Deficiência de Ferro

A deficiência de ferro é a principal causa de anemia, que neste caso é denominada de Anemia Ferropriva. Nos quadros iniciais, o paciente pode não ter qualquer sinal ou sintoma atribuível à deficiência de ferro. A medida em que a deficiência aumenta, aparecem os sintomas clássicos da anemia, como palidez, fadiga, intolerância ao exercício e alterações cognitivas, entre outros.

Deficiência de ferro associada à Baixa ingestão

Existem dois tipos de ferro: heme e não heme:

• Ferro heme: está presente nos produtos de origem animal, em especial na carne de vaca e peixe.
• Ferro não heme: presente em alimentos de origem vegetal, como o feijão, rúcula, couve e brocolis.

Dietas para perder peso tendem a apresentar uma quantidade de ferro inferior às necessidades diárias. Além disso, pessoas que abusam de alimentos de valor nutricional desprezível, como refrigerantes, pizzas e doces, podem também ter uma ingestão insuficiente de ferro.

Deficiência de ferro associada à Baixa absorção

Problemas relacionados à absorção de ferro estão relacionados especialmente à dieta vegetariana, ao uso de determinados medicamentos, doenças como a doença de Crohn ou a doença celíaca ou pacientes com histórico de cirurgias no trato digesstivo, incluindo a cirurgia bariátrica.

Deficiência de ferro associado a Aumento das perdas

Mulheres estão sob maior risco de desenvolverem a anemia ferropriva, devido às perdas menstruais e por terem habitualmente um menor consumo de alimentos ricos em ferro. O risco é aind maior naquelas com fluxo menstrual excessivo (hipermenorreia).

Bebês, crianças e a adolescentes também são especialmente vulneráveis, devido à maior demanda de nutrientes decorrente das necessidades fisiológicas do organismo em desenvolvimento.

Atletas podem ter uma maior perda de ferro em decorrência do suor e também em decorrência da hemólise por impacto. A hemólise por impacto é um processo característico de destruição das hemácias decorrente dos sucessivos traumas mecânicos impostos aos capilares sanguíneos durante a prática esportiva. Ocorre especialmente em corredores de longa distância e em outras atividades que envolvem a corrida por tempo prolongado.

Parasitoses, doenças hematológicas, câncer e outras doenças crônicas podem também contribuir para a maior perda de ferro.

Os sintomas de deficiência de ferro são pouco específicos, variando também em intensidade. Entre eles, podem estar presentes:

• Cansaço, apatia, problemas de concentração e aprendizagem, menor disposição para o trabalho;
• Piora do humor
• Cansaço com atividade física;
• Sensação de frio;
• Falta de ar, palpitação cardíaca
• Falta de apetite
• Palidez de pele e mucosas
• Unhas quebradiças e cabelos frágeis
• Dificuldade de concentração
• Desejo por produtos não alimentares (como gelo e terra)
• Síndrome das pernas inquietas
• Dores de cabeça
• Inchaço ou dor na língua

• no primeiro nível, o indivíduo apresenta uma diminuição dos depósitos de ferro, mas sem queda na hemoglobina. Ainda assim, tem potencial para repercussões fisiológicas adversas;
• no segundo nível, é observada alteração na produção normal de hemoglobina e outros compostos essenciais, mas com os componentes sanguíneos se mantendo ainda acima dos valores considerados como indicadores da anemia;
• no terceiro nível, é evidente a instalação da anemia ferropriva.

Valores de ferritina abaixo de 30ng/mL são habitualmente usados para definir a ferritina baixa, mas mesmo valores mais autos já podem comprometer a performance esportiva. Especialmente em atletas, valores de referência mais altos são muitas vezs utilizados, de 50ng/mL ou at;e mesmo 100ng/mL.

Ferritina abaixo de 12ng/mL costuma ser acompanhada de anemia ferropriva, com queda da hemoglobina plasmática.

A medida da concentração de hemoglobina é usada para o diagnóstico da anemia ferropriva. Valores inferiores a 140g/L em homens e abaixo de 120g/L em mulheres são indicativos de anemia ferropriva. Mais uma vez, algumas pessoas, especialmente atletas, podem ter uma hemoglobina basal mais alta, de forma que é possível que valores ainda dentro das referências de normalidade podem ser insuficientes.

Idealmente, porém, a deficiência de ferro deve ser identificada  antes que ocorra esta queda na hemoglobina.

Uma vez que se identifique a deficiência de ferro ou anemia, uma história clínica e exame físico detalhado deve buscar identificar todoas as possíveis causas para a anemia, conforme discutido acima. Exames de suporte como a pesquisa de ferro oculto, endoscopia ou colonoscopia poderão ser indicados.

O tratamento da deficiência de ferro sem anemia tem o objetivo de restaurar as reservas do organismo antes que a anemia se instale. Além disso, ele pode ajudar a aliviar eventuais sintomas que já estejam presentes, como fadiga, queda de cabelo ou síndrome das pernas inquietas.

Como a hemoglobina ainda está em níveis normais, o tratamento costuma ser menos agressivo do que na anemia já instalada. Geralmente, a reposição oral é suficiente para isso, deixando a reposição intravenosa reservada para casos onde a reposição oral falha, quando há intolerância gástrica importante ou em pacientes com doenças inflamatórias intestinais que impedem a absorção oral do ferro.

Ingerir uma fonte de vitamina C (laranja, limão, kiwi) junto com o suplemento ou alimentos ricos em ferro aumenta significativamente a absorção do ferro não-heme.

Por outro lado, café, chás pretos/verdes, cálcio (leite e derivados) e suplementos de zinco não devem ser consumidos próximos à hora da suplementação de ferro, pois competem pela absorção.

A deficiência de ferro é incomum em bebês menores de seis meses de idade, devido aos bons estoques de ferro presentes ao nascimento. Para a maior parte dos bebês, a amamentação é suficiente para suprir as necessidades nessa fase inicial da vida.

Ainda assim, o risco de deficiência aumenta em casos de prematuridade, baixo peso ao nascer ou em casos nos quais a mãe está tratando anemia, podendo a suplementação ser considerada nesses casos.

Após o sexto mês de vida, os estoques se esgotam, ao mesmo tempo em que a demanda aumenta (por conta de crescimento acelerado) e o consumo dietético ainda é insuficiente. Tudo isso leva a um maior risco de deficiência, estimado em 20% a 40% dos bebês entre 6 e 12 meses de vida.

O risco é ainda maior em casos de bebês com doenças crônicas, infecções recorrentes, parasitoses ou baixo nível socioeconômico.

O rastreio da deficiência de ferro ou anemia deve ser feito de forma universal aos 12 meses de idade, por meio da dosagem da hemoglobina e da ferritina. Alguns bebês de alto risco podem precisar dosar o ferro mais precocemente ou com maior frequência.

Devido à incidência elevada de deficiência de ferro ou anemia no bebê e as suas graves consequências nessa fase da vida, o uso profilático de ferro é recomendado para todo bebê nascido a termo a partir dos 3 meses de idade, devendo ser mantido até os dois anos de vida. No caso de bebês prematuros, a suplementação é feita de maneira mais precoce, geralmente a partir do segundo mês de vida.

A partir do segundo ano de vida, espera-se que a alimentação já seja suficiente para suprir as necessidades da criança. No entanto, a suplementação ainda poderá ser considerada no caso de bebês com seletividade alimentar ou outras condições de risco para a deficiência de ferro.

A deficiência de ferro é comum durante a gestação, por conta de uma maior demanda associado a maiores dificuldades em manter uma alimentação adequada, por conta de náusea, vômitos ou inapetência. Isso sem contar no número relativamente alto de mulheres que já iniciam a gestação com reservas de ferro deficientes.

A prevalência da deficiência de ferro varia conforme o período da gestação, conforme mostrado na tabela abaixo

A maior demanda por ferro está associada a fatores como o crescimento fetal e placentário, aumento do volume sanguíneo materno e a necessidade de formação das reservas de ferro fetal. Essa demanda cresce ao longo da gestação, o que contribui para um aumento crescente de deficiência de ferro e anemia.

A deficiência de ferro é ainda mais comum em certos grupos de gestantes, incluindo:

• Gravidez múltipla
• Intervalo curto entre gestações
• Adolescência
• Baixo nível socioeconômico
• Dieta vegetariana ou vegana

Quais as consequências da Deficiência de Ferro ou Anemia na gestante?

Na gestante, a falta de ferro pode levar a sintomas como fadiga intensa, redução da imunidade, maior risco para infecções, maior risco de hemorragia no parto e até mesmo depressão pós-parto.

Para o feto, a deficiência de ferro aumenta o risco para restrição de crescimento intrauterino (RCIU), prematuridade, baixo peso ao nascer e déficits cognitivos e motores no desenvolvimento infantil.

Rastreio (Exames Laboratoriais)

O rastreio da deficiência de ferro e anemia deve ser realizado de forma rotineira por meio da dosagem da ferritina e do hemograma em dois momentos principais: na primeira consulta pré-natal (1º Trimestre) e depois novamente entre 24 e 28 semanas de gestação. Além disso, no caso de mulheres com sintomas de anemia ou fatores de risco, o rastreio pode ser solicitado a qualquer momento.

Suplementação Profilática (Prevenção)

A suplementação profiática de ferro é recomendada para todas as gestantes, independente do resultado do hemograma, para garantir as reservas de ferro para a mãe e o feto (especialmente no último trimestre).

Geralmente ela é feita na forma de sulfato ferroso, tomado por via oral. Ele deve ser administro com o estômago vazio (1 hora antes das refeições) e preferencialmente junto com fontes de vitamina C (como suco de laranja), mas não se deve consumir produtos ricos em cálcio (especialmente laticínios) próximo ao sulfato ferroso, já que ele atrapalha a absorção do ferro.

Em gestantes com níveis adequados de ferritina e hemoglobina, a suplementação deve ser iniciada a partir da 20ª semana de gestação (segundo trimestre) e mantida até o final da gestação, continuando por pelo menos 60 a 90 dias após o parto.

Tratamento (Quando a Anemia é Detectada) 

Se a hemoglobina (Hb) estiver abaixo dos níveis de referência (geralmente < 11 g/dL), a dose deve ser ajustada para tratamento, conforme orientação médica. Doses mais altas de reposição ou até mesmo o ferro intravenoso podem ser considerados nessas pacientes.

Em pacientes geriátricos, a falta de ferro é frequentemente um sinal de alerta para condições subjacentes mais graves.

Estima-se que cerca de 10% a 15% dos idosos que vivem na comunidade e até 50% dos idosos hospitalizados ou em instituições de longa permanência apresentem deficiência de ferro.

Diferentes fatores podem contribuir para a deficiência de ferro no idoso, incluindo:

• Sangramento Gastrointestinal: É a causa principal. Pode ser decorrente de úlceras, pólipos, diverticulite, malformações vasculares ou neoplasias (especialmente o câncer colorretal).
• Medicamentos: O uso crônico de anti-inflamatórios e aspirina aumenta o risco de sangramentos digestivos ocultos. Jáos inibidores de bomba de prótons (como o omeprazol) dificultam a absorção do ferro ao reduzir a acidez gástrica.
• Má Absorção: Condições como gastrite atrófica, doença celíaca ou cirurgias bariátricas prévias podem dificultar a absorção do ferro.
• Inflamação Crônica: Doenças comuns com o avanço da idade, como insuficiência cardíaca, doença renal crônica e artrite reumatoide podem interferir no metabolismo do ferro através da hepcidina, uma proteína que bloqueia a absorção e o uso do ferro estocado.

O diagnóstico da anemia pode ser feito por meio do hemograma, enquanto que a deficiência de ferro pode ser identificada com a dosagem da ferritina.

Em idosos, valores abaixo de 30–45 ng/mL são altamente sugestivos de deficiência. No entanto, é preciso considerar que a ferritina aumenta em estados inflamatórios,o que é muito comum em idosos. Um idoso com inflamação crônica pode ter deficiência de ferro mesmo com ferritina em níveis considerados normais

Quando se identifica uma deficiência de ferro sem uma causa clara para isso, deve feita a pesquisa de Sangue Oculto nas fezes, com o objetivo de identificar perdas se sangue que não são percebidas a olho nú. Além disso, qualquer deficiência de ferro em idosos sem uma causa óbvia deve ser investigada por meio de colonoscopia e endoscopia, uma vez que o risco de malignidade gastrointestinal aumenta significativamente nesta faixa etária.

Em um estudo com atletas universitários de diversas modalidades, foi observada deficiência de ferro em 30,9% das mulheres e 2,9% dos homens e anemia em 2,2% das mulheres e 1,2% dos homens.

Atletas com anemia ferropriva podem ter o rendimento esportivo prejudicado antes que ele perceba outros sinais que indiquem a deficiência de ferro.

O atleta pode desenvolver a deficiência por baixo consumo, mal absorção ou perda excessiva, sendo muitas vezes observada uma cominação desses mecanismos.

Baixo consumo

O baixo consumo de ferro acontece especialmente no caso de atletas envolvidos com modalidades que presam por um corpo extremamente magro, como a ginástica ou o ballet, e outros que exigem controle rigoroso do peso, por conta de disputas em categorias de peso.

O baixo consumo pode acontecer também em atletas que exageram na substituição de alimentos reais por suplementos alimentares, uma vez deixam de consumir produtos ricos em vitaminas e minerais.

Mal absorção

A má absorção do ferro acontece principalmente em atletas vegetarianos. Discutimos mais abaixo sobre os problemas na absorção de ferro em vegetarianos.

Perda excessiva

A perda excessiva de ferro acontece especialmente nas atletas mulheres, devido à perda menstrual. O volume menstrual excessivo aumenta ainda mais essa perda.

Além disso, atletas podem ter uma maior perda de ferro em decorrência do suor e também em decorrência da hemólise por impacto.

A hemólise por impacto é um processo característico de destruição das hemácias decorrente dos sucessivos traumas mecânicos impostos aos capilares sanguíneos durante a prática esportiva. Ela ocorre especialmente em corredores de longa distância e em outras atividades que envolvem a corrida por tempo prolongado.

Por fim, parasitoses intestinais são comuns entre atletas e podem contribuir para a deficiência de ferro. Muitas destas parasitoses podem se desenvolver sem qualquer sintoma e sem que o atleta tenha ciência do problema.

A preocupação com o ferro na dieta vegetariana está mais relacionada à capacidade de absorção do que com a quantidade de ferro ingerida. Estudos mostram que, na média, vegetarianos consomem até mais ferro do que não vegetariano.

O ferro presente nos alimentos vegetais é do tipo não heme, diferentemente do ferro presente em produtos de origem animal, que é do tipo heme.

A absorção do ferro não heme depende, em parte, da presença de outros alimentos na mesma refeição. A absorção é prejudicada quando o ferro é consumido junto com alimentos ricos em fibras (o que é muito comum entre vegetarianos) ou produtos lácteos e é facilitada por uma dieta rica em vitaminas.

Por outro lado, no caso do ferro heme, presente em produtos de origem animal, é muito menos influenciado por outros componentes da dieta.