Bloqueio Genicular e Neuromodulação

O bloqueio genicular é um procedimento relativamente novo no arsenal de tratamento da artrose no joelho e que visa diminuir a sensibilidade dos nervos que transmitem a sensação de dor para o cérebro.

A principal justificativa para o procedimento é que a dor de longa duração pode levar a sensibilização dos nervos que transmitem a dor, aumentando ainda mais o desconforto do paciente.
O procedimento visa apenas os ramos sensoriais da articulação do joelho, preservando a força do músculo quadríceps.

O bloqueio genicular deve ser diferenciado da Infiltração do joelho com ácido hialurônico e da Infiltração do joelho com corticoide, que são outros procedimentos que envolvem injeção no joelho para o alívio da dor, mas com mecanismos de ação diferentes. O bloqueio genicular pode em alguns casos ser feito simultaneamente a estes procedimentos.

O bloqueio genicular envolve a injeção de medicação anestésica e de corticoide próximo a três dos quatro ramos geniculares principais: superolateral, superomedial e inferomedial. Habitualmente, o bloqueio do ramo ínferolateral não é feito, devido à sua proximidade com o nervo fibular comum, o que envolveria risco de acometimento deste nervo.

O bloqueio genicular geralmente é feito em centro cirúrgico, por dois motivos:

• Pela disponibilidade de recursos como a radioescopia e o ultrassom, usados para localizar o ponto exato onde a injeção deve ser feita;
• Como são feitas múltiplas injeções e geralmente a agulha precisa ser reposicionada até chegar ao ponto exato onde a medicação é aplicada, a realização do procedimento com leve sedação pode trazer conforto para o paciente.

Ainda assim, nenhum corte é feito na pele e o paciente estará caminhando normalmente no mesmo dia do procedimento.

O bloqueio genicular é geralmente indicado para pessoas com dor crônica no joelho em decorrência de artrose e que queiram adiar ou evitar procedimentos cirúrgicos como a Prótese do joelho.

O procedimento pode ser indicado também para pacientes que já foram submetidos à cirurgia, mas que continuem com dor significativa, sem que o médico encontre uma justificativa plausível para esta dor.

A resposta ao bloqueio genicular varia bastante de paciente para paciente:

• Ausência de resposta: algumas pessoas têm muito pouca resposta no alívio de suas queixas, o que nos faz pensar que a sensibilização dos nervos geniculares não é um fator preponderante na origem da dor;
• Resposta temporária: Algumas pessoas apresentam melhora significativa da dor, mas com um alívio apenas temporário, em alguns casos de um único dia. Isso mostra que, de fato, a sensibilização dos nervos geniculares é um fator relevante e não deve ser considerada uma resposta ruim. Quando o tempo de alívio é muito breve (poucas semanas ou poucos meses), há um outro procedimento que tende a ter resposta semelhante, porém mais duradoura, denominada de Neuromodulação, em que ao invés de usar medicamento para “desligar” a transmissão de dor isso é feito com um aparelho de radiofrequência;
• Resposta prolongada / definitiva: a resposta prolongada ou definitiva não deve ser vista apenas como efeito da medicação, mas sim à variação normal da dor que acontece na artrose e a correção de outros fatores que contribuem para a dor, como a resposta à fisioterapia. Caso a dor retorne meses ou anos após a realização do bloqueio genicular, o procedimento poderá eventualmente ser repetido.

O bloqueio genicular muitas vezes pode ser usado como uma última alternativa antes de se partir para a realização de uma Prótese do joelho ou como uma forma de se adiar a cirurgia por motivação pessoal ou em decorrência de outros problemas clínicos que contraindiquem a realização da prótese.

A Neuromodulação é um procedimento usado para o tratamento de diversas condições dolorosas, incluindo dores de origem oncológica, dor facetária na coluna e, mais recentemente, dor decorrente da artrose no joelho.

O procedimento envolve o uso de ondas eletromagnéticas de altíssima frequência para modular a forma como o sinal de dor é transmitido pelos nervos geniculares. Este campo elétrico é criado próximo ao nervo por meio de uma agulha específica conectada a um dispositivo de radiofrequência.

Radiofrequência é um termo que se refere a correntes elétricas que oscilam na frequência de rádio, entre 3 kHz a 3000 GHz. A radiofrequência usada para o tratamento médico está entre as mais baixas no espectro eletromagnético e se propaga em uma corrente elétrica alternada com frequência de aproximadamente 500 GHz.

A radiofrequência pode ser feita de duas formas diferentes:

Radiofrequência Contínua

Também chamada de radiofrequência convencional, em que a onda emitida é contínua e produz o aquecimento tecidual pela passagem da corrente pelos tecidos. O calor gerado provoca a destruição do nervo, de forma que o procedimento é também chamado de neuroablação.

Radiofrequência Pulsada

As ondas geralmente são pulsadas em 2 ciclos de 20 milissegundos a cada segundo, seguido de uma pausa durante o qual o tecido esfria. Por ser pulsada, a temperatura se mantém baixa e o alívio da dor é atingido somente pela ação da RF sobre o tecido-alvo. Este procedimento modula a transmissão do sinal doloroso pelos nervos, sem destruir o mesmo. Por isso, o procedimento é também chamado de Neuromodulação.

A principal vantagem da radiofrequência pulsátil é que ela é menos neuro-destrutiva, diminuindo o risco de dor por desaferentação. A dor por desaferentação é uma possível complicação da Neuroablação, quando um nervo danificado passa a transmitir a sensação de dor, mesmo que não haja nenhum estímulo para isso.

Além disso, os pacientes experimentam menos dor com a radiofrequência pulsátil quando comparado com a radiofrequência convencional.

Por outro lado, a radiofrequência convencional tem a vantagem de ter um resultado mais duradouro quando comparado com a radiofrequência pulsátil.

As principais indicações para a Neuromodulação no joelho incluem:

• Pacientes com artrose do joelho que não responderam adequadamente ao tratamento convencional sem cirurgia e que pretendem adiar a cirurgia de prótese de joelho;
• Pacientes com outras comorbidades que tornam a cirurgia de prótese de alto risco;
• Pacientes que fizeram uma prótese de joelho e que permanecem com dor sem que o médico tenha encontrado um motivo claro para isso;
• Pacientes que fizeram a neuromodulação do joelho previamente e que tiveram um bom resultado.

Geralmente a neuromodução é precedida pelo bloqueio medicamentoso do nervo genicular, que não apenas pode tratar a dor como também funciona como um teste terapêutico.

Não faz sentido fazer a neuromodulação com radiofrequência quando o paciente não responde ao bloqueio medicamentoso, mas ela tende a ter um alívio mais prolongado da dor quando o bloqueio medicamentoso tem uma resposta positiva, ainda que temporária.

A radiofrequência é feita de forma muito parecida com o bloqueio medicamentoso, mas com o uso da radiofrequência ao invés da medicação.

Cânulas específicas são introduzidas em cada um dos pontos de bloqueio. Uma vez posicionadas as cânulas, realiza-se um estímulo sensitivo leve para confirmar o posicionamento da cânula próximo aos ramos sensitivos, o que deve desencadear uma sensação dolorosa. Feito isso, realiza-se um estímulo motor para confirmar que não esteja próximo a nenhum nervo motor e este estímulo não deve desencadear qualquer resposta. Caso o estímulo provoque alguma forma de contração muscular, as cânulas devem ser reposicionadas.

A seguir, o eletrodo da radiofrequência é introduzido através das cânulas e o procedimento de neuromodulação ou neuroablação é realizado.