Hepatite A

A hepatite A é uma infecção do fígado causada pelo vírus da Hepatite A. A principal forma de transmissão é através do consumo de água e alimentos contaminados com as fezes de uma pessoa infectada, estando muito relacionada à falta de saneamento básico e higiene. 

A maior parte das crianças menores de 5 anos são assintomáticas, o que facilita a transmissão, especialmente em creches e ambientes escolares. Quando a infecção ocorre em adultos ou crianças mais velhas, é mais provável que apresentem sintomas

Ao contrário de outros tipos de hepatite viral, a hepatite A não causa danos ao fígado no longo prazo e não se torna crônica. Entretanto, em casos raros, ela pode causar uma perda súbita da função hepática, quando é chamada de Hepatite Fulminante. Isso acontece especialmente com idosos ou pessoas com outras formas de doença hepática crônica (1).  Algumas pessoas com insuficiência hepática aguda fulminante podem precisar de um transplante de fígado.

A hepatite A é transmitida principalmente pela via fecal-oral, ou seja, quando partículas microscópicas de fezes contendo o vírus chegam à boca de outra pessoa. Isso pode acontecer através do consumo de água contaminada, alimentos manipulados por pessoas infectadas ou contato próximo com indivíduos portadores do vírus.

A transmissão está fortemente associada à falta de saneamento básico, condições inadequadas de higiene e surtos relacionados à contaminação de alimentos ou da água. Frutas, verduras, mariscos e outros alimentos consumidos crus podem servir como veículo para o vírus quando preparados ou lavados com água contaminada.

Além da transmissão por alimentos e água, o vírus também pode ser transmitido pelo contato próximo entre pessoas, especialmente dentro da mesma residência. Por esse motivo, surtos podem ocorrer em creches, escolas, instituições de longa permanência, residências coletivas e entre familiares de uma pessoa infectada.

A transmissão sexual também é possível, principalmente em práticas que envolvem contato oral-anal. Embora menos comum, essa forma de transmissão é responsável por parte dos casos observados em adultos.

Um aspecto importante da hepatite A é que a pessoa infectada pode transmitir o vírus antes mesmo de apresentar sintomas. O período de maior transmissibilidade ocorre durante as duas semanas que antecedem o aparecimento da icterícia e dos demais sintomas. Isso explica por que a doença pode se espalhar facilmente antes de ser reconhecida.

Após o início dos sintomas, a eliminação do vírus nas fezes diminui progressivamente. A maioria dos pacientes deixa de representar um risco significativo de transmissão cerca de uma semana após o surgimento da icterícia. Entretanto, crianças pequenas podem eliminar o vírus por períodos mais prolongados.

Retorno à escola e ao trabalho

Na maioria dos casos, crianças e adultos podem retornar às atividades escolares ou profissionais após a melhora clínica e pelo menos uma semana após o início da icterícia ou dos sintomas. Essa recomendação reduz significativamente o risco de transmissão para outras pessoas.

Alguns profissionais merecem atenção especial, especialmente aqueles que manipulam alimentos, trabalham em creches, instituições de saúde ou cuidam de pessoas vulneráveis. Nesses casos, pode ser necessária avaliação individualizada antes do retorno às atividades.

Mesmo após o retorno à rotina, é fundamental manter medidas rigorosas de higiene, incluindo lavagem frequente das mãos com água e sabão após usar o banheiro e antes de preparar alimentos. Essas medidas continuam sendo a forma mais eficaz de interromper a transmissão da hepatite A.

A vacina contra a Hepatite A é feita em duas doses e não precisa ser repetida ao longo da vida. Ela tem uma eficácia superior a 95% para a prevenção da infecção (2)

Testes sorológicos para imunidade à hepatite A não são recomendados rotineiramente antes de receber a vacina contra hepatite A.

Se uma pessoa for recomendada para vacinação e não tiver registros de vacinação anterior, ela deve receber a vacina, mesmo se tiver dúvidas quanto a uma eventual vacinação prévia.

Ao contrário do que acontece com a Hepatite B, testes sorológicos para avaliar a imunidade após a vacinação contra a hepatite A não são necessários nem apropriados. Isso ocorre porque, mesmo em pessoas que provavelmente são imunes, os títulos de anticorpos geralmente estão abaixo dos limites de detecção dos testes comerciais rotineiramente disponíveis (3).

Pessoas não vacinadas que tiveram contato próximo com um caso confirmado de Hepatite A podem receber a vacina para estimular a produção de anticorpos protetores antes que a infecção se estabeleça completamente. Essa estratégia deve ser iniciada o mais rapidamente possível, dentro de até 14 dias após o contato com a pessoa infectada.
Em algumas situações específicas, pode ser recomendada a administração de imunoglobulina humana, um produto que contém anticorpos prontos contra o vírus da hepatite A.
A imunoglobulina pode ser utilizada isoladamente ou em associação à vacina, especialmente em pessoas com maior risco de desenvolver formas graves da doença, como indivíduos imunossuprimidos, pacientes com doença hepática crônica ou pessoas para as quais a resposta à vacinação possa ser inadequada.
A profilaxia pós-exposição costuma ser indicada para contatos domiciliares, parceiros sexuais, pessoas que compartilham cuidados pessoais com o paciente infectado e indivíduos expostos em determinadas instituições, como creches ou residências coletivas, quando existe risco aumentado de transmissão.
Mesmo após a realização da profilaxia, é importante manter medidas rigorosas de higiene, especialmente a lavagem adequada das mãos após usar o banheiro e antes de manipular alimentos, uma vez que a transmissão da hepatite A ocorre principalmente pela via fecal-oral.
A necessidade de vacinação ou imunoglobulina deve ser avaliada individualmente por um profissional de saúde, levando em consideração a idade, o estado vacinal, a presença de doenças associadas e o tempo decorrido desde a exposição.

Quando presentes, os sintomas mais comuns incluem:

• Fadiga;
• Perda de apetite;
• Náuseas e vômitos repentinos;
• Dor ou desconforto abdominal, especialmente no lado superior direito; 
• Febre baixa;
• Urina escura;
• Dor nas articulações;
• Pele e olhos amarelados (icterícia).

Em uma menor parte dos casos, pode haver um quadro de hepatite fulminante, com rápido comprometimento da função hepática e necessidade de intervenção imediata. Alguns sinais de alerta que devem levar o paciente a procurar atenção médica imediata incluem?

• Sintomas que persistem ou pioram após algumas semanas.
• Confusão mental, sonolência excessiva ou desorientação (sinais de hepatite fulminante).
• Aparecimento rápido de icterícia (pele muito amarela).
• Vômitos persistentes que impedem a alimentação ou hidratação.

O diagnóstico pode ser feito por meio da sorologia, conforme a tabela abaixo:

Além disso, uma vez feito o diagnóstico da Hepatite A, exame de sangue com Marcadores da Função Hepática e exames de imagem como a ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser solicitados para avaliar o grau de comprometimento da estrutura do fígado e da função hepática.  Outros exames podem ser solicitados para a identificação de eventuais complicações.

Ainda que incomum, a hepatite fulminante é a complicação mais grave da hepatite A. Ela ocorre quando a infecção provoca uma destruição extensa e rápida das células do fígado, levando à perda súbita da função hepática. Ela pode se desenvolver em questão de dias ou semanas e representa uma emergência médica.

O risco é maior em idosos, pacientes com doença hepática crônica pré-existente — como cirrose, hepatite B ou hepatite C — e em indivíduos com outras condições que comprometem a reserva funcional do fígado. Nesses casos, a agressão provocada pelo vírus pode ultrapassar a capacidade de recuperação do órgão.

Os sintomas iniciais costumam ser semelhantes aos da hepatite A comum, incluindo fadiga, náuseas, vômitos, perda de apetite, dor abdominal e icterícia. Entretanto, a rápida piora do quadro deve chamar a atenção. Entre os sinais mais preocupantes incluem-se aqueles relacionados à encefalopatia hepática:

• Confusão mental;
• Sonolência excessiva;
• Dificuldade de concentração;
• Alterações de comportamento;
• Desorientação;
• Redução do nível de consciência.

Também podem ocorrer sangramentos espontâneos devido à incapacidade do fígado de produzir fatores de coagulação, além de insuficiência renal, queda da pressão arterial e falência de múltiplos órgãos.

Pacientes com suspeita de hepatite fulminante devem ser internados imediatamente, geralmente em unidades especializadas, para monitorização intensiva e tratamento de suporte.

Em alguns casos nos quais a recuperação espontânea do fígado não ocorre ou há sinais de falência hepática progressiva, o transplante hepático pode ser a única alternativa capaz de salvar a vida do paciente.

Felizmente, graças à vacinação e à baixa frequência dessa complicação, a hepatite fulminante associada ao vírus da hepatite A permanece um evento raro na prática clínica.

Além da Hepatite Fulminante, outras complicações podem estar associadas à Hepatite A.

Insuficiência Hepática Aguda

Mesmo sem preencher critérios para hepatite fulminante, alguns pacientes podem apresentar comprometimento importante da função hepática, com alterações significativas dos exames laboratoriais, icterícia prolongada e distúrbios da coagulação. O risco é maior em idosos e em portadores de outras doenças hepáticas crônicas.

Hepatite Colestática

Em uma pequena parcela dos casos, a hepatite A pode evoluir para uma forma denominada hepatite colestática. Nessa situação, ocorre dificuldade na eliminação da bile, levando a icterícia prolongada, urina escura, fezes claras e coceira intensa na pele.

Ainda que os sintomas possam persistir durante várias semanas ou meses, a recuperação completa costuma ocorrer na maioria dos pacientes.

Desidratação e Distúrbios Nutricionais

Desidratação e desnutrição são complicações relativamente comuns durante a fase aguda da hepatite A, por conta de náuseas, vômitos, perda de apetite, mal-estar intenso e febre.

Além disso, a perda de apetite é uma das manifestações mais frequentes da Hepatite A. Muitos pacientes relatam aversão alimentar, sensação precoce de saciedade, náuseas constantes e intolerância a refeições maiores. Em alguns casos, os vômitos dificultam ainda mais a reposição de líquidos e nutrientes. Como consequência, pode ocorrer perda de peso significativa ao longo da fase aguda da infecção.

A desidratação é particularmente preocupante em crianças pequenas, idosos e indivíduos com doenças crônicas. A redução da ingestão de líquidos associada aos vômitos pode provocar tonturas, fraqueza intensa, boca seca, diminuição da produção de urina, hipotensão arterial e aumento da frequência cardíaca. Nos casos mais graves, a desidratação pode exigir hidratação venosa e internação hospitalar.

Uma das principais medidas terapêuticas na hepatite A é justamente manter a hidratação adequada e garantir aporte calórico suficiente durante toda a fase de recuperação. Pequenas refeições distribuídas ao longo do dia, reposição adequada de líquidos e acompanhamento médico nos casos de perda de peso importante ou sinais de desidratação ajudam a reduzir complicações e acelerar a recuperação clínica.

Descompensação de Doença Hepática Pré-Existente

Pessoas que já possuem cirrose ou outras formas de doença hepática crônica apresentam maior risco de desenvolver complicações graves quando infectadas pelo vírus da hepatite A. Nesses pacientes, a infecção pode precipitar descompensação hepática, ascite, encefalopatia hepática, sangramento digestivo e insuficiência hepática aguda sobreposta à doença de base.

Não existe tratamento específico para a hepatite A. 

Na maioria dos pacientes, o fígado se cura da infecção dentro de seis meses sem danos permanentes significativos.

O tratamento, desta forma, envolve o suporte para a melhora dos sintomas.

Para isso, devem ser considerados:

Repouso

Pessoas com infecção por hepatite A geralmente se sentem cansadas, doentes e com menos energia.

Cuidados nutricionais

O paciente pode sentir que é mais fácil dividir a dieta em pequenas alimentações ao longo do dia ao invés concentrar toda a comida nas refeições principais.

Como tendem a ter menos fome, pode ser adequado priorizar alimentos mais calóricos. Isso inclui, por exemplo, beber sucos de fruta ao invés de água.

Gerenciar náuseas e vômitos

Além dos cuidados nutricionais acima, o uso de medicações para náusea ou vômitos pode ser considerado.

Na presença de vômitos, é preciso cuidado redobrado com a hidratação e reposição de eletrólitos.

Abstinência alcoólica

O consumo de álcool durante o curso da infecção potencializa o risco de evolução grave e hepatite fulminante.

Abandonar a bebida nem sempre é fácil. Se este for o seu caso, discutimos uma abordagem ao Alcoolismo em um artigo específico.

Cuidado com medicamentos

Grande parte dos medicamentos são metabolizados no fígado. Estes medicamentos podem piorar a evolução da doença, de forma que o custo benefício de cada medicamento deve ser analisado individualmente.

É importante, desta forma, que se converse com o médico sobre todos os medicamentos, incluindo aqueles de venda livre.

Embora a maioria dos casos de hepatite A evolua de forma benigna e apresente recuperação completa em poucas semanas, algumas pessoas podem desenvolver complicações que exigem avaliação médica urgente.
Reconhecer os sinais de alerta é importante para identificar precocemente situações potencialmente graves, como desidratação importante, insuficiência hepática aguda ou hepatite fulminante.
Procure atendimento médico imediato na presença de qualquer um dos seguintes sinais:

• Confusão mental, sonolência excessiva ou desorientação;
• Alterações de comportamento ou redução do nível de consciência;
• Icterícia que piora rapidamente;
• Náuseas e vômitos persistentes que impedem a alimentação ou hidratação;
• Sinais de desidratação, como boca seca, tonturas ou fraqueza intensa ou diminuição importante da quantidade de urina;
• Dor abdominal intensa ou progressiva;
• Febre alta persistente;
• Sangramentos espontâneos ou aparecimento fácil de hematomas.