Sangramento Uterino Anormal

A menstruação é considerada normal em mulhres que apresentam um ciclo menstrual com intervalos de 21 a 35 dias, duração do sangramento de 3 a 7 dias e fluxo de intensidade leve a moderada.

Ela será considerada anormal quando os ciclos duram menos de 21 dias, o sangramento persiste por mais do que 7 dias ou quando o fluxo é considerado abundante, ou na presença de sangramento entre as menstruações ou após relações sexuais.

Algumas mulheres também podem apresentar sintomas associados, como fadiga por anemia, cólicas intensas ou impacto na qualidade de vida.

As causas do sangramento uterino anormal são variadas e incluem desde alterações hormonais até condições estruturais do útero, como miomas e pólipos, além de distúrbios de coagulação, uso de medicamentos e, mais raramente, doenças malignas.

O sangramento anormal pode em alguns desses casos ser o primeiro sinal de condições potencialmente graves, devendo ser sempre investigado.

Existem diferentes possíveis causas para o Sangramento Uterino Anormal. Eles podem ser divididos em dois grupos:

Causas estruturais

• Pólipos: “verrugas” que podem se formar nas paredes do útero;
• Adenomiomas;
• Miomas: são tumor benigno do útero, que muitas vezes aparecem durante a idade fértil;
• Câncer: especialmente câncer do colo do útero e câncer do endométrio.

Causas não estruturais

• Disfunção Ovulatória

A disfunção ovulatória é a causa mais comum de sangramento uterino anormal não estrutural. Ela ocorre quando há falha na ovulação (anovulação) ou ovulação irregular.

Como não há ovulação, não há produção de progesterona, de forma que o endométrio fica sob estímulo contínuo de estrogênio. Isso torna os sangramentos irregulares, alternando períodos de amenorreia com sangramentos volumosos. As principais causas para a disfunção ovulatória incluem:

• Síndrome dos ovários policísticos (SOP): causa mais comum em idade reprodutiva
• Imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário ainda imaturo (adolescência)
• Perimenopausa
• Amenorreia hipotalâmica funcional: associada a estresse, perda de peso excessiva ou exercício excessivo
• Distúrbios endócrinos: problemas na tireoide (hipotireoidismo ou hipertireoidismo), hiperprolactinemia

Outras causas de Sangramento Hormonal não estrutural incluem:

• Alterações do endométrio: Endometrite, Endometriose; 
• Coagulopatias: doenças que fazem com que o corpo tenha dificuldade em interromper um sangramento;
• Iatrogênica: uso inadequado de pílulas anticoncepcionais, hormônios, Dispositivo Intrauterino (DIU), anticoagulantes e alguns outros medicamentos.

A principal consequência do Sangramento Uterino Anormal é o risco para anemia. Este é o nome genérico de uma série de condições caracterizadas pela deficiência na concentração da hemoglobina.

A Hemoglobina é a principal proteína presente no sangue, responsável pelo transporte de oxigênio.

A anemia pode afetar negativamente diversos aspectos físicos. Alguns dos sintomas mais comuns incluem cansaço, falta de apetite, dor de cabeça e tontura.

O sangramento Uterino anormal pode também ter um forte impacto emocional na mulher. Em alguns casos, isso pode chegar ao ponto de levar ao absenteísmo tanto no trabalho como na escola.

A menstruação é considerada normal em mulheres que apresentam um ciclo menstrual com intervalos de 21 a 35 dias, duração do sangramento de 3 a 7 dias e fluxo de intensidade leve a moderada.

Ela será considerada anormal quando os ciclos duram menos de 21 dias, o sangramento persiste por mais do que 7 dias ou quando o fluxo é considerado abundante, ou na presença de sangramento entre as menstruações ou após relações sexuais.

Algumas mulheres também podem apresentar sintomas associados, como fadiga por anemia, cólicas intensas ou impacto na qualidade de vida.

Gravidez

O primeiro passo na avaliação do paciente com Sangramento Uterino Anormal é excluir qualquer possibilidade de abortamento, gravidez ectópica e outros sangramentos do início da gestação ou pós-parto.

Avaliação estrutural

As causas do sangramento uterino anormal são variadas e incluem desde alterações hormonais até condições estruturais do útero, como miomas e pólipos, além de distúrbios de coagulação, uso de medicamentos e, mais raramente, doenças malignas.

O sangramento anormal pode em alguns desses casos ser o primeiro sinal de condições potencialmente graves, devendo ser sempre investigado.

A Avaliação Hormonal

A avaliação hormonal é indicada especialmente na suspeita de disfunção ovulatória, em mulheres que alternand ciclos sem sangramento com momentos de sangramento abundante e imprevisível.

Os principais hormônios a serem avaliados incluem:

• TSH: avaliação de distúrbios da tireoide (hipo ou hipertireoidismo)
• Prolactina: avaliação de hiperprolactinemia / prolactinoma
• FSH e LH: avaliação da função ovariana (ex.: insuficiência ovariana)
• Estradiol
• Progesterona
• Testosterona total/livre e DHEA-S: avaliação de hiperandrogenismo (principalmente a Síndrome dos Ovários Policísticos)

Investigação de coagulopatias (quando suspeitar)

As coagulopatias fazem com que qualquer sangramento seja difícil de interromper, incluindo os sangramentos menstruais. Devem ser feitos especialmente quando há histórico de sangramento fácil, com formação de hematomas ou manchas roxas na pele. Os exames que poderão ser solicitados para isso incluem:

• TP (tempo de protrombina)
• TTPa (tempo de tromboplastina parcial ativada)
• Fator de von Willebrand (vWF)
• Fator VIII

O tratamento do Sangramento Uterino Anormal tem por objetivo a estabilização do endométrio, com a minimização do sangramento. Ele pode ser feito por meio de métodos hormonais ou não hormonais.

Em casos específicos, especialmente naqueles com lesões estruturais, o tratamento cirúrgico pode ser considerado. Isso depende de qual o tipo de lesão que está causando o sangramento.

A cirurgia para ablação do endométrio ou histerectomia também pode ser considerado nas causas não estruturais.

O tratamento hormonal pode ser feito por meio dos contraceptivos combinados (estrógeno + progesterona) ou contraceptivos com progesterona isolada.

• O progestagênio (derivados da progesterona) é o principal responsável pela redução no volume da menstruação;
• Os derivados do estrogênio presente nos contraceptivos hormonais combinados são responsáveis por regular o ciclo menstrual. Eles tornam o sangramento mais previsível. Além disso, ajudam a combater os efeitos androgênicos (masculinizantes) produzidos pelos progestagênios.  

Os contraceptivos combinados reduzem a perda sanguínea menstrual em 35% a 72% (1). Eles podem ser usados em esquemas cíclicos, mas podem também ser administrados continuamente, reduzindo também o número de episódios de menstruação.

Contraceptivos com progesterona isolada são usados especialmente no caso de mulheres que apresentam contraindicação ou não toleram o uso de estrogênios.

O maior risco relacionado ao uso de pílulas anticoncepcionais é a Trombose Venosa Profunda (TVP), sendo este risco proveniente do estrogênio.

Em função disso, as pílulas de progesterona sem estrogênio são indicadas para mulheres com risco elevado para trombose, incluindo fumantes, obesos e mulheres com histórico pessoal ou familiar de trombose.

O tratamento não hormonal do Sangramento Uterino Anormal inclui o uso de antifibrinolíticos ou de anti-inflamatórios não hormonais.

Ele é particularmente indicado para mulheres que não desejam usar hormônios ou que tenham contraindicação ao uso de hormônios, além de mulheres com desejo de gestação.

Antifibrinolíticos

Mulheres com aumento do fluxo menstrual podem apresentar ativação do sistema fibrinolítico durante a menstruação. Este sistema promove a aceleração da degradação do coágulo de fibrina, formado para conter o sangramento.

Ao inibir a fibrinolise, estes medicamentos ajudam a conter os sangramentos. O antifibrinolítico mais usado para o tratamento do Sangramento Uterino Anormal é o ácido tranexâmico.

Anti-inflamatórios

O uso de antiinflamatórios se justifica pelo fato de que o aumento da inflamação no endométrio está associado com aumento na perda de sangue durante a menstruação. Eles podem ser usados isoladamente ou como terapia adjuvante de um tratamento hormonal.

Os anti-inflamatórios podem proporcionar uma redução de até 25% a 50% no volume de sangramento (1). Eles devem ser usados durante a menstruação e apresenta o benefício da redução da dismenorreia, que é a dor associada à menstruação.

Os efeitos colaterais mais frequentes estão relacionados a efeitos gastrointestinais, devendo ser evitados em mulheres com história de úlcera.

O tratamento cirúrgico do Sangramento Uterino Anormal não estrutural pode ser feito com a ablação do endométrio ou com a histerectomia.

A ablação do endométrio tem por objetivo a destruição do endométrio. Ela deve incluir a camada basal, de forma a impedir que o endométrio se regenere.

O procedimento pode ser realizado com diferentes técnicas, incluindo laser, vaporização, balão térmico, crioablação e radiofrequência bipolar.

O resultado com as diferentes técnicas é relativamente parecido, com melhora importante do sangramento. A taxa de amenorreia, após um ano fica em torno de 40% a 50%.

Já a Histerectomia é um tratamento de exceção para o tratamento do Sangramento Uterino Anormal de causa não estrutural. Ainda assim, este é um tratamento curativo e com alto índice de satisfação das pacientes.

No caso do Sangramento Uterino Anormal de causa estrutural, diferentes técnicas cirúrgicas poderão ser consideradas. Isso depende de qual a lesão que está causando o sangramento.