Avaliação Médica de Rotina do Atleta

A Avaliação Médica de Rotina do Atleta não deve ser padronizada. 

Ela deve ser feita de forma individualizada a depender da modalidade esportiva, dos objetivos competitivos, do gênero do atleta, da idade e do histórico pessoal e familiar de doenças.

Entre os objetivos desta avaliação, devemos considerar:

• Identificação de condições clínicas decorrentes ou não da atividade esportiva;
• Identificação de desequilíbrios físicos e fisiológicos que aumentam o risco de lesões ou de intercorrências médicas;
• Monitoramento da carga de treino e sinais de overtraining.

Como regra geral, a avaliação de rotina do atleta deve incluir ao menos a avaliação cardiovascular, musculoesquelética e laboratorial. 

Entretanto, uma avaliação mais ampla poderá incluir, entre outras coisas:

• Avaliação nutricional e da composição corporal;
• Avaliação ginecológica (no caso das atletas femininas);
• Avaliação da saúde mental;
• Avaliação da rotina de sono;
• Avaliação gastointestinal;
• Avaliação da saúde dental;
• Avaliação dermatológica (especialmente no caso de atletas que treinam expostos ao sol);
• Avaliação da visão e audição;
• Avaliação neurológica (especialmente no caso de atletas com auto risco para trauma na cabeça);
• Avaliação da saúde mental.

Outras avaliações poderão ser consideradas a depender da modalidade esportiva ou de queixas individuais. 

Por fim, o Médico do esporte deve estar sempre atento ao calendário vacinal, que tem algumas especificidades direcionadas ao atleta.

A avaliação cardiológica do atleta tem como principal objetivo a prevenção de morte súbita no esporte. 

Frequentemente vemos na mídia casos de esportistas profissionais, aparentemente saudáveis e que têm um mau súbito durante a prática esportiva, com parada cardíaca e morte. 

Apesar de relativamente incomuns, as consequências destes eventos são catastróficas, o que justifica uma avaliação cardiológica de rotina para todo atleta que treina no alto rendimento.

Nos atletas mais jovens, a causa mais comum de morte súbita no esporte é a Cardiomiopatia Hipertrófica. Já a partir dos 30 anos, o risco maior é para a Doença Arterial Coronariana.

A avaliação cardiológica mais básica que temos é por meio de protocolos como o PAR-Q (Physical Activity Readiness Questionnaire), desenvolvido pelo Ministério da Saúde da Colúmbia Britânica e muito utilizado nos Estados Unidos.

 O PAR-Q consiste de 7 perguntas; caso o indivíduo responda “não” para todas elas, ele ainda assim será estimulado a procurar uma avaliação médica, mas será liberado para a prática esportiva independentemente desta avaliação. 

Caso tenha respondido “sim” para alguma delas, será orientado a procurar avaliação médica especializada antes de iniciar a prática de exercícios.

A realização de exames complementares é controversa, uma vez que pode dificultar o acesso em massa da população à prática esportiva. Entretanto, ela é habitualmente recomendável do ponto de vista individual. 

Além do exame cardiológico e ausculta cardíaca, poderá incluir exames como o eletrocardiograma, ecocardiograma e o Teste de esforço cardiopulmonar (Teste ergométrico). 

O teste ergométrico consiste em um teste de esforço progressivo, geralmente feito em esteira. O paciente é continuamente monitorado do ponto de vista cardiológico, para ver como o corpo reage ao exercício. 

O exame poderá detectar comportamentos anormais da Pressão Arterial e da Frequência cardíaca, bem como sinais de isquemia cardíaca que não foram detectadas nos exames feitos em repouso.

No atleta de alto rendimento, o teste ergométrico costuma ser combinado com a espirometria, sendo então denominado de Teste Ergoespirométrico.

A ergoespirometria avalia a capacidade cardiopulmonar e ajuda na prescrição de zonas de frequência cardíaca para o treinamento (ainda que não seja necessário com o objetivo apenas de avaliação da saúde cardiológica).

O objetivo principal da avaliação musculoesquelética do atleta é minimizar o risco de lesões. Poderá incluir a avaliação postural, o estudo de mobilidade articular, avaliação de força e testes funcionais.

A avaliação funcional tem a vantagem de avaliar indiretamente diferentes qualidades de forma simultânea, como força, mobilidade e estabilidade articular, além de refletir melhor a realidade daquilo que acontece durante a prática esportiva.

O Sistema de Avaliação Funcional do Movimento (Functional Movement Screen, ou FMS) é um sistema estruturado de avaliação criado em 1995, nos Estados Unidos, pelo fisioterapeuta Gray Cook e pelo preparador físico Lee Burton.

O FMS é constituído por sete testes de movimento funcionais que exigem um equilíbrio entre mobilidade, estabilidade e força e pode ser aplicável a qualquer indivíduo, seja ele atleta ou não.

A avaliação nos permite descobrir quais padrões de movimento que são problemáticos para o indivíduo avaliado.

Dependendo do padrão de comprometimento, o examinador pode inferir quais as habilidades que precisam ser melhor trabalhadas. Outros sistemas de avaliação estão disponíveis atualmente, com movimentos diferentes daqueles sugeridos pelo FMS.

A força pode também ser avaliada quantitativamente por meio dos testes de dinamometria manual ou isocinética.

Desequilíbrios de força nestes testes estão associados a aumento no risco de lesões, especialmente em esportes com contato físico e mudanças frequentes de direção, como o futebol, tênis, basquete e esportes de luta.

O atleta tem uma demanda nutricional bastante peculiar. As necessidades específicas dependem da modalidade esportiva, do gênero e da idade. 

 Mesmo atletas com uma alimentação aparentemente adequada e que sejam aparentemente saudáveis podem apresentar desequilíbrios ou deficiências nutricionais impactantes no rendimento esportivo e na saúde.

As demandas pelos macronutrientes (carboidratos, proteínas e gordura) são importantes para potencializar o ganho de massa muscular, para oferecer a energia necessária durante a prática esportiva, para a otimização da Recuperação pós treino e para o controle de peso e composição corporal.

Já os micronutrientes (vitaminas e minerais) são importantes para o funcionamento dos diferentes órgãos e sistemas do corpo, o que tem impacto direto no rendimento esportivo.

Deficiências subclínicas de macro e micronutrientes são comuns entre atletas e podem impactar no rendimento esportivo. 

A avaliação nutricional deverá incluir um interrogatório sobre os hábitos alimentares e sobre tentativas de ganho ou perda de peso ou de mudanças na composição corporal, além de uma avaliação laboratorial completa.

Tanto o peso como a composição corporal têm forte impacto no desempenho esportivo na maior parte dos esportes. Entretanto, cada modalidade tem uma demanda específica para isso.

O atleta mais pesado tende a saltar menos, o que é prejudicial para modalidades como o vôlei, o basquete ou a Ginástica Artística. 

A energia gasta para se deslocar na horizontal também é maior, o que é impacta negativamente o desempenho em modalidades como a corrida de longa distância.

Algumas modalidades são tão sensíveis ao ganho de peso que mesmo o ganho de massa muscular pode ser prejudicial. Os maratonistas são provavelmente o maior exemplo disso. 

O ganho de força continua sendo importante nestas modalidades. Entretanto, este ganho não deve ser acompanhado de hipertrofia muscular.

Os objetivos de composição corporal também devem ser individualizados:

• Esportes de força bruta, como o Levantamento de Peso Olímpico, são beneficiados por qualquer ganho de massa muscular, mesmo que isso venha acompanhado de ganho de peso e até mesmo de ganho de massa gorda;
• A maior parte dos esportes depende de um equilíbrio entre ganho de massa muscular e controle de peso. O ponto de equilíbrio tende mais para o ganho de força em esportes como o rugby ou o Futebol Americano, mas para o controle de peso, em modalidades como o triathlon ou a Ginástica Artística e mais para o centro em modalidades como futebol, basquete ou vôlei.
• Nos esportes de equipe, a composição corporal ideal varia de acordo com a posição em campo. No caso do futebol, por exemplo, um defensor precisa de mais massa muscular, uma vez que dependem mais do jogo de corpo com outros atletas. Já os meias precisam de um corpo mais leve e mais ágil, uma vez que realizam muitos sprints.
• Provas de longa distância na natação (especialmente a maratona aquática) se beneficiam de uma quantidade maior de gordura, uma vez que esta auxilia na manutenção da flutuabilidade e da temperatura corporal.
• Modalidades como a corrida de longa distância, ginástica rítmica ou ballet são muito sensíveis ao ganho de peso e mesmo o ganho de massa muscular tende a ser prejudicial. O ganho de força, nestes casos, não deve ser acompanhado de hipertrofia.

A mulher atleta, assim como qualquer outra mulher, deve idealmente fazer uma avaliação ginecológica de rotina ao menos uma vez ao ano. 

Esta avaliação deverá incluir:

• Avaliação de queixas específicas (como dor pélvica, alterações do ciclo menstrual ou corrimento vaginal);
• Discussão a respeito de métodos anticoncepcionais;
• Discussão relacionada ao preparo para a gestação (caso a atleta tenha a intensão de engravidar);
• Avaliação da dor ou outras queixas relacionadas à relação sexual. 
• Exames como o Papanicolau poderão ser colhidos.

A avaliação ginecológica de mulher atleta, porém, tem algumas particularidades que precisam ser levadas em consideração.

Muitas se preparam o ano inteiro (às vezes a vida inteira) para uma competição e não querem correr o risco de ter o rendimento comprometido em decorrência do período do ciclo menstrual. 

Assim, algumas atletas decidem por manipular o ciclo menstrual por meio das pílulas anticoncepcionais.

Especialmente no caso de atletas com gasto energético bastante elevado e naquelas que associam a prática intensa de exercício com a tentativa de perda de peso, a possibilidade de Deficiência Energética relacionada ao Esporte deve ser considerada.

A deficiência energética pode levar a uma série de sinais ou sintomas prejudiciais à saúde e ao desempenho esportivo. 

Alterações no ciclo menstrual, especialmente a redução ou parada das menstruações (amenorreia da atleta), pode ser o primeiro sinal da deficiência energética.

A Insônia é um problema bastante comum na população, sendo os atletas um grupo especialmente vulnerável.

Entre os problemas que podem comprometer o sono do atleta, devemos considerar:

• Instabilidade profissional;
• Preocupação com o desempenho;
• Críticas da imprensa, fans e comissão técnica;
• Viagens frequentes;
• Distanciamento familiar;
• Treinamento noturno.

Segundo um estudo finlandês com 107 jogadores profissionais de Hoquei, 25% dos atletas apresentavam problemas significativos com o sono. Entretanto, o tratamento adequado  levou a uma melhora significativa na qualidade de sono destes atletas (1).

O médico do esporte poderá orientá-lo sobre diversas medidas que podem contribuir para melhorar sua qualidade de sono, sem a necessidade de medicamentos. 

Os medicamentos podem ser usados por curto prazo em situações específicas, quando as medidas não medicamentosas não forem suficientes. Muitos solicitarão a avaliação do Médico especialista em sono nestes casos.

O atleta é um indivíduo bastante susceptível a problemas de saúde mental. Isso em decorrência de diferentes fatores, incluindo:

• Alta carga de estresse físico e psicológico;
• Distanciamento familiar;
• Rotina de vida extremamente regrada, com pouca liberdade para sair desta rotina;
• Ausência de férias ou dias livres;
• Falta de privacidade.

 Depressão, Ansiedade e burnout são alguns dos problemas mais comuns.

Grande parte dos atletas não se sente à vontade para falar sobre sua saúde mental, por ver os problemas de saúde mental como um sinal de fraqueza. 

Mais do que isso, a Saúde Mental do Atleta é um problema bastante negligenciado por clubes e entidades esportivas, que não abordam o problema com a importância que o assunto merece.

A saúde mental tem forte impacto no desempenho do atleta. Mas, acima de tudo, impacta também na saúde geral e na qualidade de vida. 

A abordagem do Médico do esporte pode envolver tanto medidas preventivas como a identificação de problemas que precisam ser tratados.

A preocupação com os traumas na cabeça tem sido cada vez maior no meio esportivo. Isso é válido especialmente no caso de esportes de combate, futebol, rugby e outros nos quais os traumas na cabeça são comuns.

A Concussão cerebral é uma perturbação temporária no funcionamento do cérebro, como resultado de um movimento repentino e anormal do mesmo, levando a um choque contra a parede do crânio. 

Ela pode ocorrer por um golpe direto contra a cabeça ou por um golpe contra outras partes do corpo, levando ao chicoteamento da cabeça. 

A concussão resulta em uma alteração temporária do funcionamento cerebral, sem que haja qualquer lesão estrutural. 

A concussão tem sido associada a problemas no desempenho profissional ou escolar, piora no rendimento esportivo, comprometimento da saúde geral e, no longo prazo, à demência (também conhecida como a “demência do boxeador”). O monitoramento e tratamento precoce podem minimizar todas estas consequências.

A avaliação neuropsicológica por meio de testes específicos ajuda a entender como é o padrão normal de cada atleta individualmente. Isso tem grande valia no caso de suspeita de uma concussão.

Queixas como empachamento pós-prandial, náusea, queimação e outros ligados ao processo de digestão de alimentos podem interferir bastante na rotina de atividade física. 

Eles são comuns especialmente nos esportes de longa duração, quando a reposição de nutrientes durante o exercício tem maior impacto na performance esportiva.

Em competições como a ultramaratona, sintomas gastrointestinais graves são relatados por 60 a 96% dos competidores, sendo uma das principais causas de desistência por aqueles que abandonam a prova (1).

Medidas farmacológicas e nutricionais podem ser consideradas nos atletas que têm sua qualidade de vida ou performance esportiva impactados por queixas gastrointestinais, relacionadas ou não ao exercício.

Muitos atletas vivem expostos a calor, suor e umidade (especialmente nos esportes aquáticos). Muitos passam grande parte do dia usando roupas igualmente úmidas ou molhadas, o que favorece o desenvolvimento de problemas como as infecções fúngicas.

Calos nos pés e mãos também podem interferir na qualidade do exercício em esportes como ballet, levantamento de peso ou vela, podendo inclusive ser motivo para abandono de um treino ou competição.

Por fim, é preciso considerar os cuidados de proteção contra os raios ultravioleta, especialmente no caso de atletas que treinam expostos ao sol. A avaliação de eventuais manchas ou verrugas pode fazer parte da avaliação.

Diferentes fatores contribuem para um risco aumentado para determinados tipos de doenças infectocontagiosas entre atletas. Alguns se aplicam a todos os esportistas e outras a modalidades específicas.

Atletas costumam viajar com frequência, estando sujeitos a surtos e epidemias nos locais de competição, muitas vezes com problemas que não convivemos no Brasil. 

Eles estão também em contato com pessoas dos mais variados cantos do mundo, que igualmente podem transmitir doenças específicas de seus países de origem. 

Em viagens, estão sujeitos à alimentação local, muitas vezes com pouco controle da água a ser ingerida ou da higiene na manipulação de alimentos. Muitos registros de surtos de doenças como Hepatite A, Gripe ou a Diarreia do Viajante comprovam um risco ocupacional elevado.

Comumente, os atletas ficam instalados em alojamentos onde compartilham chuveiros, vasos sanitários e, às vezes, até mesmo objetos de uso pessoal. 

A depender da modalidade, encontram-se mais expostos a sangue e/ou secreções de outras pessoas, devido aos acidentes com lesão de pele.

Além dessas condições, os longos períodos vividos por muitos atletas longe de casa e fora do convívio familiar ou de seus companheiros tendem a ampliar o risco para Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs). 

Nestes casos, há uma outra possibilidade de intervenção profilática com a vacinação contra a hepatite B e o HPV.

Por fim, é preciso considerar que o atleta passa boa parte do seu ano, quando não da sua vida, se preparando para uma competição esportiva. 

Por mais que eles não sejam considerados grupo de risco para complicações de quadros gripais, estas infecções podem comprometer sua saúde e o resultado esportivo justamente no período destas competições. 

Como a gripe é uma doença bastante transmissível, a infecção pode se espalhar por toda a equipe, quando esta está sem a proteção vacinal adequada.

Considerando-se todos estes aspectos, a Sociedade Brasileira de Imunizações criou um guia específico para orientar a imunização dos atletas (1). O médico do esporte poderá checar se existe alguma pendência dentro deste calendário vacinal.

Exames laboratoriais de rotina servem para avaliar o equilíbrio fisiológico dos diversos órgãos e sistemas do corpo, avaliação do status nutricional e para o rastreamento de diversas condições de saúde, incluindo câncer, doenças hepáticas e renais, equilíbrio hormonal e outros que podem ser solicitados de acordo com a avaliação individual de cada pessoa.

O atleta vive em um processo contínuo de desgaste e reparação, de forma que este equilíbrio fica muito mais sensível. 

Em outras palavras, certas alterações em exames são mais comuns entre os esportistas, com risco de comprometimento da saúde e da performance esportiva. 

Os exames de rotina servem tanto para rastrear estes problemas antes do aparecimento de sinais e sintomas como para a avaliar problemas já identificados ou suspeitos a partir da história clínica.

Um ponto a se considerar é que muitos dos valores de referência indicados pelos laboratórios podem não ser adequados para o atleta. 

Aquilo que pode ser normal para a maior parte das pessoas pode ser responsável por uma redução na performance esportiva. Isso será sempre levado em consideração pelo Médico do Esporte no momento de interpretar o resultado dos exames.

O atleta que busca a melhora no resultado competitivo, seja ele profissional ou não, está sempre expondo o corpo aos seus limites fisiológicos. 

A linha divisória que separa o treino com adaptações físicas positivas daquele que gera Overtraining é bastante tênue e facilmente cruzada, com risco para lesões e queda no rendimento.

O overtraining se caracteriza pelo treinamento esportivo excessivo de forma sustentada, a um ponto que exceda a capacidade do corpo de se recuperar. O atleta inicia o treino ainda sem ter se recuperado do treino anterior, de forma que o estresse gerado pela atividade física passa a se acumular treino após treino.

Dores nas articulações, cansaço, fadiga, sensação de fraqueza, alteração do humor, dificuldade para dormir e dor de cabeça são alguns dos sinais e sintomas do overtraining.

Por outro lado, esses sinais e sintomas aparecem em uma fase avançada do problema, quando o corpo não mais é capaz de responder de forma satisfatória na fase de recuperação.

O atleta de alto risco para o overtraining, desta forma, deve idealmente usar outras ferramentas que possam ajudar a identificar o problema em uma fase mais precoce. 

Isso pode ser feito por meio da avaliação da frequência cardíaca basal ou pela avaliação da taxa metabólica basal, entre outros métodos.