Diabetes Tipo 2

O Diabetes Tipo 2 é a forma mais comum de diabetes. É uma doença na qual o processamento da glicose é comprometido em decorrência de um aumento na resistência periférica à insulina.

Diferentemente da diabetes tipo 1, o pâncreas continua produzindo insulina normalmente. Entretanto, as células do corpo deixam de sofrer os efeitos desta insulina.

embora possa se desenvolver em qualquer idade, a Diabetes tipo 2 é mais comum em pessoas com mais de 40 anos.

A doença tem forte relação com obesidade e alimentação desregrada, embora nem todos os pacientes sejam obesos.

A insulina é um hormônio que regula a quantidade de glicose presente no sangue.

A glicose é uma importante fonte de energia para os mais diferentes órgãos e tecidos do corpo.

Ela é obtida por meio da alimentação e, não sendo utilizada, é armazenada na forma de glicogênio nos músculos e no fígado.

A maior parte das células não é capaz de armazená-la, de forma que precisam estar sempre tirando esta glicose do sangue.

Os níveis de glicose, desta forma, devem ser mantidos relativamente constante ao longo do dia, independentemente das refeições, dos períodos de jejum ou da prática de atividade física.

Esta regulação é feita pela insulina, um hormônio produzido pelo pâncreas. Após uma refeição, a glicemia aumenta. Como resposta, o pâncreas secreta mais insulina, fazendo com que parte dela seja armazenada nos músculos e no fígado.

Durante o jejum, a quantidade de glicose no sangue diminui. Assim, a secreção de insulina diminui e o fígado libera mais glicose no sangue.

No caso do paciente com diabetes tipo 2, a maior resistência à ação da insulina faz com que o corpo deixe de armazenar o excesso de glicose após uma refeição, levando assim a um estado de hiperglicemia.

Os sinais e sintomas são comuns tanto à diabetes tipo 1 como à Diabetes tipo 2. Entretanto, ela tende a ser mais tardia e se desenvolve de forma mais gradual na diabetes tipo 2.

No curto prazo, a hiperglicemia provoca:

• Aumento da sede;
• Micção frequente;
• Fome extrema;
• Fadiga;
• Irritabilidade;
• Perda de peso inexplicável.

No longo prazo, as complicações da diabetes provocam sintomas como:

• Visão embaçada;
• Perda da sensibilidade nos membros;
• Feridas de cicatrização lenta;
• Infecções frequentes, como gengivas ou infecções de pele e infecções vaginais.

A diabetes tipo 2 tende a se desenvolver mais lentamente do que a diabetes tipo 1. Assim, é comum que pacientes desenvolvam a doença por um longo período antes de apresentar qualquer sintoma.

Além disso, a doença pode em muitos casos ser diagnosticada em um exame de rotina, em pacientes sem qualquer sintoma característico.

Entre os exames usados para o diagnóstico da Diabetes, incluem-se:

Teste aleatório de glicemia
O teste aleatório de glicemia é feito a partir de um exame de sangue, independentemente do jejum.
A glicemia superior a 200 mg/dL é sugestiva de diabetes.

Glicemia em jejum
Uma amostra de sangue é coletada após um jejum variando entre 8 e 12 horas.
O resultado é considerado normal quando inferior a 100 mg/dL. Valores entre 100 e 125 mg/dL é considerado pré-diabetes. Valores superiores a 126 mg/dL caracterizam o diabetes.

Teste oral de tolerância à glicose
O Teste Oral de Tolerância à glicose se inicia da mesma forma que a glicemia de jejum. A seguir, o paciente ingere um líquido açucarado e os níveis de açúcar no sangue são testados periodicamente nas duas horas seguintes.
Níveis de glicemia inferiores a 140 mg/dL são considerados normais. Entre 140 e 199 mg/dL são considerados pré diabetes e superiores a 200 mg/dL são classificados como diabetes.

Hemoglobina Glicada
O exame de Hemoglobina Glicada mede a porcentagem de açúcar no sangue ligado à hemoglobina, que é a proteína transportadora de oxigênio nos glóbulos vermelhos.
Ele indica o nível médio de açúcar no sangue nos últimos dois a três meses.
Um nível de Hemoglobina Glicada de 6,5% ou mais em dois testes separados é indicativo da diabetes. Já a Hemoglobina Glicada entre 5,7 e 6,4% indica uma pré-diabetes. Abaixo de 5,7, ela é considerada normal.

O prognóstico da diabetes está diretamente relacionado ao adequado controle da glicemia. O problema é que a glicemia pode variar a depender de um grande número de fatores, incluindo:

• Alimentação;
• Atividade física;
• Medicamentos;
• Álcool;
• Estresse;
• Período do ciclo menstrual
• Condições clínicas crônicas ou agudas, incluindo infecções.

Assim, o monitoramento cuidadoso é a única maneira de garantir que a glicemia permaneça dentro da faixa-alvo.

Além do monitoramento diário da glicemia, o diabético deve realizar exames regulares para a medição da Hemoglobina Glicada. Para a maioria das pessoas com diabetes, é recomendável que a Hemoglobina Glicada seja mantida em um nível inferior a 7%.

A hemoglobina glicada é menos sensível às variações momentâneas da glicemia. Assim, esta é a melhor forma de se verificar como está o controle da Diabetes nos últimos dois a três meses.

Um nível elevado de Hemoglobina Glicada indica que é necessário realizar ajustes nas medicações ou no plano alimentar.

O objetivo do tratamento da Diabetes tipo 2 é manter o nível de Hemoglobina glicada no sangue o mais próximo possível da normalidade ao mesmo tempo em que se minimiza os episódios de hipoglicemia.

Para isso, a glicemia deve ser mantida entre 80 e 130 mg / dL antes das refeições e não superior a 180 mg / dL, duas horas depois de comer.

Isso deve ser obtido por meio de uma combinação de alimentação adequada, prática regular de atividades físicas e uso de medicamentos hipoglicemiantes. A perda de peso é também fundamental.

Recentemente, o uso de métodos mais intensivos de tratamento permitiu um melhor controle da glicemia e menor risco de complicações no tratamento da Diabetes tipo 1.

Tentativas semelhantes foram feitas na Diabetes tipo 2. No entanto, as evidências que demonstram os benefícios da terapia intensiva de redução da glicose são mais fracas e menos consistentes para o diabetes tipo 2 em comparação ao diabetes tipo 1, enquanto o risco de hipoglicemia geralmente aumenta devido à idade avançada e à maior carga de comorbidade.

A Alimentação para o Diabético deve seguir as mesmas recomendações habitualmente indicadas para a população em geral.

Ela deve incluir preferencialmente alimentos nutricionalmente ricos e com grade quantidade de fibras alimentares.

Por outro lado, gorduras saturadas, carboidratos refinados e doces devem ser evitados.

Ajustes nos planos alimentares poderão ser feitos de acordo com o monitoramento da glicemia.

A perda de peso é fundamental para o paciente com Diabetes tipo 2. Discutimos mais sobre isso em um artigo sobre Dietas para emagrecimento.

O exercício físico deve ser visto como uma parte fundamental do tratamento do paciente diabético, independentemente do tipo de diabetes.

Ele ajuda no controle da glicemia e redução de medicamentos. Além disso, ajuda controle de outras comorbidades, como colesterol alto, hipertensão arterial e obesidade.

Cuidados extras com o exercício devem ser considerados, já que complicações como a neuropatia diabética ou a retinopatia diabética podem exigir ajustes na prescrição de exercício. Além disso, o risco cardiovascular deve ser considerado. Tudo isso deve fazer parte da avaliação pré-participação do paciente diabético.

Ajustes na alimentação e nas doses de medicamentos podem ser necessárias.

Discutimos tudo isso em um artigo sobre Atividade física para o diabético.

Pessoas com excesso de peso precisam de duas a três vezes mais insulina para exercerem o mesmo efeito após uma refeição do que precisariam se estivessem com um peso saudável.

Naqueles que desenvolvem diabetes tipo 2, isso é mais insulina do que o pâncreas é capaz de produzir.

Ao perder peso, a insulina produzida pelo pâncreas volta a ser suficiente para manter a glicemia sob controle. Em alguns casos, o paciente pode ter uma melhora suficiente a ponto de não mais precisarem dos medicamentos para diabetes.

A Insulina é o tratamento padrão para a grande maioria dos pacientes com Diabetes tipo 1, sendo usado também nos casos mais graves de diabetes tipo 2.

Além disso, diferentes tipos de medicamentos hipoglicemiantes podem ser considerados no tratamento, os quais agem por quatro modos de ação principais:

• Estímulando o pâncreas a produzir mais insulina: sulfonilureias (Gliburida, glipizida, glimepirida) e as meglitinidas (repaglinida e a nateglinida).
• Aumentando a sensibilidade à insulina: metformina, tiazolidinedionas (Pioglitazona).
• Atrasando a absorção da glicose pelo intestino: Agonistas do GLP1.
• Aumentando a eliminação da glicose na urina: inibidores do cotransportador de sódio-glicose tipo 2 – SGLT2 (canagliflozina, dapagliflozina e empagliflozina).

Metiformina

A Metiformina (Glifage) é a primeira opção no tratamento da maior parte dos pacientes com Diabetes tipo 2. Ela atua melhorando a sensibilidade periférica à insulina. Ela não aumenta os níveis de insulina, mas torna a insulina circulante mais efetiva.

Além disso, a metformina auxilia na proteção vascular, reduzindo os valores de colesterol total, LDL e triglicerídeos no sangue, reduzindo dessa forma as lesões ateroscleróticas.

Alguns estudos indicam que a metformina foi associada a uma estabilização do peso corporal ou a uma leve perda de peso. No entanto, ela não deve ser indicado com a finalidade principal de perda de peso.

Alguns cuidados devem ser considerados com o uso da metformina. Ela é contraindicada no caso de descompensações clínicas, como Desidratação, Insuficiência renal, Insuficiência cardíaca descompensada, Infecção descompensada, DPOC, Insuficiência hepática ou doenças críticas em geral. Também não deve ser usada naqueles que abusam do álcool.

Isso acontece devido ao maior risco de o paciente desenvolver acidose lática.

Ela tem o benefício de não causar hipoglicemia.

Análogos do GLP1

O GLP1 atua no pâncreas estimulando a produção de insulina e reduzindo a produção do glucagon.

Os análogos do GLP1 são medicamentos de origem sintética que atuam da mesma forma, mas com uma meia vida mais prolongada.

Outro efeito dos análogos do GLP1 é que eles retardam o esvaziamento do estômago e, dessa forma, reduzem o apetite, ajudando na perda de peso. Assim, além da Diabetes tipo 2, esses medicamentos são usados também para o tratamento da Obesidade.

Considerando que a combinação de diabetes tipo 2 e obesidade é muito comum, os análogos do GLP1 estão atualmente entre os mais utilizados no tratamento da Diabetes Tipo 2.

Exemplos de análogos do GLP-1 incluem a Exenatida, Liraglutida, Efpeglenatida e a Semaglutida.

A semaglutida (Ozempic) é mais eficaz que a liraglutida no tratamento da obesidade. Além disso, ela tem uma ação mais prolongada, podendo ser injetada uma vez por semana, enquanto a liraglutida deve ser injetada diariamente.

Efeitos colaterais comuns desses medicamentos incluem náusea e vômitos.

Inibidores da SGLT2

Os inibidores de SGLT2 (cotransportador de sódio-glicose 2) são medicamentos que agem inibindo a reabsorção de glicose e sódio nos rins. Com isso, maior quantidade de glicose e sódio são eliminadas na urina.

Ao inibir a reabsorção da glicose, além de reduzir a glicemia eles ajudam na perda de peso.

Ao inibir a reabsorção do sódio, ajudam na redução da Pressão Arterial.

Por outro lado, o aumento da glicose urinaria aumenta o risco para infecções urinárias e irritação genital, especialmente em mulheres. J;a a maior eliminação de sódio aumenta o risco para hipotensão (pressão baixa).

Os inibidores de SGLT2 Oferecem proteção renal e diminuem o risco desses pacientes evoluirem para diálise. Também oferece proteção cardíaca.

A indicação está associada especialmente para pacientes com Diabetes tipo 2 combinado com cardiopatia ou nefropatia.

Inibidores da DPP4

O DPP4 é uma enzima que age degradando a incretina, um hormônio produzido no pâncreas e no intestino. Assim, os inibidores da DPP4 levam a um aumento das incretinas.

As incretinas são secretadas no sangue após a alimentação e promovem uma maior secreção de insulina e menor secreção do glucagon. Dessa forma, os inibidores da DPP4 levam a um aumento na insulina e redução nos níveis de glucagon.

Insulina

Diversos tipos de insulina podem ser usados na diabetes, que se diferenciam de acordo com o tempo de ação.

Insulinas de curta ação começam a agir mais rápido e param de agir também mais rapidamente. Já as insulinas de ação prolongada demoram mais para começar a agir, mas ficam ativas por mais tempo.

Habitualmente, o tratamento envolve a combinação de uma insulina basal de ação prolongada, com o objetivo de manter um nível mínimo circulante, com insulina em bolus, de ação rápida ou ultra-rápida para uso antes das refeições ou ao se detectar uma hiperglicemia.

Discutimos mais sobre isso no artigo sobre a Diabetes tipo 1 – os mesmos conceitos são válidos também para a Diabetes tipo 2.

Escolha dos medicamentos

O tratamento da Diabetes tipo 2 deve envolver uma combinação de dieta, exercício físico e medicamentos.

Além disso, é fundamental o controle e tratamento de eventuais complicações características da doença.

Medidas de estilo de vida deve fazer parte do tratamento de qualquer paciente. O controle de eventuais comorbidades ou complicações também. Já os medicamentos devem ser definidos caso a caso, a partir do algoritmo descrito na imagem abaixo.

O Diabetes está associado tanto a complicações agudas como crônicas.

Complicações agudas estão relacionadas aos baixos níveis de glicose no sangue (hipoglicemia) ou aos altos níveis de glicose (hiperglicemia).

Além disso, infecções e feridas na pele também são mais comuns, especialmente na vigência da Neuropatia diabética.

Já as complicações crônicas mais comuns incluem a neuropatia diabética, retinopatia diabética e nefropatia diabética.

O diabétes é também um dos principais fatores de risco para complicações cardiovasculares..

Quanto mais tempo uma pessoa tem diabetes e quanto menos controlada a glicemia, maior o risco de complicações.

Em alguns casos, estas complicações podem se desenvolver em pacientes sem o conhecimento da diabetes, podendo assim ser a primeira manifestação clínica da doença.