Obesidade

A obesidade é vista por muitos como uma questão meramente estética.

Embora as características do “corpo perfeito” se modifiquem ao longo do tempo ou mesmo de lugar para lugar, o que a maioria das pessoas buscam no brasil é um padrão com cintura fina e coxas grossas.

Por outro lado, o sedentarismo e os hábitos alimentares inadequados vêm provocando uma epidemia de obesidade, acometendo 42% da população dos Estados Unidos e 20% da população brasileira (1, 2). Entre 2006 e 2019, o aumento da obesidade no Brasil foi de 70% (3).

A busca por um “corpo perfeito” tem sido cada vez mais questionada. Modelos obesos e influenciadores digitais vêm em uma luta crescente pelo respeito ao obeso e na luta contra a gordofobia. Está é uma luta fundamental, mas que não deve mascarar os diversos problemas de saúde relacionados à obesidade.

A obesidade é considerada uma “doença silenciosa”, já que a maior parte dos prejuízos que ela causa à saúde se desenvolvem sem que o paciente se dê conta disso. Entre eles, devemos considerar: 

• Hipertensão arterial;
• Doenças cardiovasculares;
• Diabetes tipo 2;
• Síndrome metabólica
• Colesterol alto;
• Pedras na vesícula;
• Câncer (mama, útero, próstata, intestino, outros);
• Problemas nas articulações, como a Artrose no joelho ou a lombalgia
• Infertilidade;
• Problemas menstruais;
• Apneia do sono;
• Perda da capacidade funcional.

Discutimos cada uma delas em um artigo específico sobre as Consequências da obesidade.

A obesidade é definida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) com base no  Índice de Massa Corporal (IMC) (4).

Entretanto, outras medidas podem trazer informações importantes na avaliação do paciente obeso, incluindo as diferentes técnicas de Avaliação da Composição Corporal e a Aferição da Circunferência Abdominal.

Nenhuma destas medidas, isoladamente, é suficiente para identificar todos os aspectos da obesidade relacionados a riscos aumentados para a saúde.

Índice de Massa Corporal (IMC)

O  Índice de Massa Corporal (IMC) é obtido dividindo-se o peso pela altura ao quadrado.

A classificação atual da obesidade com base no IMC é a seguinte:

• Sobrepeso: IMC entre 25,0 e 29,9 kg/m2;
• Obesidade Grau I: IMC entre 30,0 e 34,9 kg/m2;
• Obesidade Grau II: IMC entre 35,0 e 39,9 kg/m2;
• Obesidade Grau III: IMC maior do que 40,0 kg/m2.

O IMC é uma medida fácil de ser feita, o que torna ela uma ferramente interessante como método de triagem. Entretanto, ele tem limitações importantes:

• Não é capaz de diferenciar os tipos de tecidos, o que faz com que uma pessoa excessivamente forte possa eventualmente ser caracterizada como obeso;
• Não é capaz de diferenciar se as variações no peso decorrem do ganho ou perda de gordura ou de massa muscular. Este pe um aspecto fundamental para avaliar o sucesso de uma dieta ou treinamento esportivo.

Como exemplo, uma pessoa que perdeu 4kg em uma dieta pode ter perdido 2kg de gordura e 2kg de massa muscular. Por outro lado, ela pode ter perdido 6kg de gordura e ganhado 2kg de massa muscular, uma condição bastante diferente. 

Avaliação da composição corporal

A avaliação da Composição Corporal engloba um conjunto de técnicas que tem por objetivo caracterizar qual a proporção do peso corporal total de uma pessoa que é composta por gordura, por tecido livre de gordura ou por água livre.

Entre as técnicas mais utilizas, incluem-se a medida de dobras cutâneas e a Bioimpedância.

Embora não existam parâmetros claros sobre qual a composição corporal usada para definir a obesidade, um parâmetro muito utilizado é aquela definida pela American Council on Exercise (ACE), conforme abaixo (1):

Medida da Circunferência abdominal

A medida da circunferência abdominal serve para diferenciar o acúmulo de gordura visceral (ao redor dos órgãos) da gordura subcutânea (abaixo da pele).

Quanto maior a medida da circunferência abdominal, maior o acúmulo de gordura visceral e maior o risco cardiovascular (5).

A medida deve ser feita a partir do ponto situado na metade da distância que separa as últimas costelas da parte superior do osso ilíaco

A recomendação da OMS (Organização Mundial da Saúde) é de que a cintura não ultrapasse 102cm nos homens e 88cm nas mulheres. A relação entre a circunferência abdominal e a circunferência do quadril não pode ser maior que 1,0 nos homens e 0,85 nas mulheres.

O ganho de peso está diretamente relacionado a dois fatores: quantas calorias são consumidas e quantas calorias são gastas ao longo de um dia.

Assim, os hábitos alimentares e o sedentarismo, sem dúvidas, exercem uma forte influência no desenvolvimento da obesidade.

Reduzir o ganho ou a perda de peso a uma combinação destes dois fatores, porém, é uma atitude bastante simplista. Isso não necessariamente condiz com a realidade e pode levar a decisões frustrantes e inefetivas. 

Fatores eventualmente implicados no desenvolvimento da obesidade incluem:

• Compulsão alimentar;
• Genética;
• Estresse;
• Hábitos de sono;
• Doenças como hipotireoidismo, Síndrome de Ovários Policísticos e depressão

Identificar todos os fatores que possam estar implicados com a obesidade em cada paciente individualmente é fundamental para o sucesso de qualquer programa para a perda de peso.

O paciente obeso é muitas vezes taxado como preguiçoso, sem força de vontade ou como alguém que não se preocupa com a própria saúde.

Acontece que muitas das causas discutidas acima precisam de uma abordagem que vai muito além da força de vontade.

Discutimos cada um destes problemas em um artigo sobre as Causas da obesidade.

O tratamento da obesidade depende de fatores como:

• Gravidade do excesso de peso;
• Presença de outras doenças associadas;
• Avaliação individual dos diversos fatores que podem contribuir para o ganho de peso;
• Resposta às tentativas prévias de emagrecimento.

Mudanças no estilo de vida, especialmente relacionadas às Dietas para perder peso e à prática de atividades físicas com foco na perda de peso, formam a base de qualquer programa de emagrecimento. 

Grande parte das pessoas obesas passam boa parte da vida lutando para perder peso, com períodos de recaída na qual recuperam tudo aquilo que havia sido perdido anteriormente. Popularmente, isso é conhecido como “efeito sanfona”.

A principal causa para isso é a adoção de dietas e rotinas de exercícios pouco ortodoxos e muito difíceis de serem mantidas no longo prazo.

Quando o tratamento da obesidade é visto como um “sofrimento necessário”, a atividade física e a alimentação saudável deixam de ser prazerosas e isso levará a um efeito rebote. Em algum momento a pessoa passa a comer pior e se exercitar menos do que fazia antes de iniciar a dieta.

Redução no nível de estresse, melhora da higiene de sono e tratamento de problemas psicossociais também podem ser necessários a depender do caso. Ainda que muitas vezes vistas como medidas secundárias no tratamento da obesidade, em algumas pessoas estas abordagens podem ser a diferença entre o sucesso e o fracasso.

Uma pessoa, por exemplo, que está habituada a usar a alimentação como forma de enfrentar o estresse do dia a dia, não será capaz de manter uma dieta saudável de forma prolongada caso o estresse não seja abordado de forma conjunta.

Por fim, é preciso considerar que algumas pessoas têm forte tendência genética para ganharem peso (6).

São pessoas que mesmo tendo hábitos alimentares e de atividade física razoavelmente satisfatórios, têm muita dificuldade para controlar o peso.

Geralmente são pessoas que foram obesas durante toda a vida ou ao menos ao longo de grande parte da vida.

O tratamento medicamentoso ou mesmo cirúrgico pode ser considerado nestes casos.

O tratamento medicamentoso para a obesidade deve ser considerado para aquelas pessoas que não conseguem perder peso apresar de uma dieta adequada, da prática regular de exercícios e outras mudanças de estilo de vida considerados caso a caso.

Uma intervenção terapêutica para perda de peso é eficaz quando há redução maior ou igual a 1% do peso corporal por mês, atingindo pelo menos 5% em 3 a 6 meses.

No Brasil, atualmente, há cinco medicamentos registrados para o tratamento da obesidade:

• Anfepramona (dietilpropiona);
• Femproporex;
• Mazindol;
• Sibutramina;
• Orlistate.

Estas medicações contribuem para a perda de peso por dois mecanismos diferentes:

• Atuando sobre o Sistema Nervoso Central, inibindo a fome e aumentando a sensação de saciedade;
• Atuando sobre o intestino, inibindo a absorção dos macronutrientes.

As medicações não devem ser adotadas como medida inicial no tratamento da obesidade. Primeiro, pelo risco de efeitos indesejados. E, depois, porque quando o medicamento se torna o alicerce do tratamento da obesidade, a tendência é que o paciente recupere todo o peso perdido rapidamente após o fim do tratamento.

A Gastroplastia Endoscópica é um procedimento cirúrgico no qual são feitos pontos de sutura no estômago com o objetivo de reduzir a capacidade de armazenamento de alimentos no estômago. Neste procedimento, feito sob anestesia geral, um tubo é inserido pela boca e direcionado pela garganta até o estômago. Um dispósitivo de sutura é então introduzido através deste tubo para a realização da sutura.

O procedimento é indicado para pessoas com índice de massa corporal (IMC) acima de 30, que não tiveram sucesso em perder de peso apenas com a modificação do estilo de vida e medicamentos e que não se qualificam ou não desejam realizar a cirurgia bariátrica tradicional.

São indicações para a Gastroplastia endoscópica:

•  Obesidade grau I (IMC entre 30 e 35) 
• Obesidade grau II (IMC entre 35 e 40) e sem nenhuma doença associada.

Cirurgia bariátrica é um termo usado para se referir a um conjunto de procedimentos diferentes que têm como objetivo final a perda de peso.

Alguns procedimentos limitam a quantidade que você pode comer. Outros procedimentos funcionam reduzindo a capacidade do corpo de absorver nutrientes. Alguns procedimentos fazem as duas coisas.

Ela é indicada nas seguintes situações:

• Índice de massa corporal (IMC) de 35 a 39,9 na presença de um sério problema de saúde relacionado ao peso, como diabetes tipo 2, Hipertensão arterial ou apnéia do sono grave.
• IMC de 40 ou superior, em pacientes que não tenham obtido sucesso na perda de peso após dois anos de tratamento clínico, incluindo o uso de medicamentos

A cirurgia bariátrica não é um procedimento inócuo, envolvendo riscos consideráveis de efeitos colaterais. Além disso, não terão o efeito desejado caso o paciente não adote um estilo de vida mais saudável após a cirurgia. Assim, a expectativa de uma rápida perda de peso não deve fazer o paciente pular etapas na luta contra a balança.