Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é uma doença respiratória progressiva caracterizada por limitação persistente do fluxo de ar, geralmente associada à exposição prolongada ao cigarro ou outras partículas inaladas nocivas. A doença inclui principalmente duas alterações pulmonares que frequentemente coexistem: a bronquite crônica e o enfisema pulmonar.

Devemos suspeitar da DPOC especialmente em fumantes, ex-fumantes ou indivíduos expostos à poeiras ocupacionais, que estiverem apresentando sintomas persistentes de falta de ar, chiado e redução progressiva da capacidade física.

Os sintomas costumam surgir lentamente e piorar progressivamente ao longo do tempo.

O abandono do tabagismo é parte primordial do tratamento. Ainda que isso possa ser muito difícil para uma pessoa que fumou a vida inteira, diferentes formas de tratamento poderão ajudar o paciente nesse sentido.

O uso de broncodilatadores inalatórios de longa ação é a base do tratamento medicamentoso. Além disso, corticoides inalatórios poderão ser considerados em casos de exacerbações frequentes. A reabilitação pulmonar deve ser feita com o objetivo de melhorar ou preservar a capacidade funcional, enquanto a oxigenioterapia será indicada em casos mais avançados ou nas exacerbações, em caso de hipóxia.

A principal causa para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica é o tabagismo. 

É preciso considerar, porém, que embora grande parte dos fumantes de longa data apresentem uma capacidade pulmonar reduzida, apenas uma parte deles evoluem com falta de ar e outros sinais clínicos evidentes da DPOC.

Outros fatores que podem contribuir para o desenvolvimento do DPOC, além do tabagismo, incluem:

• Exposição ao fumo passivo;
• Exposição à poluição do ar: Para pessoas mais sensíveis, a poluição do ar de longo prazo pode levar ao desenvolvimento de bronquite crônica;
• Exposição crônica a poeira, fumaça ou gases químicos no local de trabalho;
• Predisposição genética
• Idade: A maioria das pessoas com Enfisema Pulmonar começam a apresentar sintomas a partir dos 40 anos.

O principal sintoma do DPOC é a falta de ar. Entretanto, ela só costuma estar presente em uma fase avançada da doença.

Isso porque, em um pulmão normal, a capacidade de oxigenação do sangue pelos pulmões é muito superior às necessidades fisiológicas do corpo.

Assim, mesmo que a capacidade de troca dos gases nos pulmões seja progressivamente comprometida, o indivíduo continua sendo capaz de suprir toda a sua demanda por oxigênio.

Quando ele passa a apresentar falta de ar, desta forma, significa que o comprometimento pulmonar já está avançado.

No início, a falta de ar só é percebida com maiores esforços, como subir escadas ou ladeiras. Com a evolução da DPOC, ela pode ser percebida com esforços menores, como tomar banho, ou mesmo no repouso.

Além da falta de ar, alguns outros sintomas poderão acompanhar o paciente com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica, incluindo:

• Chiado
• Aperto no peito
• Tosse crônica, geralmente com muco (escarro); 
• Infecções respiratórias frequentes
• Falta de energia
• Perda de peso não intencional (em fases mais avançada)
• Inchaço nos tornozelos, pés ou pernas

Embora os sintomas habitualmente estejam sempre presentes, o paciente tende a apresentar períodos de exacerbações, durante os quais os sintomas se tornam piores, geralmente em decorrência de uma infecção sobreposta.

Por fim, é preciso considerar que pessoas com DPOC correm maior risco de desenvolver doenças cardíacas, câncer de pulmão e uma variedade de outras condições. Estas condições podem levar ao desenvolvimento de outros sintomas que se somam aos da DPOC.

O enfisema pulmonar pode levar a diversas complicações respiratórias e cardiovasculares, especialmente nos casos mais avançados da doença. A destruição progressiva dos alvéolos, o aprisionamento aéreo e a hiperinsuflação pulmonar reduzem progressivamente a eficiência respiratória e aumentam o esforço necessário para respirar. Com o tempo, isso pode comprometer não apenas os pulmões, mas também o coração, os músculos e a capacidade funcional do paciente.

Pneumotórax

Uma das complicações mais importantes do enfisema pulmonar é o pneumotórax espontâneo. No enfisema ocorre destruição do tecido pulmonar e formação de bolhas pulmonares, principalmente próximas à pleura. Quando essas bolhas se rompem, o ar pode escapar para o espaço pleural, levando ao colapso parcial ou total do pulmão.

O pneumotórax costuma causar piora súbita da falta de ar, dor no peito e queda importante da oxigenação. Em pacientes com enfisema avançado, mesmo pneumotórax pequenos podem causar insuficiência respiratória grave, já que a reserva pulmonar frequentemente está muito reduzida.

O diagnóstico geralmente é feito por radiografia ou tomografia computadorizada de tórax, e o tratamento pode variar desde observação e oxigênio até drenagem torácica ou cirurgia.

Hipertensão Pulmonar e Insuficiência Cardíaca

Outra complicação importante é a hipertensão pulmonar. A destruição dos alvéolos também reduz a rede de vasos sanguíneos pulmonares e dificulta a circulação do sangue pelos pulmões. Além disso, a hipoxemia crônica promove vasoconstrição pulmonar, dificultando o fluxo sanguíneo e aumentando progressivamente a pressão nos vasos pulmonares.

A hipertensão pulmonar aumenta a força exigida da parte direita do coração para impulsionar o sangue. Com o tempo, essa sobrecarga pode evoluir para insuficiência cardíaca direita, também chamada de cor pulmonale. Nessa situação, o lado direito do coração passa a ter dificuldade para bombear sangue contra a pressão elevada dos pulmões.

Como consequência, o paciente pode desenvolver inchaço nas pernas, retenção de líquidos e piora da fadiga e da capacidade física. O desenvolvimento de cor pulmonale geralmente indica doença pulmonar avançada.

Arritmia Cardíaca

Pacientes com enfisema pulmonar também apresentam maior risco de arritmias cardíacas, como fibrilação atrial, taquicardias e extrassístoles. Diversos fatores contribuem para isso, incluindo hipoxemia crônica, inflamação sistêmica, hipertensão pulmonar, sobrecarga cardíaca e alterações estruturais do coração.

As arritmias podem piorar significativamente a falta de ar e aumentar o risco de hospitalizações e complicações cardiovasculares.

Infecções respiratórias

Pessoas com DPOC são mais propensas a pegar resfriados, gripe e pneumonia. Qualquer infecção respiratória pode dificultar a respiração e causar mais danos ao tecido pulmonar.

Além disso, a infecção pulmonar pode comprometer ainda mais a função dos pulmões. Isso significa que os riscos associados a uma infecção respiratória são muito maiores no paciente com DPOC quando comparado com uma pessoa com a função pulmonar normal.

Sarcopenia

Outra complicação relativamente frequente nos casos avançados é a perda muscular e a fragilidade física (sarcopenia). Muitos pacientes apresentam emagrecimento, sarcopenia e perda de musculatura respiratória.

Isso ocorre porque o esforço respiratório aumentado eleva significativamente o gasto energético diário, enquanto a limitação física favorece sedentarismo e perda muscular progressiva.

Essa fragilidade contribui para piora funcional, redução da independência e maior risco de quedas e hospitalizações.

O enfisema Pulmonar está fortemente associado ao aumento do risco de câncer de pulmão. Embora o tabagismo seja o principal fator de risco compartilhado entre as duas condições, a própria DPOC parece aumentar independentemente a probabilidade de desenvolvimento de câncer pulmonar. A inflamação crônica das vias aéreas, o estresse oxidativo, as alterações estruturais do tecido pulmonar e o dano celular contínuo relacionados à DPOC contribuem para um ambiente favorável ao surgimento de tumores.

Pacientes com enfisema pulmonar, especialmente quando identificado na tomografia computadorizada, apresentam risco particularmente elevado de câncer de pulmão quando comparados a fumantes sem enfisema.

Além de aumentar o risco de câncer, a DPOC também influencia negativamente a evolução da doença oncológica. Pacientes com câncer de pulmão e DPOC frequentemente apresentam menor reserva respiratória, pior função pulmonar e maior limitação funcional, o que pode limitar a capacidade de enfrentamento do câncer e a adoção de tratamentos mais agressivos.

Por outro lado, muitos pacientes com DPOC realizam acompanhamento médico mais frequente e exames de imagem seriados, o que em alguns casos pode favorecer diagnóstico mais precoce do câncer.

Por definição, o diagnóstico do DPOC se baseia em três critérios:

• Limitação fixa ao fluxo aéreo, que não responde ao uso de broncodilatador (com base no teste de espirometria)
• Exposição a partículas nocivas (tabaco, químicos e poeira relacionados ao trabalho, poluição ambiental)
• Sintomas respiratórios persistentes, que não se resolvem com o uso de broncodilatador.

Espirometria

A espirometria é um teste usado para a avaliação da função pulmonar. Nesse teste, o paciente sopra em um tubo grande conectado a uma pequena máquina para medir a quantidade de ar que seus pulmões podem conter e a rapidez com que você pode expelir o ar de seus pulmões.

A espirometria é usada tanto para o diagnóstico como para o seguimento e avaliação da gravidade da DPOC.

Como critério diagnóstico, considera-se o  Volume Expiratório Forçado no primeiro segundo (VEF1) pós-broncodilatador, em relação à capacidade vital forçada (CVF). Para diagnósticar o DPOC, é preciso que se tenha uma relação VEF1 / CVF < 0,70.

A restrição do fluxo de ar pode ainda ser classificado em quatro níveis, de acordo com a tabela abaixo:

Capacidade de Difusão Pulmonar do Monóxido de Carbono (DLCO)

A capacidade de difusão pulmonar do monóxido de carbono (DLCO) é um exame utilizado para avaliar a eficiência das trocas gasosas nos pulmões. Ele mede a capacidade do monóxido de carbono atravessar os alvéolos e passar para a corrente sanguínea.

Em condições normais, os alvéolos possuem grande superfície de contato e paredes muito finas, permitindo a troca gasosa no sangue. Quando ocorre destruição alveolar, espessamento da membrana pulmonar ou redução da vascularização pulmonar, essa transferência gasosa se torna menos eficiente e a DLCO diminui.

O exame é realizado junto da espirometria, durante a prova de função pulmonar. O paciente inspira uma pequena quantidade de monóxido de carbono e prende a respiração por alguns segundos. Em seguida, o aparelho calcula quanto do gás foi absorvido pelos pulmões.

A DLCO também auxilia na diferenciação entre diferentes perfis de DPOC:

• no enfisema pulmonar, a DLCO costuma estar reduzida devido à destruição alveolar;
• na bronquite crônica isolada, a DLCO pode permanecer relativamente preservada;

Por fim, a DLCO ajuda na avaliação da gravidade funcional da doença, conforme abaixo:

Exames de imagem

A tomografia computadorizada de tórax é um dos exames mais importantes na avaliação do enfisema pulmonar. Embora o diagnóstico da doença pulmonar obstrutiva crônica seja confirmado principalmente pela espirometria, a tomografia possui papel fundamental na identificação das alterações estruturais típicas do enfisema, além de ajudar na avaliação da gravidade e distribuição da doença.

A TC consegue detectar alterações mesmo em fases relativamente iniciais da doença, inclusive em alguns pacientes que ainda apresentam sintomas leves ou alterações discretas na espirometria.

A hiperinsuflação pulmonar é uma das alterações mais características. Como o ar encontra dificuldade para sair dos pulmões, ocorre aumento progressivo do volume pulmonar e aprisionamento aéreo. Na tomografia isso pode se manifestar por pulmões excessivamente expandidos e diafragma achatado.

As bolhas pulmonares correspondem a grandes áreas preenchidas por ar formadas pela destruição do tecido pulmonar. Em alguns pacientes elas podem ocupar extensas regiões do pulmão e aumentar o risco de pneumotórax espontâneo.

Gasometria arterial

Este exame de sangue mede o quão bem seus pulmões estão trazendo oxigênio para o sangue e removendo o dióxido de carbono. Ela pode ser usada para a avaliação da eventual necessidade de oxigenioterapia.

O DPOC pode ser classificado com base nos critérios de GOLD. Essa classificação se baseia em dois parâmetros distintos e será validada pela presença de uma letra (A, B ou E) e um número (1, 2, 3 ou 4). O número indica a gravidade da obstrução através do VEF1, enquanto as letras classificam o paciente de acordo com a morbidade e risco de exacerbação.

Gravidade da obstrução

Morbidade e Risco de Exacerbações

A exacerbação aguda da DPOC (EADPOC) é definida como um evento caracterizado por piora da dispneia e/ou tosse com expectoração, com piora dos sintomas nos últimos 14 dias.

Pacientes com duas ou mais exacerbações no último ano são classificados pela letra “E”.

Já aqueles com zero ou uma exacerbação podem ser divididos em dois grupos, de acordo com A escala de dispneia do mMRC (Conselho de Pesquisa Médica Modificado), conforme indicado abaixo. Pacientes com mMRC 0 ou 1 são classificados pela letra “A”, enquanto pacientes com mMRC maior ou igual a 2 são classificados pela letra “B”.

O tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) tem como principais objetivos aliviar os sintomas, reduzir as exacerbações e retardar a progressão da doença.

As principais medidas para isso incluem o abandono do tabagismo, uso de broncodilatadores inalatório, uso de corticoides inalatórios, reabilitação pulmonar por meio de exercícios físicos, oxigenioterapia e, em uma menor parte dos casos, cirurgia.

Abandono do tabagismo

A interrupção do tabagismo é considerada a medida mais importante. Parar de fumar pode desacelerar significativamente a perda progressiva da função pulmonar, além de reduzir exacerbações, hospitalizações e mortalidade.

Parar de fumar não é uma tarefa fácil para pacientes que fumaram pesadamente por toda a vida, como é o caso da maior parte dos pacientes com DPOC. No entanto, isso pode representar um enorme ganho no sentido de retardar a evolução da doença e melhorar a qualidade de vida.

Em alguns casos podem ser considerados o uso de adesivos ou gomas de nicotina, bupropiona, vareniclina e acompanhamento especializado para auxiliar no abandono do cigarro – discutimos isso em um artigo sobre Tabagismo.

Broncodilatadores inalatórios

Os broncodilatadores inalatórios representam a base do tratamento medicamentoso da DPOC. Esses medicamentos ajudam a manter as vias aéreas mais abertas, reduzindo falta de ar, hiperinsuflação pulmonar e limitação ao esforço físico.

Duas classes diferentes de broncodilatadores inalatórios são habitualmente usadas no tratamento da DPOC, seja como monoterapia ou de forma combinada:

• Antimuscarínicos de longa ação (LAMA): preferidos em pacientes mais sintomáticos ou com histórico de exacerbações (Ex: tiotrópio e umeclidínio).
• Beta-agonistas de longa ação (LABA): promovem broncodilatação prolongada e melhora dos sintomas respiratórios (Ex: formoterol e salmeterol).

Corticoides inalatórios

Os corticoides inalatórios não são indicados para todos os pacientes com DPOC.

Seu uso costuma ser reservado principalmente para indivíduos com exacerbações mais frequentes.

Pacientes com sintomas persistentes ou exacerbações frequentes apesar do tratamento inicial podem necessitar de terapia tripla, combinando LABA, LAMA e corticoide inalatório. Essa estratégia costuma ser utilizada nos casos mais graves ou em pacientes exacerbadores frequentes.

Ainda que os corticoides inalatórios ajudem a reduzir as exacerbações, eles estão associados a um maior risco de efeitos adversos, como pneumonia e candidíase oral – o que exige uma avaliação individualizada dos potenciais benefícios e eventuais riscos.

Reabilitação e exercícios físicos

A DPOC leva a uma perda tanto da capacidade respiratória como da massa muscular, o que deve ser abordado por meio de um programa estruturado de exercícios

Fisioterapia respiratória

A fisioterapia respiratória deve ser considerada com o foco em “limpar as vias aéreas”, na presença de tosse e catarro excessivo.

O fortalecimento da musculatura respiratória, no entanto, tem uma importância secundária. Isso porque, devido aos efeitos da própria doença, essa musculatura já é naturalmente exigida, podendo ser mais forte do que o habitual.

Fortalecimento muscular

A massa muscular é perdida devido a uma combinação de inflamação sistêmica crônica, hipermetabolismo (alto gasto calórico para respirar), desnutrição, baixa oxigenação tecidual e sedentarismo.

Ela leva a uma perda significativa da qualidade de vida e da capacidade funcional, que pode em parte ser minimizada ou controlada por meio de um programa de exercícios.

O fortalecimento deve ter como foco principal a musculatura proximal dos membros, incluindo ombros, quadris e coxas.

Em alguns casos, o maior consumo energético decorrente dos exercícios pode levar a uma redução na oxigenação tecidual. Isso deve sempre ser monitorado e, uma vez identificado, é possível considerar o uso de oxigênio durante os exercícios, geralmente por meio de um programa de reabilitação pulmonar.

Exercícios Aeróbicos

Exercícios aeróbicos ajudam a minimizar a perda da função pulmonar. Eles devem ser feitos ao menos três vezes na semana, sempre de forma progressiva e com monitoramento da oximetria.

Oxigenioterapia

A oxigenioterapia é muitas vezes vista como uma forma de se minimizar os sintomas. O objetivo principal, no entanto, deve ser a melhora da oxigenação periférica, independentemente dos sintomas.

Considerando as adaptações progressivas e de longo prazo da doença, não é incomum que se observe indivíduos com oxigenação consideravelmente baixa, mas sem sintomas compatíveis. Ainda assim, essa baixa oxigenação, se não tratada, aumenta significativamente o risco de complicações.

A oxigenioterapia deve ser indicada sempre que a saturação de oxigênio estiver abaixo de 88% (ou 89%, em algumas situações). O objetivo deve ser levar a saturação de oxigênio para valores entre 88% e 92%.

Alguns pacientes podem precisar do oxigênio apenas na vigência de complicações, como no caso de uma infecção respiratória. Ouytros farão o uso do oxigênio durante a prática de exercícios.

Vacinação

A vacinação também possui papel fundamental no tratamento. As vacinas contra influenza, pneumococo, COVID-19 e vírus sincicial respiratório ajudam a reduzir infecções respiratórias e exacerbações, que podem causar piora importante da função pulmonar.

Cirurgia

A cirurgia é um tratamento de excessão na DPOC. No entanto, ela pode ser considerada nos casos mais graves que não respondem às outras formas de tratamento descritas acima.

Cirurgia de redução de volume pulmonar (Lobectomia)

A Lobectomia é um procedimento no qual porções de tecido pulmonar danificado são removidos. 

A remoção do tecido doente ajuda o tecido pulmonar remanescente a se expandir e trabalhar com mais eficiência, ajudando a melhorar a respiração.

Transplante de pulmão

O transplante de pulmão é uma opção no caso de danos pulmonares graves, quando outras opções menos invasivas não tiverem resultado satisfatório.

As exacerbações da DPOC se referem a episódios de piora aguda dos sintomas respiratórios além do padrão habitual do paciente.

Elas estão associadas a um aumento da inflamação das vias aéreas, piora da obstrução ao fluxo de ar e maior dificuldade respiratória. Em pacientes mais graves, as crises podem evoluir para insuficiência respiratória aguda.

As exacerbações também aceleram a progressão da doença e estão associadas à piora progressiva da função pulmonar e da qualidade de vida.

As infecções respiratórias representam o principal gatilho das exacerbações da DPOC. No entanto, outros fatores podem estar envolvidos, incluindo:

• poluição ambiental;
• mudanças climáticas;
• baixa adesão ao tratamento;
• insuficiência cardíaca;
• embolia pulmonar.

O tratamento depende da gravidade da crise e da presença de insuficiência respiratória, podendo incluir o uso de broncodilatadores de curta ação, corticoides sistêmicos, antibióticos e oxigenioterapia. Em muitos casos, a internação hospitalar poderá ser necessária.