Acompanhamento pediátrico no segundo e terceiro meses de vida

A partir do segundo mês de vida, é esperado que todo o processo de triagem para as doenças congênitas tenha sido concluído.

Neste momento, é comum que a mãe e a família estejam abatidas e fadigadas, devido à grande demanda do filho e a dificuldades com o sono. Ainda assim, o pediatra não deve medir esforços para estimular a amamentação exclusiva, devido aos imensos benefícios que isso terá para o bebê.

A curva de crescimento continua sendo o melhor parâmetro em relação à eficácia da amamentação e à saúde do bebê.

Nesta idade, ele já é capaz de reconhecer pessoas e mostrar preferências. Por mais que o bebê não consiga falar, ele já é capaz de absorver informações. Assim, o pediatra deve estimular a leitura e outras formas de interação entre o bebê e a família.

Ainda no segundo mês, é importante que o pediatra avalie a técnica de mamada e eventuais complicações, incluindo fissuras mamarias e ingurgitamentos, que são causas comuns de abandono da amamentação.

As fórmulas infantis são produtos alimentares que buscam atender as necessidades nutricionais dos lactentes e crianças na primeira infância, quando o aleitamento materno por algum motivo não for possível.

Vale lembrar que nenhuma fórmula é capaz de suprir todos os benefícios nutricionais do leite materno, muito menos os benefícios psicossociais relacionados ao aleitamento.

Quando de fato a amamentação não puder ser reestabelecida, o pediatra poderá orientar quanto às melhores fórmulas infantis em cada condição.

Como regra geral, as fórmulas de partida são aquelas que atendem às necessidades nutricionais de crianças saudáveis com até seis meses de idade.

A lactose é o principal carboidrato, embora elas possam também ser acrescidas de amido, sacarose e maltodextrina.

A proteína do leite é bastante alterada nestas fórmulas para tornar sua digestão mais fácil, já que os bebês só estarão aptos a digerir leite de vaca integral depois do primeiro ano de vida.

As gorduras podem ser acrescidas de óleos vegetais, com a finalidade de melhorar a digestibilidade.

A composição dos ácidos graxos de cadeia longa é modificada para potencializar o desenvolvimento do sistema nervoso central.

Estas formulações têm também um teor maior de micronutrientes, como o ferro, em relação ao leite materno.

Algumas das fórmulas de partida comerciais incluem: Nan 1, Enfamil 1, Aptamil 1, nestogeno 1.

No segundo e terceiro mês de vida, o ganho esperado de peso é de 25 a 30 gramas por dia, o que significa um ganho total de 600 a 900 gramas por mês.

Vale considerar que variações como 200 ou 300 gramas na medida do peso podem fazer toda a diferença na interpretação feita pelo pediatra.

Assim, o bebê deve idealmente ser pesado sempre na mesma balança e esta balança deve ter a manutenção correta.

O bebê também deve ser pesado sem roupa e sem fralda.

O ganho de altura esperado é de aproximadamente 4 a 5 cm por mês.

A cada consulta, o pediatra deve colocar as medidas obtidas nos gráficos de crescimento desenvolvidos pela OMS.

Mais importante do que o ganho total de altura e peso, é avaliar se o bebê está crescendo dentro do esperado, ou seja, se ele está se mantendo dentro dos mesmos percentis nas curvas de crescimento de altura e peso.

Discutimos mais a respeito em um artigo sobre a curva de crescimento do bebê.

Em média, o bebê dorme cerca de 16 horas por dia ao longo dos primeiros três meses de vida.

Embora bebês e crianças pequenas precisem de mais tempo total de sono do que crianças mais velhas e adultos, esse sono não é consolidado e se espalha de forma irregular ao longo das 24 horas do dia.

Ainda assim, é esperado que, gradativamente, o bebê passa a ficar um pouco mais tempo acordado durante o dia e passe a esticar um pouco mais o sono noturno.

Para algumas famílias bem privilegiadas, é possível que o bebê durma “a noite inteira”. Ainda assim, isso significa 5 ou 6 horas seguidas, no máximo.

Para o bebê que está se desenvolvendo bem e ganhando peso dentro do esperado, não é necessário acordá-lo para mamar.
Para aqueles que estão tendo dificuldade com a mamada e o ganho de peso, vale acordá-lo aproximadamente a cada três horas para mamar.

Algumas mães podem optar por acordar o bebê para mamar antes de ela própria ir dormir, o que é válido especialmente quando o bebê já está próximo das três horas sem mamar.

Discutimos mais sobre isso em um artigo sobre o sono do bebê.

Existem algumas pequenas diferenças entre os calendários da rede privada e pública. A principal reside na vacina contra a meningite B, que ainda não e fornecido pelo SUS.

O pediatra deve checar as vacinas tomadas pelo bebê, conforme o calendário abaixo:

Com dois meses de idade, o bebê:

• Começa a apresentar os primeiros sorrisos voluntários;
• Pode seguir um objeto em 90 graus
• Pode sustentar a cabeça a 45 graus por pouco tempo

Com três meses, o bebê:

• Melhora a coordenação dos braços, pernas e mãos, podendo já direcioná-los para tentar pegar um objeto;
• Pode sustentar a cabeça a 90 graus por algum tempo;
• Quando sentados, alguns já sustentam a cabeça;
• Junta as mãos acima da linha media do corpo
• Começa a distinguir pessoas e a reconhecer pai, mãe e outras pessoas próximas. Ele já dá preferências de com quem quer estar.
• Alguns podem já demonstrar estranhamento com desconhecidos, embora geralmente isso aconteça mais tarde;
• Passa a emitir sons na tentativa de se comunicar, grita.

Os reflexos primitivos do bebê são respostas automáticas do bebê a um determinado estímulo externo.

Eles estão presentes ao nascimento e desaparecem ou são substituídos por movimentos voluntários com o crescimento.
Existem diferentes tipos de reflexos primitivos, sendo que cada um deles desaparece em uma idade específica.

Sua presença no bebê mostra integridade do sistema nervoso central. Entretanto, sua persistência com o crescimento mostra disfunção neurológica.

Discutimos mais a respeito dos diferentes reflexos primitivos do recém-nascido em um artigo específico.

Como regra geral, as recomendações de cuidados para a prevenção de acidentes no segundo e terceiro meses de vida segue as mesmas recomendações do primeiro mês de vida.

Lembrando que ao completar 3 meses alguns bebes já podem se virar ou mesmo rolar, o que torna ainda mais perigoso a colocação dos bebes em locais altos sem proteção.

Cuidados ao dormir
O recém-nascido apresenta um tônus muscular ainda não desenvolvido. Ou seja, ele não consegue se virar quando tem sua respiração obstruída, o que pode acontecer pelo corpo da mãe/pai, travesseiros soltos, protetores de berço, etc.
Por este motivo, o bebê deve ser colocado para dormir em seu próprio berço, evitando-se a cama dos pais.
O hábito de dormir com os pais aumenta os riscos de sufocamento, porque os pais se mexem e o bebê fica indefeso.
Eventualmente, os pais podem empurrar travesseiros ou roupa de cama sobre o bebê, levando ao seu sufocamento.
Além disso, a temperatura do bebê e do ambiente ao seu redor aumenta na cama compartilhada, o que é considerado um fator de risco para a morte súbita.
Pelo mesmo motivo, os bebês devem ser vestidos adequadamente para o ambiente, com não mais que uma camada a mais do que seria usado por um adulto para estar confortável nesse ambiente. A cobertura do rosto deve ser evitada.
Outra medida para evitar a morte súbita é não colocar o bebê para dormir de bruços (com a barriga para baixo). Isso é recomendável ao logo de todo o primeiro ano do bebê, sendo ainda mais importante nos seis primeiros meses.
Idealmente, o bebê deve dormir em um berço no mesmo quarto dos pais por um período de 12 meses ou, ao menos, nos seis primeiros meses de vida.
Os cuidados com o berço também são importantes. Escolha sempre um berço certificado pelo INMETRO, que determina uma série de parâmetros para garantir a segurança do bebê. Como exemplo, as grades devem ter um espaçamento mínimo para evitar que o bebê fique preso e se enforque.
O colchão deve ser coberto com roupa de cama firme e bem presa, sem nenhum outro objeto decorativo e sem cobertor e manta macios.

Cuidados com queimaduras
O bebê recém-nascido é especialmente vulnerável a lesões por queimadura. Além de ter a pele frágil e sensível a pequenas variações de temperatura, ele não terá os reflexos de proteção. Além disso, seu choro pode ser facilmente interpretado como tendo outros motivos, o que faz com que os pais demorem a perceber o problema.
A queimadura pode acontecer pela temperatura elevada da água para o banho, por
mamadeiras com leite muito aquecido e por paninhos ou bolsas usados para amenizar as cólicas.

Cuidados com medicamentos
Medicamentos em gota devem ser sempre colocados na quantidade certa em uma colher macia antes de ser oferecido ao bebê.
Colocar a medicação diretamente na boca do bebê aumenta o risco para administração acidental de uma dose excessiva, que pode levar à intoxicação do bebê.

Cuidados com traumas
Nessa fase de recém-nascido é importante ter cuidado com o risco para traumas. Eles podem acontecer em decorrência de quedas de cadeirinhas sem cinto ou quedas de trocadores.
Além disso, o bebê nunca deve ser transportado em automóveis sem a instalação correta de um bebê conforto certificado pelo INMETRO.
O principal cuidado a ser tomado com o recém-nascido no bebê conforto é instalar o dispositivo de costas para o movimento do carro.
Crianças de até 2 anos têm 75% menos chance de sofrer lesões graves ou fatais num acidente se estiverem de costas para a dianteira do automóvel.
Nessa posição, em caso de acidentes, a criança será impulsionada para o interior de sua cadeirinha para auto, sua cabeça ficará bem envolvida e seu corpo receberá menos pressão.

Cuidados com o banho
Os principais riscos relacionados ao banho são a queda do bebê, a queimadura por uma água excessivamente quente ou o afogamento. Por este motivo, o bebê nunca deve ser solto na banheira, mesmo que por poucos segundos.
Discutimos mais sobre os cuidados com o banho em um artigo específico sobre a Higiene do recém-nascido e do bebê.

Embora as avaliações prévias do bebê recém nascido tenham afastado muitas das condições de saúde de origem genética, ainda é preciso ficar atento para sinais de diferentes condições que podem se manifestar nesta fase da vida.

O exame físico deve incluir, entre outras coisas:

• Cabeça: palpação das fontanelas, para descartar a presença de craniosinostose (fusão precoce dos ossos do crânio). A avaliação do formato da cabeça pode mostar sinais da plagiocefalia, uma deformidade presente geralmente na parte de trás da cabeça, no
• local e contato do crânio com o colchão.
• Avaliação da genitália: nos meninos, deve-se descartar condições como a criptorquidia, hipospádia ou micropênis. Nas meninas, deve-se descartar a clitoromegalia ou a sinéquia vaginal.
• Avaliação ortopédica: descartar condições como a displasia do quadril.
• Avaliação dermatológica: identificar condições como crosta láctea (dermatite seborreica) ou miliária.
• Auscuta cardiopulmonar: permite a identificação de sopros cardíacos ou arritmias.

Os reflexos primitivos do bebê são respostas automáticas do bebê a um determinado estímulo externo.

Eles estão presentes ao nascimento e desaparecem ou são substituídos por movimentos voluntários com o crescimento. Existem diferentes tipos de reflexos primitivos, sendo que cada um deles desaparece em uma idade específica.

Sua presença no bebê mostra integridade do sistema nervoso central. Entretanto, sua persistência com o crescimento mostra disfunção neurológica.

Discutimos mais a respeito dos diferentes reflexos primitivos do recém-nascido em um artigo específico.

O segundo e terceiro mês de vida é um momento em que a família cai na real de que a maternidade ou a paternidade envolve muitas alegrias, mas também muitas privações – incluindo a privação do sono.

O bebê logo se torna o centro das atenções da família, o que pode infelizmente fazer que eventuais problemas experimentados pela mãe ou pela família acabem sendo negligenciados.

Discutimos mais sobre isso em uma série de artigos sobre a Psicologia Perinatal.

Dentre as varias situações benignas que merecem atenção dos pais (cólicas, refluxo fisiológico, alterações dermatológicas) há algumas que são sinais de alerta e que exigem intervenção imediata pelo Pediatra. Sao elas:

1. Febre
   A febre no bebê (temperatura maior que 37,5 graus) sempre deve ser comunicada imediatemante ao medico pediatra. O bebê deve ser levado ao pronto atendimento imediatamente, uma vez que denota possíveis infecções que , nessa faixa etária, podem se de extrema gravidade pela imaturidade imunológica do recém nato.
2. Alterações respiratórias
   A respiração do recém-nascido é mais rápida e irregular.
   No entanto, é necessário ficar atento para sinais de desconforto respiratório, que nesta faixa etária consistem em respiração mais acelerada que o habitual e gemência (o recém-nascido faz um som de gemido, como se estivesse sentindo dor ao expirar), sinais estes que denotam uma dificuldade em respirar adequadamente.
   A obstrução nasal pode fazer com que o bebê não consiga respirar pelo nariz, mesmo após intervenções como lavagem nasal. Com isso, ele pode ter dificuldades para mamar, por exemplo
   Sons respiratórios anormais, tanto na inspiração quanto na expiração, o que podem denotar malformações congênitas (como a laringotraqueomalacea), obstruções anatômicas ou até mesmo infecções.
3. Alterações de cor da pele e/ou mucosas
   Alterações de pele como a cianose ou a palidez podem indicar malformações cardíacas, malformações do trato respiratório, infecções e problemas metabólicos.