Deficiência de Folato (vitamina B9)

O Folato é uma vitamina hidrossolúvel do complexo B (vitamina B9).

Ele ajuda a regular a síntese de DNA e RNA, sendo fundamental para a criação do material genético e para a multiplicação celular. Além disso, ele trabalha em conjunto com a vitamina B12 na formação dos glóbulos vermelhos.

A deficiência de folato pode acontecer por conta de baixo consumo, má absorção ou eliminação excessiva. Ela gera preocupação extra em gestantes, pela relação com os defeitos de feixamento do tubo neural.

A deficiência de folato pode ocorrer por conta de dieta inadequada ou má absorção ou eliminação excessiva.

• Dieta Inadequada: Consumo insuficiente de vegetais verdes, frutas e grãos fortificados. Vale considerar que no Brasil a fortificação de farinhas de trigo e de milho com ácido fólico é obrigatória, o que torna incomum a deficiência por dieta inadequada.
• Má Absorção: Pode estar associada a doenças que afetam o intestino delgado (Doença Celíaca,  Doença de Crohn, Retocolite Ulcerativa) ou alcoolismo.
• Eliminação excessiva: a eliminação urinária do folato pode acontecer por conta do alcoolismo ou de doenças renais graves.

Indivíduos com maior risco para a deficiência de folato incluem:

• Mulheres em Idade Fértil e Gestantes: A demanda de folato aumenta drasticamente para suprir o desenvolvimento do feto, especialmente no início da gestação.
• Pessoas com Polimorfismo no Gene MTHFR: Algumas pessoas têm uma variante genética que dificulta a conversão do folato na sua forma ativa (5-MTHF).
• Pacientes com Doenças Gastrointestinais crônicas
• Pacientes com Doenças Renais Graves: Especialmente os que fazem hemodiálise.
• Alcoólatras.

Para mulheres em idade fértil, a suplementação profilática deve ser feita sem a necessidade de exames laboratorias. Isso se deve às dificuldades com a interpretação dos exames e de se fechar o diagnóstico da deficiência, ao mesmo tempo em que a reposição é bastante segura. O excesso de folato é eliminado na urina e dificilmente levará a níveis tóxicos.

Na suspeita clínica de deficiência de folato ou em grupo de maior risco, os seguintes exames poderão ser solicitados:

• Folato Sérico: Valor abaixo de 3 ng/mL indica deficiência. Ainda que seja um exame inicial, ele deve ser interpretado com bastante cautela, já que ele é muito sensível a mudanças na dieta e um nível normal de folato pode refletir a ingestão recente, mesmo na presença de deficiência.
• Folato Eritrocitário (nas hemácias): É considerado um indicador mais preciso dos estoques a longo prazo, pois mede a concentração da vitamina dentro das células vermelhas. Valores abaixo de 140 ng/mL sugerem deficiência.
• Homocisteína: Níveis elevados podem sugerir deficiência de folato, mas também podem indicar falta de B12 ou B6.

O Ácido Fólico é a forma sintética da vitamina B9 (folato). Ele pode ser usado de forma terapêutica, em caso de deficiência comprovada, ou de forma preventiva, em gestantes ou mulheres que pretendem engravidar.

Vale considerar que a fortificação de farinhas de trigo e milho com ácido fólico é obrigatória no Brasil desde 2002 (RDC nº 344/2002). Ela visa reduzir as consequências da deficiência do folato, especialmente os defeitos no tubo neural de bebês e a anemia. Essa suplementação dificilmente faz com que o folato atinja níveis tóxicos. A Anvisa exige entre 140 a 220 microgramas de ácido fólico por 100g de farinha.

Durante a gravidez, a demanda por ácido fólico aumenta significativamente, especialmente no primeiro trimestre, quando ocorre a formação do tubo neural do feto.

A falta de ácido fólico nesse período está associada a maior incidência de malformações fetais, como espinha bífida, anencefalia, parto prematuro, atraso no crescimento intrauterino, descolamento prematuro da placenta ou pré-eclâmpsia.

Estudos mostram que a suplementação adequada de ácido fólico pode reduzir em até 70% a incidência de Doenças do Tubo Neural (DTN).

No Brasil e em diversos países, a fortificação obrigatória de farinhas com ácido fólico contribuiu para reduzir a incidência de DTN, mas não eliminou o problema. No entanto, mesmo com políticas de fortificação, estima-se que cerca de 10 a 30% das gestantes podem apresentar níveis sub-ótimos de folato.

Considerando-se a importância do ácido fólico logo no início da gestação, o NIH recomenda que todas as mulheres que possam engravidar tomem 400 mcg de ácido fólico diariamente. Uma vez que o fechamento do tubo neural do bebê ocorre muito cedo (frequentemente antes da mulher saber que está grávida), deixar para iniciar a suplementação quando já estiver grávida pode em alguns casos ser tarde demais.

Como discutido acima, a suplementação profilática de mulheres em idade fértil deve ser feita sem a necessidade de exames laboratorias. Isso se deve às dificuldades com a interpretação dos exames e de se fechar o diagnóstico da deficiência, ao mesmo tempo em que a reposição é bastante segura. O excesso de folato é eliminado na urina e dificilmente levará a níveis tóxicos.

O tratamento da Anemia Megaloblástica é feita pelo Médico Hematologista por meio da suplementação da vitamina B9 ou da Vitamina B12, a depender da causa do problema. Ajustes na dieta também poderão ser recomendados.

Antes de tratar a anemia com ácido fólico, é obrigatório descartar a deficiência de Vitamina B12. Suplementar apenas ácido fólico pode corrigir a anemia, mas “esconder” a falta de B12, permitindo que danos neurológicos permanentes continuem progredindo.

Doenças gastrointestinais e cirurgia bariátrica podem comprometer a absorção do folato, bem como da Vitamina B12. Essas vitaminas devem ser dosadas no mínimo anualmente, com reposição caso necessário.

Um ponto de atenção nesses pacientes é que a suplementação isolada em altas doses de ácido fólico pode corrigir a anemia (sintoma comum a ambas), mas não impede a progressão dos danos neurológicos causados pela falta de B12. Por isso, o ácido fólico nunca deve ser suplementada sem a realização da dosagem prévia da vitamina B12.