Artrose no Joelho

A Artrose, também chamada de osteoartrose ou osteoartrite, é uma doença caracterizada pelo desgaste da cartilagem nas articulações. Sua incidência aumenta com o avanço da idade, sendo comum na população idosa.

Embora possa ocorrer em qualquer articulação, ela é mais comum naquelas que sustentam o peso do corpo. Isso inclui os joelhos, quadris e coluna.

Embora o desgaste da cartilagem seja uma de suas principais características, a artrose também envolve alterações no osso subcondral, meniscos, membrana sinovial, cápsula articular, ligamentos e musculatura ao redor do joelho.

A cartilagem é o tecido que reveste as extremidades dos ossos, permitindo que eles deslizem com pouco atrito durante os movimentos. Com a artrose, essa superfície torna-se progressivamente irregular e desgastada. Ao mesmo tempo, o osso abaixo da cartilagem pode endurecer, formar osteófitos — os chamados “bicos de papagaio” — e sofrer deformações que alteram o alinhamento do joelho.

A artrose é mais comum com o avanço da idade, mas não deve ser entendida simplesmente como uma consequência inevitável do envelhecimento. Fatores como obesidade, predisposição genética, desalinhamento dos membros, lesões ligamentares ou meniscais prévias, fraturas, sobrecarga repetitiva e fraqueza muscular podem contribuir para seu aparecimento ou acelerar sua progressão.

Os sintomas variam bastante entre os pacientes. Algumas pessoas apresentam alterações importantes nos exames e pouca dor, enquanto outras têm grande limitação funcional mesmo com alterações radiográficas mais discretas. Isso acontece porque a dor da artrose depende não apenas do desgaste da cartilagem, mas também da inflamação articular, da sobrecarga mecânica, da força muscular, da mobilidade do joelho e da forma como o sistema nervoso processa a dor.

Assim, o tratamento da artrose no joelho deve ser individualizado. O objetivo não é apenas “tratar o desgaste”, mas reduzir a dor, preservar a mobilidade e melhorar a função do joelho.

Joelho sem artrose

Joelho com artrose

O desgaste das articulações é um processo natural do envelhecimento. Mais cedo ou mais tarde, qualquer pessoa tende a ter algum grau de artrose. Entretanto, algumas pessoa podem desenvolvê-la de forma mais precoce e intensa do que outras. Fatores genéticos, obesidade e mau alinhamento do joelho são alguns dos fatores que podem contribuir para isso.

Além do desgaste que acontece com a idade, a artrose no joelho também pode ser uma consequência de outros problemas. Fraturas prévias, infecção, doenças inflamatórias crônicas (especialmente a artrite reumatóide) e cirurgias prévia nos joelhos (especialmente a retirada do menisco) são alguns destes problemas.

Dor

O sintoma mais comum relacionado às lesões da cartilagem articular do joelho é a dor. No entanto, ela precisa ser avaliada com bastante cuidado.

Primeiramente, muitos pacientes podem ter dor importante no joelho sem alterações na cartilagem articular e sem outras lesões que justifiquem aquela dor. Da mesma forma, algumas pessoas com lesões extensas da cartilagem podem estar muito bem do ponto de vista funcional, mantendo uma prática regular de atividades físicas com pouca dor.

Assim, o fato de um paciente ter dor e  ter lesão na cartilagem do joelho não significa necessariamente que a dor seja proveniente dessas lesões condrais. Especialmente no caso de lesões mais superficiais (graus I ou II), deve-se ter um pé atrás antes de fazer essa associação.

Outros fatores que devem fazer pensar em causas alternativas para a dor incluem:

• Dor importante no repouso;
• Inchaço recorrente nos joelhos (água no joelho);
• Restrição da mobilidade da articulação;
• Dor em várias articulações;
• Sinais de ansiedade e catastrofização da dor.

 Rigidez Articular

A rigidez articular é geralmente descrita pelo paciente como uma sensação de “joelho duro”, “enferrujado” ou com dificuldade para iniciar os movimentos após um período de repouso.

Diferentemente do que acontece nas doenças inflamatórias do joelho, como na artrite reumatoide, a mobilidade melhora poucos minutos após o início dos movimentos.

Com o avanço da doença, muitos pacientes desenvolvem também uma rigidez permanente, caracterizada pela perda progressiva da amplitude de movimento do joelho.

As alterações estruturais da própria artrose contribuem para isso, incluindo o espessamento da cápsula articular, a inflamação crônica da membrana sinovial, a formação de osteófitos (“bicos de papagaio”), deformidades ósseas e alterações das superfícies articulares.

Além disso, a dor passa a interferir diretamente nas atividades cotidianas, como subir e descer escadas, entrar e sair do carro, calçar sapatos, agachar-se ou levantar-se de cadeiras baixas. Os pacientes passam a evitar gradativamente os extremos de movimento, por conta da dor, fazendo com que os músculos, tendões, cápsula articular e demais tecidos peri-articulares tornem-se menos complacentes. Com o passar tempo, o joelho perde gradativamente sua amplitude funcional.

Esse fenômeno ajuda a explicar por que dois pacientes com alterações radiográficas semelhantes podem apresentar graus muito diferentes de perda da mobilidade. Enquanto alguns mantêm boa amplitude de movimento por continuarem ativos e utilizando regularmente toda a excursão do joelho, outros evoluem com perda importante da mobilidade, mesmo sem uma destruição estrutural tão significativa.

A perda de mobilidade acontece tanto para flexão como à extensão do joelho. Enquanto a perda de flexão aumenta a dificuldade em escadas ou para se sentar, a perda de extensão piora significativamente o padrão da caminhada, o que por sua vez contribui para a piora da dor.

Inchaço

Embora o inchaço possa estar presente em algumas lesões instáveis da cartilagem, ele é mais comum em condições inflamatórias crônicas, especialmente em doenças auto-imunes.

Isso é válido especialmente em pacientes com dor em várias articulações, dor que piora no repouso e rigidez matinal prolongada, com duração geralmente superior a 30 minutos.

Estalidos e crepitação

Muitos pacientes relatam a presença de estalos, crepitação (“sensação de areia no joelho”) ou atrito durante a movimentação do joelho. Embora esses ruídos também possam ocorrer em pessoas sem doença articular, quando acompanhados de dor eles podem sugerir comprometimento da cartilagem.

Deformidades ósseas

O desgaste das articulações leva a uma perda assimétrica do osso e da cartilagem articular.

Quando um dos lados do joelho desgasta mais rapidamente do que o outro, o joelho começa a entortar. Quando o desgaste predomina no lado de fora  da articulação, o paciente desenvolve deformidade em valgo, também chamado de “joelho em tesouras”.

Se o desgaste é maior no lado de dentro da articulação, o paciente desenvolve uma deformidade em varo, quando os pés se aproximam e os joelhos se afastam.

O joelho varo ou valgo vai muito além de um problema estético. A distribuição de peso torna-se assimétrica, como se tivesse uma pilha de tijolos desalinhados um com o outro. A distribuição assimétrica de peso, junto com o comprometimento gradativo das estruturas ligamentares, faz com que as deformidades ósseas piorem com o tempo.

Fraqueza muscular

A fraqueza é uma das principais responsáveis pela dor do paciente com Artrose do Joelho. Ela pode ser tanto causa como consequência da artrose.

O indivíduo com fraqueza muscular perde o controle normal do movimento do joelho, sobrecarregando a articulação. No longo prazo, isso pode contribuir para um desgaste mais acelerado.

Por outro lado, o paciente com Artrose muitas vezes deixa de fazer suas atividades rotineiras em decorrência da dor. Com o desuso, a musculatura fica progressivamente mais fraca, contribuindo para a piora da dor.

Obesidade

A obesidade é comum no paciente com Artrose no Joelho. Pessoas obesas sustentam um peso excessivo sobre o joelho, o que contribui para um desgaste mais acelerado. Ao mesmo tempo, o paciente com Artrose já estabelecida tende a sofrer mais com a dor em decorrência do excesso de peso.

Mobilidade articular

Uma das consequências da Artrose do Joelho é que a articulação tende a ficar mais dura e com menos mobilidade. A mobilidade é perdida por conta da artrose, mas também porque estes pacientes deixam de realizar suas atividades rotineiras devido à dor. Sem movimento, as estruturas ao redor do joelho “endurecem” e a mobilidade fica comprometida. A eficiência dos movimentos é prejudicada, sobrecarregando ainda mais o joelho.

Problemas psicossociais

A piora progressiva da dor faz com que o paciente deixe de fazer atividades. Isso inclui a rotina doméstica, de lazer e profissional.

A vergonha de expor suas limitações a familiares ou amigos faz com que muitos se isolem socialmente.

A incapacidade funcional e o isolamento social podem gerar ansiedade ou depressão.

Gravidade da Artrose X gravidade da dor

A intensidade da dor no paciente com Artrose do Joelho não tem relação direta com a gravidade da doença.

Alguns pacientes com Artrose leve apresentam dor incapacitante para atividades rotineiras. Outros, com Artrose bem mais avançada, são capazes de fazer esportes bastante exigentes para o joelho com uma dor bem controlada.

O principal motivo para isso é que existem outros fatores que contribuem para a dor, além do desgaste da cartilagem. Ilustramos isso na imagem abaixo.

A avaliação médica do paciente com suspeita de Artrose no Joelho tem dois objetivos:

• Avaliar a presença e a gravidade do desgaste da articulação;
• Identificar os diversos fatores que possam contribuir para a piora da dor.

O exame de imagem inicial deve ser a radiografia convencional. Ela deve ser feita com carga. Isso significa que o paciente deve estar em pé e com o apoio do peso sobre o joelho.

Em alguns casos, a radiografia feita desta forma pode demonstrar um desgaste muito mais grave do que no exame feito com o paciente deitado.

Especialmente nos casos de artrose mais avançada, a radiografia é tudo o que o paciente precisa para avaliar a artrose. Nos casos de desgaste mais inicial, a ressonância magnética ajuda com informações adicionais.

A ressonância magnética ajuda na avaliação de meniscos, ligamentos, tecido sinovial e outras estruturas que podem estar acometidas no paciente com Artrose no Joelho.

Joelho normal

Joelho com artrose

O tratamento não cirúrgico da Artrose no joelho tem como principal objetivo aliviar os sintomas e preservar a função da articulação, ainda que tenha papel bastante limitado quanto à regeneração da cartilagem articular.

A correlação entre a gravidade das lesões na cargtilagem articular e a gravidade da dor nem sempre é tão direta. Muitos pacientes são capazes de correr, jogar futebol e manter uma boa função da articulação mesmo com lesões extensas da cartilagem, enquanto outros podem ter dor importante mesmo com alterações discretas na cartilagem.

Isso acontece porque outros fatores muitas vezes estão envolvidos na dor. Aspectos funcionais da articulação, como mobilidade, força e equilíbrio muscular, peso corporal ou mesmo técnica esportiva também podem potencializar bastante a dor.

Ao tratar essas condições associadas, a dor pode ter melhora significativa, mesmo que o desgaste propriamente dito não tenha melhora.

Modificação das atividades

Pacientes comArtrose do joelho devem ser estimuladas a se manterem o mais ativas possível, dentro dos limites de sua dor. No entanto, nos momentos mais sintomáticos, a modificação das atividades pode ser considerada.

Uma pessoa que costuma correr ou jogar futebol, por exemplo, pode dar preferência para academia, bicicleta ou atividades aquáticas, por exemplo. Com a melhora da dor, o retorno para suas atividades rotineiras poderá ser considerado, sempre de forma gradativa.

Atividades de mais alto impacto ou os agachamentos tendem a ser os exercícios mais relacionados aos sintomas, embora isso não seja uma regra.

Fisioterapia

A fisioterapia é considerada um dos pilares do tratamento sem cirurgia da Artrose no Joelho. Ela pode ajudar a melhorar a força muscular, corrigir desenquilíbrios biomecânicos, melhorar a mobilidade do joelho e o controle neuromuscular, tudo isso reduzindo a sobrecarga articular.

Considerando que diferentes aspectos podem estar relacionados à dor do paciente, o protocolo deve ser sempre individualizado a partir da identificação de quais os fatores que podem estar contribuindo para a dor do paciente. Em alguns casos, a fisioterapia pode ser a solução principal para os sintomas, mas em outros ela pode ter efeito limitado, quando outras abordagens devem ser consideradas.

Controle do peso corporal

Mesmo pequenas reduções de peso podem diminuir significativamente a carga transmitida às articulações dos membros inferiores. Assim, em pacientes com sobrepeso ou obesidade, a perda peso tende a melhorar a dor e a capacidade funcional.

No entanto, isso deve ser visto com cautela. Desequilíbrios funcionais, fraqueza muscular e perda de mobilidade tendem a ter efeito maior sobre a dor do que o peso corporal total.

Além disso, muitas pessoas buscam a perda de peso a partir da prática intensa de exercícios combinado com dietas muito restritivas, o que pode ter com efeito a perda de massa muscular e piora da dor nas articulações. Assim, a perda de peso deve ser sempre acompanhada por profissional especializado.

Órtese

As órteses podem ser utilizadas como uma estratégia complementar no tratamento da artrose do joelho, especialmente em pacientes com dor relacionada à sobrecarga mecânica da articulação.

Elas agem redistribuindo as forças que atuam sobre o joelho, melhorarando a estabilidade e aumentando a sensação de segurança durante a marcha, o que ajuda a reduzir os sintomas.

Esses benefícios variam bastante entre os pacientes, sendo frequentemente limitados por desconforto, dificuldade de adaptação, questões estéticas e baixa adesão ao uso prolongado. A qualidade das órtese, no entanto, pode ter um papel decisivo nesse sentido.

Algumas pessoas resistem a usar as joelheiras pelo medo de se tornarem dependentes delas. No entanto, é preciso considerar aqui que essas órteses não substituem o papel da musculatura. Pelo contrário, à medida em que controlam a dor, elas podem aumentar a eficiência da função articular e muscular.

Muitos destes pacientes chegam desolados ao consultório de ortopedia após passarem em consulta médica e receberem a notícia de que teriam que parar de correr ou jogar futebol em decorrência de uma artrose avançada no joelho.

Se esta recomendação fosse de fato necessária, muitos atletas profissionais e de alto rendimento teriam que abandonar suas carreiras. A prática de esportes de alto impacto por idosos com artrose bastante avançada do joelho é também mais comum do que a maior parte das pessoas imaginam.

De fato, enquanto alguns pacientes com artrose relativamente leve apresentam limitação significativa até mesmo para atividades do dia a dia, outros com desgaste bem mais avançado são capazes de manter uma rotina ativa e com dor pouco limitante.

Estudos mostram que, uma vez respeitada a dor, a evolução da artrose costuma ser menos acelerada no paciente ativo do que naqueles que abandonam a prática de atividade física. Assim, a recomendação atual é para que estes pacientes se mantenham tão ativos quanto sua condição física e a dor permitirem.

Benefícios do exercícios na artrose do joelho

O exercício contribui para a melhora de muitos problemas comumente vistos no paciente com Artrose no Joelho e que também contribuem para a dor que o paciente sente:

• obesidade;
• perda de musculatura;
• limitação da mobilidade articular;
• fadiga;
• problemas posturais;
• sono não reparador;
• distúrbios psicossociais.

O sedentarismo, por outro lado, está relacionado a maior parte dos problemas crônicos de saúde dos idosos, como a hipertensão arterial, o diabetes, colesterol alto e muitos tipos de câncer e prevenir estas condições também é importante para o paciente com Artrose no Joelho.

Por fim, a atividade física é fundamental para que o idoso seja capaz de manter sua capacidade funcional, ou seja, a capacidade de caminhar, subir escadas, atravessar a rua, fazer compras e carregar objetos, entre outras coisas. A capacidade funcional é o principal indicativo da qualidade de vida e da sobrevida do idoso, tenha ele artrose ou não.

Qual a melhor atividade física para Artrose do Joelho?

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que qualquer pessoa adulta realize atividade física aeróbica na maior parte dos dias da semana e exercício de força e de mobilidade articular em ao menos dois dias da semana. Esta recomendação também é válida para o paciente com Artrose no Joelho, embora o ideal seja que estes pacientes tenham um foco ainda maior nos exercícios para fortalecimento muscular.

Exercícios de baixo impacto são menos agressivos para as articulações e tendem a ser melhor tolerados. À medida que a dor está mais controlada, exercícios com maior esforço articular vão sendo gradativamente liberados.

Alguns pacientes evoluem a ponto de realizar esportes como a corrida ou futebol com relativo conforto e, nestes casos, devem ser estimulados a manterem esta rotina. Uma dor bem controlada indica que a atividade física não está sendo agressiva para a articulação e, portanto, não levará à piora da artrose.

Por outro lado, quando a dor é muito limitante, exercícios supervisionados por um fisioterapeuta podem ser uma opção. Fortalecer a musculatura em um paciente com dor nem sempre é uma tarefa simples. O profissional saberá usar o estímulo adequado, dentro de certos ângulos de proteção e com estímulos progressivos para conseguir o resultado almejado. Alguns aparelhos específicos da fisioterapia, incluindo a eletroterapia, podem ser usados para isso.

Quando nada disso é suficiente, é importante considerar a possibilidade de cirurgia de Prótese de Joelho. Na maior parte dos idosos, os potenciais benefícios de se manter ativo superam em muito os eventuais riscos associados à prótese.

De fato, esta não deve ser a primeira opção de tratamento, mas, quando se esgotam os recursos terapêuticos não cirúrgicos, o procedimento tende a ser uma melhor opção do que passar o dia em frente à televisão. Atualmente, pacientes com prótese do joelho são cpazes muitas vezes de preservar uma rotina importante de exercícios, com algumas adaptações.

Analgésicos e anti-inflamatórios

Medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios podem reduzir dor e inflamação, principalmente em períodos de piora dos sintomas.

No entanto, eles têm benefícios limitados com o uso prolongado ou em dores de longa duração. Por outro lado, os efeitos colaterais tendem a prevalecer com o uso frequente.

Anti-inflamatórios tópicos têm menos efeito colateral e podem ser úteis principalmente em articulações superficiais. No entanto, ajudam pouco em dores mais profundas.

Antidepressivos e anti-convulsivantes

A dor da artrose do joelho é tradicionalmente interpretada como uma consequência direta do desgaste da cartilagem e da inflamação local, sendo, portanto, predominantemente nociceptiva.

Nesse tipo de dor, terminações nervosas presentes em estruturas como o osso subcondral, sinóvia, cápsula articular, ligamentos e meniscos são ativadas por estímulos mecânicos e inflamatórios decorrentes da doença.

Quando essa dor persiste por tempo prolongado, no entanto, alguns pacientes podem desenvolver um processo paralelo de dor denominada de dor nociplástica. Isso acontece quando a dor provoca uma sensibilização do sistema nervoso, que passa a contribuir para a dor de forma independente ao da artrose.

Algumas características que chamam a atenção para a dor nociplástica incluem:

• Dor desproporcional aos achados dos exames: o paciente apresenta dor intensa, mas radiografias ou ressonâncias mostram alterações leves, ou vice-versa.
• Hiperalgesia: resposta exagerada a estímulos normalmente pouco dolorosos, com sensibilidade aumentada à palpação ao redor da articulação. Apertar de pele o joelho pode levar a desconforto considerável.
• Alodinia: dor desencadeada por estímulos que normalmente não seriam dolorosos, como toque leve, roupas ou manipulação suave da pele.
• Maior frequência de ansiedade e depressão, que podem coexistir e amplificar a percepção dolorosa.
• Presença de outras síndromes de sensibilização central, como Fibromialgia, cefaleia crônica, Síndrome do Intestino Irritável ou dor pélvica crônica.

O reconhecimento desses mecanismos tem implicações terapêuticas importantes, uma vez que anti-inflamatórios e analgésicos convencionais tendem a apresentar benefício limitado quando a sensibilização central e a dor nociplástica torna-se predominantes.

Nesses casos, medicamentos moduladores da transmissão neural, como os antidepressivos e os anticonvulsivantes, podem ser considerados. Entre os antidepressivos, a duloxetina (Duloxetina) é o fármaco com melhor nível de evidência. Trata-se de um inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina que potencializa as vias descendentes inibitórias da dor.

Em contraste, os anticonvulsivantes amplamente utilizados para dor neuropática, como a Gabapentina e a Pregabalina, apresentam evidências muito mais limitadas na artrose do joelho.

É importante ressaltar que a identificação de um componente nociplástico não significa que a dor seja “psicológica” ou menos real; ao contrário, trata-se de um mecanismo biológico reconhecido, envolvendo alterações mensuráveis do processamento da dor pelo sistema nervoso.

Glicosamina e condroitina

O uso da glicosamina e da condroitina para o tratamento da artrose ganhou popularidade principalmente durante os anos 1990, com a publicação de pequenos ensaios clínicos, muitos deles patrocinados pela indústria farmacêutica, que relataram melhora da dor e até possível efeito “condroprotetor”.

A justificativa biológica para seu uso é que ambos são componentes naturais da cartilagem e, teoricamente, poderiam contribuir para a manutenção da matriz cartilaginosa ou reduzir a degradação articular.

No entanto, quando avaliadas em estudos clínicos mais recentes e de alta qualidade, as evidências são muito menos convincentes. Grandes ensaios clínicos e metanálises demonstraram resultados conflitantes, com a maioria dos estudos independentes encontrando benefícios pequenos ou inexistentes sobre dor e função quando comparados ao placebo.

Uma das metanálises mais influentes, publicada no British Medical Journal (BMJ), concluiu que nem a glicosamina, nem a condroitina, nem a combinação das duas produziam melhora clinicamente relevante da dor ou redução da progressão radiográfica da doença.

Por esse motivo, diretrizes de grandes sociedades médicas, como a American College of Rheumatology e a Osteoarthritis Research Society International (OARSI), recomendam contra o uso rotineiro desses suplementos na artrose do joelho.

Colágeno tipo II não hidrolisado

O colágeno tipo II não hidrolisado, também conhecido como UC-II® (Undenatured Type II Collagen), é um suplemento nutricional que tem ganhado popularidade no tratamento da artrose do joelho.

Diferentemente do colágeno hidrolisado, que é fragmentado em pequenos peptídeos e utilizado principalmente como fonte de aminoácidos, o UC-II mantém preservada a sua estrutura tridimensional original, incluindo regiões antigênicas específicas da molécula.

A hipótese é que essas estruturas intactas ajudem a modular a resposta inflamatória dirigida contra o colágeno presente na cartilagem articular. Teoricamente, isso poderia reduzir a inflamação local e o processo de degradação articular.

Em termos clínicos, os estudos disponíveis sugerem que o UC-II pode proporcionar melhora modesta da dor, da rigidez e da função física em pacientes com artrose leve a moderada do joelho. Alguns ensaios clínicos randomizados demonstraram superioridade em relação ao placebo e também em relação à glicosamina associada à condroitina.

O entendimento atual é que o UC-II pode representar uma opção complementar para alguns pacientes com artrose leve a moderada do joelho, desde que se esclareça que seu efeito esperado é, no máximo, o alívio parcial dos sintomas e a melhora funcional, sem comprovação de ação condroprotetora ou regenerativa da cartilagem.

Ácido Hialurônico Oral

O ácido hialurônico oral é um suplemento relativamente recente no tratamento da osteoartrose e surgiu como uma alternativa menos invasiva à infiltração intra-articular. O ácido hialurônico é um dos principais componentes do líquido sinovial, contribuindo para a lubrificação, absorção de impacto e proteção das superfícies articulares.

A ideia por trás da formulação oral é que fragmentos de ácido hialurônico absorvidos pelo intestino possam exercer efeitos anti-inflamatórios sistêmicos ou estimular a produção endógena de ácido hialurônico na articulação. Entretanto, esses mecanismos ainda não estão completamente esclarecidos.

Estudos clínicos disponíveis sugerem que o ácido hialurônico oral pode proporcionar pequena melhora da dor e da função em pacientes com artrose leve a moderada do joelho, mas a qualidade das evidências é considerada baixa a moderada.

A infiltração intra-articular de ácido hialurônico, por outro lado, consiste na aplicação direta da substância dentro da articulação, com o objetivo de restaurar parcialmente as propriedades viscoelásticas do líquido sinovial. Em comparação com a formulação oral, ela possui uma fundamentação biológica mais sólida, como veremos adiante.

Diacereina

A diacereína é um medicamento que age através da inibição da interleucina-1 beta (IL-1β), uma citocina associada à inflamação e à degradação da cartilagem.

Estudos mostram que ela pode proporcionar uma pequena melhora da dor e da função, com início de ação lento, geralmente após algumas semanas de uso.

Uma revisão da Cochrane concluiu que o benefício sintomático existe, mas é modesto e deve ser ponderado frente ao risco aumentado de diarreia, seu principal efeito adverso.

Em razão desses efeitos gastrointestinais e de relatos de hepatotoxicidade, a Agência Europeia de Medicamentos restringiu seu uso em idosos e recomenda cautela em pacientes com doença hepática.

Atualmente, a diacereína é considerada uma opção de segunda linha em algumas diretrizes europeias, mas não é recomendada rotineiramente pelas diretrizes norte-americanas.

Cúrcuma

A cúrcuma vem sendo proposta como alternativa para o tratamento da artrose no joelho por conta de suas propriedades anti-inflamatórias e antioxidantes.

Em modelos experimentais, ela é capaz de inibir diversas vias envolvidas na inflamação articular, incluindo o fator de transcrição NF-κB, além de reduzir a produção de citocinas inflamatórias, como interleucina-1β (IL-1β), interleucina-6 (IL-6) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α).

Esses mediadores participam tanto da degradação da cartilagem quanto da sensibilização das vias da dor. Teoricamente, portanto, a curcumina poderia atuar não apenas reduzindo a inflamação local, mas também modulando alguns mecanismos envolvidos na cronificação da dor.

Do ponto de vista clínico, as evidências disponíveis são relativamente mais favoráveis do que aquelas observadas para muitos outros nutracêuticos utilizados na artrose. Estudos com qualidade limitada demonstram uma melhora modesta da dor e da função articular, superior ao placebo e, em alguns estudos, comparável à obtida com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) em curto prazo.

Alguns cuidados são necessários com o uso da cúrcuma. Ela pode interferir com a agregação plaquetária e potencializar o efeito de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários. Além disso, também deve ser utilizada com cautela em pacientes com cálculos biliares sintomáticos ou obstrução biliar.

Por fim, vale considerar  as principais diretrizes internacionais ainda adotam uma postura cautelosa. Nem o American College of Rheumatology nem a Osteoarthritis Research Society International recomendam rotineiramente o uso da curcumina para tratamento da osteoartrose do joelho, principalmente pela ausência de estudos de grande porte e de longa duração.

Colchicina e Hidroxicloroquina

Algumas substâncias já foram investigadas e acabaram sendo abandonadas devido à ausência de eficácia.

Estudos recentes não demonstraram benefício com medicamentos como a hidroxicloroquina ou a colchicina para o tratamento da osteoartrose do joelho, motivo pelo qual seu uso não deve ser recomendado de forma rotineira.

A infiltração consiste na aplicação de uma medicação por injeção diretamente na articulação. Existem duas classes de produtos mais utilizados para o procedimento no joelho: o ácido hialurônico e os corticoides. A seguir, abordaremos as indicações e as evidências em relação ao resultado esperado para cada um deles.

Infiltração com corticoesteroides

A infiltração intra-articular com corticosteroides é uma das opções mais eficazes para o controle da dor na osteoartrose do joelho, especialmente em pacientes com sinais clínicos de inflamação articular, incluindo derrame (“água no joelho”), calor local ou episódios de piora aguda da dor.

Seu principal objetivo, nesses casos, é reduzir a inflamação da membrana sinovial e, consequentemente, aliviar a dor e melhorar temporariamente a função articular.

O Acetato de Triancinolona é o principal corticoesteroide usado para infiltração articular. Ele é um corticoide de depósito, que apresenta baixa solubilidade e liberação mais lenta no espaço intra-articular. Por esse motivo, tende a proporcionar um efeito mais prolongado, com alívio da dor que pode persistir por 4 a 8 semanas em alguns pacientes. Outros corticoesteroides, embora também sejam eficazes para a melhora sintomática, tendem a ter efeito menos prolongado.

Apesar de sua eficácia no curto prazo, seu uso deve ser feito com cautela. Aplicações repetidas e frequentes podem estar associadas a efeitos adversos locais, incluindo uma aceleração da perda de cartilagem.

Na prática clínica, muitos especialistas limitam o uso a no máximo três a quatro aplicações por ano no mesmo joelho, embora não exista um consenso universal baseado em evidências definitivas. A preocupação nesse sentido é menor naqueles pacientes com artrose avançada, onde a prevenção da evolução com perda da cartilagem é uma preocupação menor do que o controle dos sintomas.

Também é preciso cuidado em pessoas com diabetes, já que uma menor parte do corticoide pode ser absorvido e pode ter efeito sistêmico, com elevação temporária da glicemia nos dias subsequentes à infiltração. Esse efeito, no entanto, é bem menor quando comparado ao uso sistêmico dos corticoesteroides (oral ou intramuscular).

 Ácido Hialurônico

O ácido hialurônico é uma das terapias injetáveis mais utilizadas no tratamento da osteoartrose do joelho. Sua aplicação intra-articular, conhecida como viscossuplementação, tem como objetivo restaurar parcialmente as propriedades do líquido sinovial, melhorando sua capacidade de lubrificação, absorção de impacto e proteção das superfícies articulares.

Na osteoartrose, ocorre redução tanto da concentração quanto do peso molecular do ácido hialurônico naturalmente presente na articulação, tornando o líquido sinovial menos viscoso e menos eficiente em sua função biomecânica. Além do efeito mecânico, acredita-se que o ácido hialurônico também exerça ações biológicas, reduzindo mediadores inflamatórios, modulando receptores envolvidos na dor e estimulando a síntese endógena de ácido hialurônico pelos sinoviócitos.

As formulações disponíveis diferem principalmente em relação ao peso molecular, característica que influencia suas propriedades físicas, tempo de permanência intra-articular e, possivelmente, sua eficácia clínica. De forma geral, elas podem ser classificadas em baixo peso molecular (aproximadamente 500–1.000 kDa), peso molecular intermediário (1.000–3.000 kDa) e alto peso molecular (acima de 3.000 kDa).

As preparações de baixo peso molecular foram as primeiras a serem desenvolvidas e costumam exigir esquemas com três a cinco aplicações semanais. Teoricamente, difundem-se mais facilmente pelos tecidos e podem exercer efeitos biológicos mais pronunciados sobre os receptores celulares.

Já os produtos de alto peso molecular possuem propriedades viscoelásticas mais próximas às do líquido sinovial saudável, permanecem por mais tempo na articulação e frequentemente permitem esquemas mais convenientes, incluindo aplicação única.

Em termos clínicos, a viscossuplementação não costuma proporcionar alívio imediato. Diferentemente dos corticosteroides, cujo efeito geralmente aparece nos primeiros dias, a melhora com o ácido hialurônico tende a surgir gradualmente após 2 a 6 semanas, mas os efeitos podem ser bem mais prolongados.

A resposta tanto em relação à melhora na dor como na duração desse efeito é bastante variável, sendo mais evidente em pacientes com artrose leve a moderada, com boa função do joelho (incluindo mobilidade e força muscular adequadas) e pouca dor no repouso. Já nos indivíduos com destruição articular muito avançada, a resposta tende a ser menos previsível.

Outro benefício do ácido hialurônico é que não existem evidências de que a ele acelere a perda de cartilagem da mesma forma que se discute em relação ao uso repetido de corticosteroides. A regeneração da cartilagem não deve ser esperada, embora existam evidências modestas de que ele possa contribuir para desacelerar a progressão do desgaste articular.

Uma preocupação que se tinha com o ácido hialurônico é que, até pouco tempo atrás, alguns dos principais produtos no mercado tinham origem biológica, feitos a partir da cartilagem aviária. Embora relativamente incomuns, alguns pacientes desenvolviam uma reação autoimune a esses produtos, com dor e inflamação significativos e necessidade de tratamentos específicos. Atualmente, a maior parte dos produtos têm origem sintética, de forma que essas reações são bastante incomuns.

Plasma Rico em Plaquetas (PRP)

O plasma rico em plaquetas (PRP) é uma terapia biológica autóloga, preparada a partir do sangue do próprio paciente, com o objetivo de concentrar plaquetas e fatores de crescimento que poderiam modular inflamação, dor e reparo tecidual.

Na osteoartrose do joelho, seu uso é proposto principalmente como tratamento sintomático, não como terapia regenerativa comprovada. A hipótese é que o PRP reduza mediadores inflamatórios intra-articulares, melhore o ambiente sinovial e influencie a atividade de condrócitos e células sinoviais. Apesar disso, não há evidência robusta de que ele regenere cartilagem ou reverta a artrose.

Em relação às evidências clínicas, o PRP apresenta resultados promissores, especialmente na osteoartrose leve a moderada do joelho. Diversos estudos e metanálises sugerem melhora de dor e função, muitas vezes superior ao ácido hialurônico em avaliações de médio prazo, como 6 a 12 meses.

Entretanto, a interpretação é limitada pela grande heterogeneidade dos protocolos: há PRP rico ou pobre em leucócitos, diferentes concentrações de plaquetas, volumes distintos e ativação ou não do produto. Essa falta de padronização dificulta transformar os resultados em uma recomendação universal.

Comparado ao ácido hialurônico, alguns estudos sugerem benefício mais prolongado com o PRP, especialmente após múltiplas aplicações. Ainda assim, ambos devem ser entendidos como tratamentos sintomáticos: nenhum deles demonstrou de forma consistente regenerar cartilagem ou impedir a progressão da osteoartrose.

Do ponto de vista regulatório no Brasil, esse é o ponto mais importante: em 2026, o PRP permanece não aprovado pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) para uso assistencial rotineiro. A Resolução CFM nº 2.128/2015 considera o uso do PRP como experimental no tratamento de doenças musculoesqueléticas e outras indicações, restringindo sua utilização à pesquisa clínica dentro de protocolos do sistema CEP/CONEP – vale considerar que isso inclui a necessidade de aprovação por comitês de ética em pesquisa e não pode envolver custos seja para o paciente, seja para outras fontes pagadoras indiretas (convênios médicos).

A ANVISA, por sua vez, publicou em 2024 orientações técnicas sobre produção e uso terapêutico do PRP, com foco em segurança, qualidade, boas práticas e rastreabilidade; isso, porém, não equivale à aprovação clínica da eficácia do procedimento para artrose.

A própria ANS, em parecer técnico de 2024, reforçou que o PRP é considerado experimental pelo CFM e que, enquanto permanecer nessa condição, não há obrigatoriedade de cobertura no Rol da saúde suplementar.

Hidrogel

O termo hidrogel refere-se a uma classe de materiais composta por polímeros capazes de absorver e reter grandes quantidades de água, formando uma substância com consistência semelhante à de um gel.

No contexto da osteoartrose do joelho, estamos nos referinod ao hidrogel de poliacrilamida intra-articular (iPAAG – intra-articular polyacrylamide hydrogel).

Esse produto é constituído por aproximadamente 97,5% de água e 2,5% de poliacrilamida reticulada.

A poliacrilamida é um polímero sintético que forma uma malha estável capaz de aprisionar moléculas de água em seu interior. Diferentemente do ácido hialurônico, que é uma molécula naturalmente presente no líquido sinovial e sofre degradação progressiva após a infiltração, o hidrogel de poliacrilamida foi desenvolvido para permanecer por períodos muito mais prolongados dentro da articulação.

Em comparação com o ácido hialurônico, existe evidência fraca a moderada de um efeito ligeiramente mais duradouro. Também não há comprovação de que regenere cartilagem ou modifique a evolução estrutural da artrose.

Um ponto importante é que alguns estumos indicam que os eventos adversos relacionados ao procedimento podem ser mais frequentes com o uso do hidrogel.

Gordura fragmentada (Lipogems®)

A gordura fragmentada, também conhecida como microfragmented adipose tissue (MFAT), é uma das terapias biológicas mais recentes propostas para o tratamento da osteoartrose do joelho.

O sistema comercial mais conhecido é o Lipogems®. O produto consiste em um fragmento de tecido adiposo autólogo minimamente manipulado, contendo uma mistura complexa de adipócitos, matriz extracelular, vasos sanguíneos microscópicos, células do estroma vascular e células mesenquimais derivadas do tecido adiposo.

O primeiro passo do procedimento envolve a obtenção de uma pequena quantidade de gordura do próprio paciente por meio de mini-lipoaspiração, habitualmente da região abdominal ou dos flancos, sob anestesia local.

Esse material é então processado mecanicamente em um dispositivo fechado, que reduz o tamanho dos fragmentos adiposos e remove resíduos sanguíneos e oleosos, mas preservando a arquitetura do tecido. O produto final é infiltrado diretamente na articulação do joelho.

A hipótese biológica é que esse tecido adiposo microfragmentado funcione como uma fonte de mediadores anti-inflamatórios e fatores tróficos capazes de modular o ambiente articular. Assim, seu principal efeito está relacionado à redução da inflamação sinovial e a modulação da resposta tecidual local.

Embora alguns estudos indiquem que a técnica parece relativamente segura e que muitos pacientes apresentam melhora sintomática, a qualidade global das evidências é baixa.

Além disso, estudos recentes mais rigorosos têm mostrado resultados menos entusiasmados, indicando que que a gordura microfragmentada não foi superior ao placebo em termos de melhora da dor e da função (1).

Da mesma forma, metanálises comparando gordura microfragmentada com PRP não demonstraram vantagem clara de uma estratégia sobre a outra.

O bloqueio genicular é um procedimento relativamente novo no arsenal de tratamento da artrose no joelho. O objetivo é diminuir a sensibilidade dos nervos que transmitem a sensação de dor para o cérebro.

A principal justificativa para o procedimento é que a dor de longa duração pode levar a sensibilização dos nervos que transmitem a dor, aumentando ainda mais o desconforto do paciente.

A resposta ao bloqueio genicular varia bastante de paciente para paciente:

• • Ausência de resposta: algumas pessoas têm muito pouca resposta no alívio de suas queixas. Isso nos faz pensar que a sensibilização dos nervos geniculares não é um fator preponderante na origem da dor;
  • Resposta temporária: Algumas pessoas apresentam melhora significativa da dor, mas com um alívio apenas temporário. Isso mostra que, de fato, a sensibilização dos nervos geniculares é um fator relevante. Quando o tempo de alívio é muito breve (poucas semanas ou poucos meses), há um outro procedimento que tende a ter resposta semelhante, porém mais duradoura, denominada de Neuromodulação. Ao invés de usar um medicamento para “desligar” a transmissão de dor, isso é feito com um aparelho de radiofrequência;
  • Resposta prolongada / definitiva: a resposta prolongada ou definitiva não deve ser vista apenas como efeito da medicação, mas sim à variação normal da dor que acontece na artrose. Além disso, o bloqueio genicular pode potencializar o efeito de outros fatores que contribuem para a dor, como a fisioterapia. Caso a dor retorne meses ou anos após o procedimento, ele poderá eventualmente ser repetido.

O bloqueio genicular é habitualmente a última alternativa antes de se partir para a realização de uma Prótese do joelho.

A indicação para a cirurgia no paciente com Artrose no Joelho deve levar em consideração os exames de imagem e também a queixa do paciente e o exame físico feito pelo médico ortopedista especialista em joelho.

Na maior parte dos casos, a cirurgia deve ser considerada apenas após a falha no tratamento sem cirurgia adequadamente instituído.

O paciente com artrose no joelho tem momentos de piora e momentos de melhora na dor. A indicação para a cirurgia deve levar em conta o histórico de dor ao longo de um período prolongado, de ao menos seis meses.

Pioras pontuais da dor, em alguns casos de bastante intensidade, devem ser conduzidas para o tratamento da dor, não da artrose.

As principais cirurgias para o tratamento da artrose são as osteotomias e a prótese de joelho.

Discutiremos aqui também a respeito da artroscopia do joelho. Apesar de ela ser muitas vezes indicada para pacientes com artrose, a maior parte dos estudos mostram um papel limitado para este tipo de procedimento.

Artroscopia do joelho

Eventualmente descrita como um procedimento de toalete articular ou limpeza no joelho, a artroscopia do joelho visa retirar fragmentos soltos de cartilagem, limpeza do tecido sinovial espessado e inflamado e eventualmente a regularização de uma lesão degenerativa do menisco.

Estudos mostram que no médio prazo a dor não melhora e eventualmente até piora na maior parte dos pacientes, principalmente nos casos mais avançados. Assim, o procedimento tem indicação bastante restrita no tratamento da artrose do joelho.

Osteotomias

A osteotomia do joelho é um procedimento que visa a correção do alinhamento do membro, melhorando a distribuição das forças que atuam sobre as articulações.

Existem dois tipos principais de osteotomia:

Valgizante: indicada para a correção do desalinhamentos em varo em pacientes com Artrose do compartimento medial do joelho;

Varizantes: indicada para a correção do desalinhamento em valgo em pacientes com Artrose do compartimento lateral do joelho.

Osteotomia tibial valgizante

Prótese de joelho

A prótese de joelho é um procedimento que visa a substituição da superfície articular desgastada por um implante artificial. Ela é indicada em casos de Artrose grave que não melhoram com o tratamento não cirúrgico.

Joelho com artrose

Prótese de joelho