Sarcopenia

Sarcopenia é um termo derivado das palavras em grego Sarco (carne) + penia (perda). Este termo foi originalmente concebido para representar a perda de massa muscular relacionada ao envelhecimento. 

Quando o problema da perda de musculatura começou a ser estudado, acreditava-se que o declínio da força e da função muscular se desenvolvia em paralelo com a perda da massa muscular. Assim, o estudo da perda de massa muscular seria, de alguma forma, equivalente ao estudo da perda de função muscular.

Com o tempo, percebeu-se que tanto a massa muscular quanto a força muscular diminuem com o envelhecimento, mas que o declínio da força e da função excedem o que é esperado com base no declínio da massa muscular(1).

Isso acontece por conta de uma deterioração progressiva da “qualidade” do músculo. Além da diminuição no tamanho e número das fibras, há também uma degradação neurológica, com redução da transmissão dos sinais cerebrais que levam à contração da musculatura;

Atualmente, a sarcopenia é definida como uma síndrome que deve englobar não apenas a perda de massa muscular, mas também a perda de força e de função da musculatura.

Existem diferentes métodos para a avaliação da massa muscular, cada uma com suas vantagens e desvantagens. 

• A Densitometria por emissão de raios x de dupla energia (DXA) é considerada o método padrão ouro para a avaliação da massa muscular, mas tem a desvantagem de ser dependente de um equipamento caro e que não é portátil, estando disponível apenas nos grandes laboratórios. 
• A Bioimpedância é feita com um equipamento portátil, relativamente barato e fácil de ser aplicado, de forma que está disponível em diversas clínicas. A desvantagem é que ela é bastante sensível ao estado de hidratação, o que exige um respeito estrito ao protocolo pré-teste.
• Medidas antropométricas como a circunferência da panturrilha ou o Teste de Pregas Cutâneas não são recomendadas para uso rotineiro no diagnóstico de sarcopenia, uma vez que são vulneráveis a erros significativos nestes pacientes. 

Discutimos mais a respeito de cada um dos métodos acima no artigo sobre Composição Corporal.

Como valores de corte para o diagnóstico da sarcopenia na avaliação por meio da Bioimpedância, estudo sugere os valores 8,5Kg/m2 no homem e 5,75kg/m2 na mulher. Este valor foi obtido considerando-se dois desvios padrões em relação à população adulta jovem (2).

Existem diversas técnicas bem validadas para medir força muscular e que poderiam ser utilizadas para o diagnóstico da sarcopenia. 

Entretanto, para o uso corriqueiro no consultório médico, a técnica precisa ser simples e fácil de ser aplicada. Isso é ainda mais importante considerando-se outras limitações comumente vistas no paciente com sarcopenia.

Os membros inferiores de fato são mais importantes do que os membros superiores para a caminhada e para a maior parte das funções mais relevantes para pessoas idosas.

Por outra lado, é preciso considerar que a sarcopenia é uma síndrome que acomete a musculatura de forma generalizada ao invés de grupos musculares específicos. 

Em um estudo que usou diversas técnicas para a avaliação da força muscular, a mensuração da força dos membros inferiores não se mostrou superior à medição da força de preensão manual na identificação de indivíduos com capacidade funcional reduzida (3). 

A força de preensão manual, além de ser simples e fácil de ser aplicada, também é bastante fidedigna para o diagnóstico da sarcopenia. 

No mesmo estudo citado acima, foi sugerido o uso de valores de corte de 30 kg em homens e 20 kg nas mulheres para a avaliação de preensão manual por meio de um dinamômetro.

Função muscular se refere a capacidade de um indivíduo usar a musculatura para gerar movimento. Uma das melhores formas de se avaliar isso é por meio da velocidade de caminhada.

A caminhada requer energia e controle de movimento. Além disso, ela impõe uma demanda específica sobre múltiplos sistemas e órgãos, incluindo o cardiovascular, respiratório, neurológico e musculoesquelético. 

Quando uma pessoa caminha com maior velocidade, podemos dizer que ela tem uma boa função muscular (4).

Por outro lado, não é possível dizer que uma pessoa com comprometimento da velocidade de caminhada apresenta sarcopenia. Isso porque outros problemas também podem comprometer a velocidade de caminhada. 

Quando a baixa velocidade de caminhada é combinada com perda de força e perda de massa muscular, aí sim poderemos dizer que o indivíduo apresenta sarcopenia.

A velocidade de caminhada pode ser avaliada por diferentes métodos. Entretanto, um dos mais utilizados é o teste de caminhada de 10 metros. 

Para realizar o teste, é preciso de uma área total de 20 metros. Os primeiros 5 metros são utilizados para aceleração e os últimos 5 metros para desaceleração. A velocidade de caminhada é medida nos 10 metros intermediários, em metros por segundo. 

Como exemplo, se uma pessoa leva 7 segundos para caminhar os 10 metros, a equação para calcular a velocidade seria: 10 metros / 7 segundos = 1,4 metros por segundo.

Ainda que outros parâmetros possam ser usados para caracterizar a sarcopenia, o que descreveremos aqui é o fluxograma de rastreamento descrito em 2010 pelo Grupo Europeu de Trabalho sobre Sarcopenia em Pessoas Idosas (European Working Group on Sarcopenia in Older People / EWGSOP) (5).

O diagnóstico é feito a partir da avaliação da velocidade de marcha e da força de preensão manual. 

Pacientes com velocidade de marcha inferior a 0,8 m/s deve ter sua massa muscular medida para confirmar a presença de sarcopenia. 

Por outro lado, aqueles com velocidade de marcha de superior a 0,8 m/s são submetidos à medição de sua força de preensão manual. 

Aqueles com baixa força de preensão manual serão então recomendados para ter a massa muscular testada e também serão considerados portadores de sarcopenia, caso a massa muscular se mostre reduzida.

As três condições são comuns em idosos e levam à perda de massa magra. Entretanto, elas têm diferentes mecanismos. 

A desnutrição acontece em decorrência da baixa ingestão de nutrientes, em especial proteínas. 

Ela resulta, primeiramente, na perda de massa gorda. Mas, habitualmente, ela é seguida por uma perda concomitante de massa magra. 

A sarcopenia depende não apenas do estado de nutrição, mas também de outros fatores. Habitualmente, a perda de musculatura também é progressiva e ocorre lentamente. Por outro lado, ela é acompanhada de ganho de massa gorda, não de perda, como acontece na desnutrição.

Na caquexia há perda simultânea de massa magra e gorda, que acontece ao mesmo tempo e de forma bastante rápida (poucos meses). 

Além disso, a caquexia, ao contrário da sarcopenia, está associada à presença de outras doenças, como câncer ou doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), entre outras.

A sarcopenia está associada a vários problemas graves:

• Perda de equilíbrio e dificuldade para caminhar;
• Perda da independência para atividades do dia a dia, com limitações para realização de diversas tarefas do cotidiano;
• Redução da mobilidade;
• Aumento de risco de quedas e consequente aumento de risco de fraturas;
• Redução da qualidade de vida;
• Piora do humor;
• Aumento de risco de doenças crônicas como diabetes e osteoporose;
• Redução da expectativa de vida.

O desenvolvimento da sarcopenia é determinado por dois fatores: 

• A quantidade máxima de massa muscular que se atinge na juventude; 
• A velocidade com que a musculatura é perdida a partir da meia-idade.

Do momento em que nascemos até aproximadamente os 30 anos, a tendência é que os músculos cresçam e fiquem cada vez mais fortes. 

Pessoas fisicamente ativas na juventude tendem a atingir um maior pico de massa muscular, de forma que apresentam menor risco para sarcopenia no futuro.

A partir desta idade, a musculatura tende a ser gradativamente perdida. Entretanto, alguns fatores podem contribuir para uma maior ou menor velocidade de perda muscular. 

O sedentarismo é, sem dúvidas, a principal causa para a sarcopenia, mas outros fatores devem ser levados em consideração:

• Deficiências hormonais, principalmente a Deficiência de testosterona;
• Baixa ingesta calórica, forçando o corpo a utilizar-se das proteínas para a produção de energia;
• Degradação neurológica, com redução da transmissão dos sinais cerebrais que levam à contração da musculatura;
• Doenças crônicas, como o diabetes.

Obesidade sarcopênica é um termo usado para se referir à combinação entre sarcopenia e Obesidade. 

Ainda que estes problemas possam se desenvolver de forma independente, o risco de uma pessoa obesa desenvolver a sarcopenia é duas vezes maior do que uma pessoa com peso adequado (6).

Diversos fatores podem contribuir para esta combinação:

• Redução do metabolismo: o músculo é o tecido que mais gasta energia no nosso corpo. Assim, uma pessoa com menos músculo gasta menos energia, sendo que a energia “economizada” é armazenada na forma de gordura;
• Sedentarismo: o sedentarismo é um fator de risco tanto para a obesidade como para a sarcopenia;
• Inflamação: o tecido adiposo secreta hormônios e outras substâncias que aumentam o estado inflamatório do indivíduo, sendo que este estado inflamatório contribui para uma maior perda muscular
• Resistência à insulina: a obesidade provoca uma maior resistência a insulina, um hormônio anabólico que tem entre outras funções um papel importante na formação do tecido muscular. 
• Hormônios: pessoas obesas tendem a produzir menos testosterona, um hormônio fundamental para a formação muscular;

Quando obesidade e sarcopenia coexistem, eles agem sinergicamente sobre o risco de desenvolver diversos problemas de saúde. 

Além disso, a força necessária para que uma pessoa obesa realize uma determinada tarefa é maior quando comparado com uma pessoa com peso dentro dos padrões normais. Isso limita o desempenho físico ainda mais do que seria esperado apenas em decorrência da sarcopenia.

A sarcopenia deve ser tratada por meio de uma melhora no estilo de vida. Isso inclui, entre outras coisas:

• Prática regular de exercício físico;
• Melhora do padrão alimentar;
• Melhora da qualidade do sono;
• Redução do estresse;
• Perda de massa gorda, quando necessário.

Todos os fatores acima ajudam a equilibrar o ambiente hormonal e podem ajudar ou atrapalhar no ganho de musculatura. 

Tratamento por meio de reposição hormonal pode ser considerado em casos específicos. 

Outras doenças que acompanham a sarcopenia devem ser tratadas concomitantemente.

O exercício físico deve ser o pilar central do tratamento da sarcopenia. Sem negar a importância dos exercícios de força, é preciso lembrar que a sarcopenia também envolve uma limitação da função muscular, que precisa ser abordada pelo programa de reabilitação.

Para isso, devem ser parte do trabalho de reabilitação:

• Exercícios de força: são aqueles que buscam vencer uma resistência. A resistência pode ser criada utilizando-se de faixas elásticas, pesos livres, aparelhos de musculação ou o peso corporal do paciente;
• Atividades aeróbicas: Exercícios que envolvem o uso repetitivo de grandes grupos musculares, levando a um aumento prolongado na frequência cardíaca. Caminhada, dança, ciclismo, e natação são alguns exemplos;
• Exercícios de equilíbrio;

• Exercícios de flexibilidade: atividades que alongam os músculos e podem ajudar seu corpo a ficar mais flexível. A flexibilidade é fundamental para a correta execução dos movimentos e ajudam na prevenção de lesões.

Alguns familiares resistem a estimular seus pais a realizarem exercícios, por considerarem que eles estão muito limitados fisicamente. 

Entretanto, quanto mais limitada for uma pessoa do ponto de vista funcional, maior a importância de pequenos ganhos proporcionados pelo exercício.

Atualmente, a importância do idoso frágil se manter ativo é tão clara que mesmo centros de terapia intensiva estão usando o exercício físico como parte do tratamento do paciente internado. 

Os exercícios, desta forma, sempre poderão ser adaptados às necessidades e às capacidades individuais de cada pessoa.

O exercício pode incluir tanto atividades formais (momentos destinados à prática de exercícios) como as atividades do dia a dia, incluindo uma caminhada, jardinagem ou o uso de escadas, a depender do caso.

Para que o paciente com sarcopenia possa responder ao programa de exercícios, é fundamental que ele tenha um aporte de nutrientes adequados tanto para a geração de energia como para a construção de massa muscular.

A Proteína é o macronutriente mais importante na luta contra a diminuição de massa muscular em idosos. 

Pacientes com sarcopenia costumam ter uma degradação proteica acima da média populacional. Isso requer um consumo de proteínas também maior do que as 0,8g / kg, considerada satisfatória para a maior parte das pessoas. 

Na presença de certas doenças agudas ou crônicas caracterizada por catabolismo proteico elevado, esta demanda pode chegar a 2,0 g/Kg/dia (7). 

As necessidades de proteína devem ser definidas de forma individualizada de acordo com as condições clínicas de cada pessoa. Entretanto, muitos idosos (e especialmente idosos com sarcopenia) não consomem nem mesmo as 0,8g / kg recomendadas para a população em geral.

Quando o consumo de proteína não puder ser aumentado por meio da alimentação regular, a suplementação de proteína poderá ser considerada.

Além da proteína, diversas Vitaminas (complexo B, vitaminas C, E e os carotenoides) e Minerais (ferro, magnésio e selênio) podem exercer efeitos sobre a sarcopenia ou fatores sarcopênicos (massa, função ou força do músculo esquelético). A reposição destes nutrientes por meio da alimentação regular ou suplementação pode se fazer necessária.

Há evidências crescentes ligando a ocorrência de sarcopenia ao declínio na produção de testosterona, GH, DHEA e estrogênio comumente vista na população idosa.

A reposição hormonal mais estudada está relacionada à testosterona no homem e o estrogênio nas mulheres. 

A testosterona pode contribuir para o ganho de massa muscular, força e função muscular, além da redução da gordura corporal. 

Entretanto, o custo-benefício deste tratamento ainda não é bem definido, especialmente considerando o risco de efeitos colaterais.

As recomendações atuais envolvem a reposição para níveis fisiológicos no caso do paciente que tenha a combinação de sarcopenia e testosterona baixa. A reposição hormonal masculina no paciente sem deficiência hormonal não é indicada.