Amenorreia Associada ao Exercício

A amenorreia na mulher que já teve menstruações prévias fica caracterizada a partir da ausência de menstruação por um período de pelo menos três meses. Na mulher atleta isso geralmente está associado a uma das duas seguintes condições:

• Síndrome dos Ovários Policísticos: condição caracterizada pelo aumento nos níveis de testosterona, ovários com aspecto policístico e menstruações infrequentes ou ausentes;
• Amenorreia hipotalâmica: ausência de menstruação em decorrência da desregulação na produção e liberação dos hormônios sexuais femininos. Na mulher atleta, isso acontece geralmente associado à deficiência energética.

O perfil hormonal nestas duas condições é completamente diferente. Enquanto na Síndrome dos Ovários Policísticos a testosterona encontra-se elevada, a deficiência energética promove uma redução nos níveis da testosterona. Além disso, o Ovário policístico promove o ganho de massa óssea, ao passo que a Osteoporose (perda de massa óssea) é um dos pilares que caracterizam a Tríade da Mulher Atleta.

Em alguns casos, outras condições também precisam ser consideradas, incluindo a insuficiência ovariana (menopausa precoce), especialmente em atletas mais velhas, ou mesmo tumores.

Independentemente da causa, a amenorreia nunca deve ser vista como um problema de menor importância. Ela é a “ponta do iceberg”, uma “bandeira vermelha” que pode estar indicando um problema bem maior.

A Síndrome dos Ovários Policísticos é um distúrbio comum entre esportistas de elite e a causa mais frequente de problemas menstruais na atleta (1). Além de a síndrome ser comum na população como um todo, o aumento nos níveis de testosterona é considerado uma vantagem esportiva para estas atletas, o que justifica uma “seleção natural” destas mulheres para o esporte competitivo.

A amenorreia hipotalâmica acontece em decorrência de uma desregulação na produção e liberação dos hormônios sexuais femininos. Diferentes fatores podem contribuir para esta desregulação, sendo a atividade física apenas uma delas. Entre estes fatores, devemos considerar:

• Exercício: Atividades com alto gasto energético aumentam o estresse físico e metabólico e o risco para a amenorreia associada ao exercício

• Alimentação: a alimentação com restrição calórica excessiva faz com que o indivíduo não tenha energia suficiente para manter o funcionamento dos diversos órgãos e sistemas do corpo, afetando também a produção hormonal. Alguns atletas podem até ter um consumo adequado para os padrões populacionais, mas ainda assim ele pode ser insuficiente para atender à maior demanda energética decorrente da prática de exercícios.
• Peso e perda de peso: a maior parte das pessoas com amenorreia hipotalâmica apesentam peso abaixo ou nos limites inferiores do que é considerado normal. Ainda assim, ela também pode acontecer no paciente com peso normal, mas que esteja envolvida em um programa combinado de exercício e dieta restritiva com foco na perda de peso.
• Estresse psíquico: mulheres com amenorreia hipotalâmica são mais comumente acometidas por disfunções cognitivas, incluindo a depressão, ansiedade e outros (1).
• Genética: algumas pessoas têm maior predisposição genética do que outras para desenvolverem a amenorreia hipotalâmica. Isso significa que uma pessoa que tem uma parente próxima sofrendo com o problema estará também sob maior risco.

A Amenorreia hipotalâmica acontece geralmente em decorrência de uma combinação dos fatores acima. Um bom exemplo para ilustrar isso está em um estudo realizado com macacos (1). Os animais que tinham uma menstruação normal foram divididos em três grupos:

• O primeiro grupo foi submetido a um estresse metabólico, com a combinação de uma alimentação hipocalórica e aumento no gasto energético com atividade física;
• O segundo grupo foi submetido a um estresse psicológico, por meio de uma ruptura na sua relação social;
• O terceiro grupo foi submetido a uma combinação dos mesmos estresses metabólico e psicológico dos grupos anteriores.

Nem o desafio metabólico nem o social tiveram impacto sobre o ciclo menstrual quando aplicados isoladamente. Por outro lado, quase 75% dos macacos do grupo com a intervenção combinada apresentaram um prolongamento do intervalo entre as menstruações.
Um levantamento descrito no site www.noperiodnowwhat.com, ainda que sem descrever a metodologia usada, mostrou dados interessantes em relação à contribuição de cada um destes fatores para a Amenorréia hipotalâmica (1):

A amenorreia associada ao exercício é mais comum entre atletas de alto rendimento, especialmente em três tipos de modalidades:

• Esportes de ultra-endurance: maratonas, ultra-maratonas, ironman, voltas ciclísticas, maratona aquática;
• Esportes com foco em estética corporal magra: ballet, ginástica rítmica, ginástica artística, nado sincronizado (atualmente chamada de natação artística);
• Esportes com categoria de peso: remo, esportes de combate / luta.

O risco aumentado se justifica em decorrência da combinação de maior gasto com o menor consumo energético entre estes atletas.

Ainda assim, a amenorréia pode ser vista em mulheres de qualquer esporte e em qualquer nível, do recreativo ao de elite. Mesmo aqueles sem objetivos específicos de rendimento esportivo e que se exercitam apenas com a finalidade de saúde/fitness/diversão podem desenvolver a amenorreia.

Fora do esporte competitivo, a amenorreia associada ao exercício pode acontecer por exemplo em uma pessoa que começa a se exercitar para perder peso, gerando uma combinação de deficiência energética (por meio de uma dieta muito restritiva) e aumento do gasto energético.

As complicações a longo prazo da amenorreia atlética não tratada incluem:

• Fertilidade reduzida: as mulheres são menos propensas a engravidar se não menstruarem regularmente. Ainda assim, a amenorreia associada ao exercício não terá efeito na fertilidade a longo prazo, uma vez que a menstruação regular seja recuperada;
• Colesterol elevado: a redução nos níveis de estrogênio leva a uma queda na proporção de colesterol bom (colesterol HDL) em relação ao colesterol ruim (colesterol LDL) 
• Redução na densidade óssea: as alterações hormonais e o déficit energético levam a uma redução na densidade mineral óssea, chamada de osteopenia ou, nos casos mais graves, osteoporose.
• Risco de fratura: a menor Densidade Mineral Óssea leva a um maior risco de fraturas, especialmente das Fraturas por estresse.
• Envelhecimento precoce: a pele perde a flexibilidade devido aos baixos níveis de estrogênio.

O tratamento da Amenorreia relacionada ao exercício é geralmente coordenado pelo Ginecologista Esportivo ou pelo Médico do Esporte, mas deve envolver uma equipe multidisciplinar. Dependendo de quais os fatores que estão envolvidos individualmente, isso poderá incluir Médico Psiquiatra, Psicólogo do Esporte, Nutricionista Esportivo, treinador e outros.

No início do tratamento, o paciente será orientado a se afastar de atividades esportivas que demandam um maior gasto energético. Exercícios não competitivos poderão ser considerados em alguns casos.

A alimentação deverá gradativamente aumentar o consumo de energia, permitindo que o atleta volte a ganhar peso dentro de valores considerados normais. O consumo de cálcio e vitamina D, seja por meio da dieta ou de suplementos alimentares, também deve ser estimulado, de forma a recuperar a massa óssea.

A psiquiatria poderá ser envolvida quando se identificar um quadro de depressão ou outro transtorno de saúde mental.

Além disso, o psicólogo do esporte ajudará a caracterizar melhor a relação do paciente com a comida, com o esporte e com outros fatores estressantes que possam ter contribuído para o desenvolvimento da Amenorreia.

Isso é válido especialmente no caso de esportes que estimulam uma aparência magra, como a ginástica ou o Ballet.  A associação  da amenorreia do atleta com Transtornos da Imagem Corporal é comum e isso deve ser identificado e tratado.

O paciente deve ser alertado desde o início de que ele precisará ter paciência com o tratamento. Grande parte das pessoas voltam a menstruar após 3 a 5 meses, mas em alguns casos isso pode levar um tempo bem maior, de até 1 a 2 anos.

O objetivo do tratamento, porém, não deve se restringir a recuperar o ciclo menstrual. É preciso que seja feita uma mudança mais ampla no estilo de vida. O paciente precisará de um tempo mais prolongado para que estas mudanças não sejam algo temporário, mas sim uma transformação para ser levada para o resto da vida.

A decisão pelo retorno ao esporte competitivo deve ser analisada individualmente pela equipe, especialmente nos esportes listados acima como de alto risco para a Amenorreia do Atleta. Isso porque um retorno precoce pode estimular o atleta a voltar a adotar hábitos pouco saudáveis prévios, especialmente aqueles relacionados à alimentação.

Amenorreia do Atleta. Isso porque um retorno precoce pode estimular o atleta a voltar a adotar hábitos pouco saudáveis prévios, especialmente aqueles relacionados à alimentação.