Pé Diabético

O pé diabético é uma das complicações mais frequentes e graves do diabetes mellitus.

Ela está associada a uma combinação dos efeitos da neuropatia diabética — que reduz a sensibilidade nos pés — e a doença arterial periférica, que compromete a circulação sanguínea e dificulta a cicatrização.

A falta de sensibilidade faz com que o paciente não tenha dor. Assim, ele pode demorar a reconhecer que tenha uma ferida no pé. Sem os cuidados adequados, pequenas feridas podem aumentar e se tornar um problema. Ao mesmo tempo, a insuficiência arterial periférica faz com que pouco sangue chegue até a ferida, que terá um processo de cicatrização bastante difícil.

Por fim, o aumento da glicemia, combinado com a insuficiência vascular, dificulta a ação do sistema imunológico, com risco elevado de infecções. A amputação pode ser necessária em muitos desses casos.

Os danos vascular e neurológico são irreversíveis, o que significa que esses pacientes conviverão pelo resto da vida com o pé diabético. O objetivo principal do tratamento, nesses casos, deve ser o controle da diabetes combinado com uma vigilância ativa, com inspeção frequente dos pés, para que as feridas possam ser identificadas e tratadas precocemente.

Infelizmente, o pé diabético é indicativo de que a doença de base já está avançada. Uma vez que a neuropatia periférica se desenvolva, a incidência anual de formação de úlceras aumenta de menos de 1% para mais de 7%. Com a úlcera, a mortalidade em três anos do paciente diabético aumenta de 13% para 28% (1). Após uma amputação de membro inferior em decorrência da diabetes, a mortalidade em cinco anos salta para 60%.

A melhor forma de se evitar o pé diabético é por meio do controle da Diabetes. Quanto mais controlada estiver a glicemia, menor o risco de progressão da neuropatia diabética e da Doença Vascular Periférica.

Entretanto, qualquer paciente com diabetes está sujeito às complicações do pé diabético.

Assim, algumas medidas preventivas devem ser adotadas tanto para evitar os problemas do pé diabético, como para a identificação precoce no caso de algum problema.

Estas medidas são especialmente importantes no diabético que já se apresenta com a neuropatia diabética.

Inspeção do pé

Muitos pacientes não sabem que têm o problema. Apenas se dão conta disso quando apresentam complicações das feridas. Estas feridas podiam já estar presentes a alguns dias sem que o paciente se desse conta, devido à falta de sensibilidade nos pés.

Assim, a adoção de uma rotina de inspeção diária dos pés deve ser sempre recomendada.

O paciente deve procurar problemas como:

• Cortes, feridas ou manchas vermelhas;
• Inchaço ou bolhas cheias de líquido;
• Unhas encravadas;
• Calos, verrugas ou descamamentos da pele.

Cuidados com os calos

Após o banho, é importante que os pés sejam secos, inclusive entre os dedos. O uso de talco pode ser indicado. Manter os pés secos ajudará a evitar uma infecção.

Em alguns casos, uma pedra-pomes pode ser usada após o banho para o tratamento de calosidades. A pedra deve ser esfregada suavemente e em apenas uma direção, para evitar que se formem feridas na pele.

Por outro lado, não se deve cortar os calos com tesouras, facas ou lâmina de bisturi. Também não se deve utilizar produtos removedores de calo.

Cuidados com as unhas

As unhas dos pés devem ser cortadas sempre em linha reta. Isso deve ser feito depois de lavar e secar os pés. Não se deve cortar os cantos das unhas.

Caso se decida por fazer as unhas com um pedicure em um salão de beleza, é indicado que se leve cortadores e outras ferramentas próprias, de forma a minimizar o risco de infecções.

Cuidados com calçados e meias

O paciente diabético deve estar sempre usando sapatos e meias. Andar descalço ou apenas com meias pode provocar feridas. Mesmo que discretas, estas feridas podem evoluir com graves complicações.

É recomendável também que se verifique o interior dos sapatos antes de calçá-los, garantindo que o forro esteja liso e livre de pedrinhas ou outros objetos.

O diabético não deve fazer uso de calçados de vinil ou de plástico, uma ver eles têm uma pior adaptação ao formato do pé, aumentando o risco de áreas de pressão. Pelo mesmo motivo, também não se deve usar sapatos de salto alto ou bico fino.

Em alguns casos, especialmente nos pacientes que apresentam deformidades nos pés ou dedos, calçados e palmilhas especiais podem ser indicadas.

Por fim, ao comprar calçados novos, eles devem ser usados apenas por algumas horas em um primeiro momento, de forma a amaciá-los de forma progressiva.

Proteger os pés dos extremos de calor ou frio

Os pés devem ser protegidos dos extremos de temperatura.

Isso inclui medidas como:

• Usar sapatos apropriados na praia ou no asfalto quente;
• Colocar protetor solar na parte superior dos pés para evitar queimaduras solares;
• Manter os pés longe de aquecedores e fogueiras;
• Não usar bolsas de água quente ou almofadas de aquecimento nos pés;
• No inverno, use botas forradas e impermeáveis, de forma a manter os pés quentes e secos.

Parar de fumar

O tabagismo pode comprometer ainda mais a Insuficiência Vascular Periférica. Consequentemente, pode piorar o pé diabético.

Além disso, o tabagismo aumenta o risco de outras complicações associadas ao Diabetes, especialmente a Doença Arterial Coronariana e o Infarto Agudo do Miocárdio.

Parar de fumar não é uma atitude simples. Entretanto, a orientação médica adequada aumenta bastante as chances de sucesso.

Discutimos mais a respeito de como parar de fumar em um artigo específico sobre o Tabagismo.

Uma vez que se identifique uma úlcera diabética, ela deve ser classificada de acordo com os critérios de Wagner, conforme abaixo:

• Grau 0: Pé em risco (deformidades, calosidades), mas sem lesões abertas.
• Grau 1: Úlcera superficial (espessura parcial ou total).
• Grau 2: Úlcera profunda, atingindo tendões, cápsula articular ou ligamentos, sem osteomielite.
• Grau 3: Úlcera profunda com abscessos, osteomielite (infecção óssea) ou infecção grave.
• Grau 4: Gangrena localizada (em dedos, calcanhar ou parte do pé).
• Grau 5: Gangrena extensa (necrose de todo o pé), necessitando de amputação.

Uma vez que uma úlcera se forma em um pé diabético, o paciente entra em uma corrida contra o relógio para que ela cicatrize antes de se tornar infectada. A osteomielite ocorre em 15% das úlceras, sendo que 15% delas exigirão amputação[4].

O controle da glicemia deve ser o objetivo número 1, considerando que níveis elevados de glicose no sangue prejudicam a resposta imunológica, favorecem infecções e atrasam o processo de reparo dos tecidos.

A câmera hiperbárica pode ser usada com o objetivo de melhorar a oferta de oxigênio e estimular a cicatrização da ferida (2).

Proteção da ferida

A úlcera deve ser protegida, de forma a interromper a agressão sobre a ferida e dar condições para que ela cicatrize. Dependendo do caso, isso pode ser feito por meio do uso de calçados especiais ou palmilhas ou uso de imobilização, especialmente os gessos de contato total.

O gesso de contato total é o método padrão-ouro para tratar úlceras neuropáticas na planta do pé. Ele redistribui a pressão da sola do pé para a perna, reduzindo o atratito no local da ferida.

O gesso deve ser trocado a cada 1 a 2 semanas para monitoramento e cuidados com a ferida.

Desbridamento cirúrgico

A partir do Grau 2, o debridamento cirúrgico é fundamental para manter a ferida limpa. Isso porque os tecidos desvitalizados, além da não cicatrizarem, servem de abrigo e alimento para bactérias, impedindo a recuperação de infecções.

Principalmente a partir do Grau 3, a retirada de fragmentos ósseos pode ser necessária.

Amputação

A amputação deve ser indicada como tratamento de urgência nas úleceras em estágio 4 ou 5, sendo que as úlceras em estágio 5 precisam de amputações mais altas.