peso (2).

A cirurgia bariátrica não atua apenas pela redução do tamanho do estômago ou pela perda de peso.

Em muitos casos, ela também promove alterações hormonais e metabólicas importantes, com melhora da sensibilidade à insulina, redução da inflamação crônica, mudanças na secreção de hormônios intestinais e diminuição da gordura visceral.

Por isso, seus benefícios costumam ir além do emagrecimento, especialmente em pacientes com obesidade associada a complicações metabólicas.

Diabetes tipo 2

A redução da gordura visceral e da inflamação metabólica costuma melhorar significativamente a sensibilidade à insulina, levando a uma melhora no controle glicêmico ou até mesmo à remissão do diabetes tipo 2.

Isso acontece especialmente quando a doença tem menor tempo de evolução. ainda há boa reserva de produção de insulina pelo pâncreas e a perda de peso é sustentada.

A melhora da glicemia pode ocorrer precocemente após a cirurgia, antes mesmo de grande perda ponderal, devido a alterações hormonais intestinais e melhora da ação da insulina.

Síndrome metabólica

A síndrome metabólica envolve a combinação de obesidade abdominal, hipertensão, alterações do colesterol e triglicerídeos e resistência à insulina – sendo que a cirurgia bariátrica pode ter impacto amplo em todas essas condições.

Muitos pacientes apresentam redução da circunferência abdominal, melhora da pressão arterial, queda dos triglicerídeos, aumento do HDL e melhora da glicemia. O benefício costuma ser maior quando o acompanhamento pós-operatório inclui alimentação adequada, atividade física e controle do reganho de peso.

Apneia do sono

A perda de peso após a cirurgia pode reduzir o acúmulo de gordura ao redor das vias aéreas superiores e diminuir a sobrecarga respiratória durante o sono. Com isso, muitos pacientes apresentam melhora do ronco, da sonolência diurna e da gravidade da apneia obstrutiva do sono.

Doença hepática gordurosa

A cirurgia bariátrica pode melhorar a esteatose hepática associada à obesidade, reduzindo o acúmulo de gordura no fígado, a resistência à insulina e a inflamação hepática.

Em muitos casos, há melhora de enzimas hepáticas e redução da progressão para formas mais graves, como esteato-hepatite e cirrose hepática.

Por outro lado, o seguimento é importante, pois perda de peso muito rápida, reganho ponderal, álcool e má adesão nutricional podem prejudicar a evolução hepática.

Passado o período inicial de recuperação, a cirurgia bariátrica melhora o vigor, o bem-estar, a auto-imagem corporal e o desejo sexual dos pacientes.

Junto com isso, é esperado uma melhora do ambiente hormonal e da fertilidade. O desejo pela maternidade é comum entre as mulheres que fazem a cirurgia.

Por outro lado, a grande perda de peso logo após a cirurgia pode prejudicar o crescimento do feto. Assim, é recomendado que se aguarde ao menos 15 a 18 meses após a cirurgia para engravidar (2).

O uso de métodos contraceptivos deve ser considerado no caso de mulheres sexualmente ativas, sendo que métodos contraceptivos específicos são indicados nestes casos.

Os principais efeitos colaterais da cirurgia bariátrica incluem:

Constipação

Mudanças no trato gastroinstestinal e no padrão alimentar, especialmente com o baixo consumo de Fibras alimentares, pode contribuir para a ocorrência de constipação após uma cirurgia bariátrica.

Estudo publicado na revista Obesity Surgery em 2016 (4) mostrou que seis meses depois da bariátrica, 27% dos participantes foram afetados pela constipação, com uma queda de aproximadamente 33% na frequência de evacuação após a cirurgia. Além disso, as fezes se tornaram mais firmes, o que sugere lentidão no trânsito intestinal após o procedimento.

Diarréia

Enquanto alguns pacientes desenvolvem constipação, outros podem apresentar diarreia.

A maior parte dos pacientes terão melhora na diarréa após aproximadamente seis semanas. Entretanto, caso ela se torne persistente, podem ser indicadas algumas modificações nos padrões alimentares ou mesmo o uso de suplementos.

 Síndrome de Dumping

A  Síndrome de Dumping envolve um conjunto de sintomas causados ​​pela passagem rápida de alimentos não digeridos do estômago para o intestino delgado (5), especialmente após a ingestão de refeições ricas em açúcar.

Ela se divide em dois tipos:

• Síndrome de Dumping Precoce: A síndrome de dumping precoce acontece quando alimentos ricos em açúcar ou amido chegam muito rápido ao intestino delgado, sem digestão prévia adequada no estômago. Isso provoca um desvio de água do sangue para o intestino, provocando sintomas como distensão intestinal, diarreia, taquicardia e tontura
• Síndrome de Dumping Tardia: A síndrome de dumping tardia se refere aos efeitos de uma hipoglicemia reativa. Quando carboidratos simples chegam muito rápido ao intestino delgado, eles levam a uma liberação excessiva de insulina pelo pâncreas, provocando um quadro de hipoglicemia entre 1 a 3 horas após a refeição. Os principais sintomas da Síndrome de Dumping tardia incluem tontura, suor, fraqueza e palpitação.

O tratamento, em ambos os casos, é o mesmo: evitar o consumo de alimentos ricos em carboidratos (especialmente sucos, refrigerantes, doces ou frituras), aumentar o consumo de fibras e proteínas e fracionar as refeições, com 5 a 6 alimentações por dia.

Cálculos biliares

A formação de cálculos bileares acontece em cerca de 10% a 30% dos pacientes nos primeiros um a dois anos após uma cirurgia bariátrica (6). Isso ocorre principalmente devido à perda de peso rápida e drástica, levando a alterações na composição e na liberação da bile.

A bile é um fluido amarelo-esverdeado, produzido continuamente pelo fígado, armazenado na vesícula biliar e liberado no duodeno (intestino delgado). Ela é composta por água, sais biliares, colesterol e bilirrubina, sendo essencial para a emulsificação (quebra) de gorduras, facilitando a digestão e absorção de nutrientes e vitaminas.

Quando o corpo perde gordura muito rapidamente, o fígado libera colesterol extra na bile. O excesso de colesterol, sem sais biliares suficientes para dissolvê-lo, forma cristais que viram pedras.

Além disso, com a redução drástica da ingestão de alimentos (especialmente gorduras), a vesícula biliar contrai menos. A bile fica estagnada na vesícula por mais tempo, facilitando a formação de cálculos.

Muitos cálculos biliares são inofensivos e não exigem tratamentos específicos. No entanto, cerca de 15% a 25% dos pacientes com cálculo biliar apresentarão sintomas persistentes como náuseas, vômitos e dor abdominal, com necessidade de cirurgia para remover a vesícula.

Excesso de pele

O Excesso de pele pós cirurgia bariátrica  é um problema comum, quase inevitável. O excesso de peso e a obesidade esticam significativamente a pele, mas a capacidade de ela encolher após a cirurgia é limitada. 

Ainda que não seja completamente evitável, o excesso de pele pode ser minimizado por meio de uma dieta adequada, hidratação e uso de cremes específicos.

Em muitos casos, pode ser indicada a cirurgia para a remoção da pele excedente, sendo que diferentes procedimentos estão disponíveis para isso.

Reganho de peso

A cirurgia bariátrica é atualmente a forma mais eficaz de perder peso. Ela tem também as taxas mais altas de manutenção do peso em longo prazo.

Ainda assim, o resultado depende muito da manutenção de um estilo de vida saudável após a cirurgia e é comum que, com o tempo, o paciente volte a ganhar peso.

Após 12 anos da cirurgia, 93% dos pacientes mantiveram ao menos 10% de perda de peso em relação ao momento da cirurgia, 70% mantiveram pelo menos 20% de perda de peso e apenas 40% manteve pelo menos 30% de perda de peso (7).

Discutimos mais sobre causas e opções de tratamento em um artigo específico sobre Reganho de peso pós cirurgia bariátrica.

Dor musculoesquelética

A sobrecarga decorrente de uma obesidade de longa data muitas vezes leva a um desgaste precoce e dor nas articulações, especialmente no joelho, quadril e coluna. Muitos pacientes realizam a cirurgia com a expectativa de melhora de destas dores.

Ainda que a melhora de fato seja percebida na maior parte dos pacientes, o número de pessoas que permanecem com dor ou até pioraram a dor não é desprezível. Isso pode ocorrer mesmo frente a uma substancial perda de massa gorda.

A persistência ou piora da dor pode ocorrer por dois motivos:

• Junto com a perda de gordura, o paciente perde uma quantidade significativa de massa muscular. Em média, 20% da perda total de peso decorre da perda de musculatura (1), mas estes números podem ser ainda maiores, a depender da técnica cirúrgica utilizada, de eventuais deficiências nutricionais e da falta de atividades físicas.
• Com a melhora das condições de saúde gerais do paciente (diabetes, hipertensão arterial, capacidade cardiovascular) o paciente sente-se em condições de levar uma vida mais ativa. A sobrecarga e o desgaste nas articulações, que antes não eram o fator limitante principal para uma vida mais ativa, agora passa a ser.

O tratamento deve envolver um programa estruturado de exercícios físicos adequado a cada fase da recuperação, associado a uma dieta adequada especialmente em relação à oferta de proteínas. A suplementação alimentar pode ser considerada caso se observe alguma deficiência nutricional.

Em alguns casos, a dor pode ser bastante limitante para a progressão dos exercícios. Quando isso acontece, o ortopedista poderá lançar mão de recursos adicionais, como as infiltrações articulares ou o bloqueio dos nervos geniculares.

Nenhum destes procedimentos são capazes de recuperar um desgaste já estabelecido. Entretanto, eles podem tirar momentaneamente o paciente de um quadro de dor mais intensa, permitindo que a atividade física e outros métodos de tratamento, inclusive a própria perda de peso, possam surtir efeito desejado.

O tratamento cirúrgico, especialmente por meio da Prótese de joelho ou Prótese de Quadril, não costuma ser indicada nos dois primeiros anos após a cirurgia.

No entanto, quando a dor articular continua sendo um fator limitante para uma vida mais ativa após este período, a cirurgia pode então ser considerada. Ela costuma ter excelentes resultados, equiparáveis a uma pessoa que não realizou a cirurgia bariátrica previamente.