Obesidade Infantil

A obesidade infantil é uma doença na qual a criança está acima de um peso saudável para sua idade e altura.

Da mesma forma que no adulto, ela é definida com base noÍndice de Massa Corporal (IMC). O IMC é definido pela fórmula abaixo:

No adulto, a obesidade e o sobrepeso são definidos com base no valor absoluto do IMC, conforme a tabela abaixo:

Nas crianças, porém, a composição corporal varia a medida em que elas crescem, o que interfere no IMC. Assim, estes valores não devem servir como referência.

Para identificar a obesidade, o IMC deve ser colocado em gráficos específicos, considerando-se sempre o gênero (masculino ou feminino) e a idade da criança, conforme as imagens abaixo.

A obesidade Infantil fica caracterizada quando a criança está acima do percentil 95 nestes gráficos. Isso significa que, com base em uma população pré-estabelecida pelo Center for Disease Control (CDC) dos Estados Unidos, a criança tem peso superior a 95% de seus pares da mesma idade e gênero.

A obesidade infantil é uma condição médica séria que afeta crianças e adolescentes e que têm sido cada vez mais diagnosticada no Brasil e no mundo.

Isso ocorre principalmente em decorrência da adoção de um estilo de vida pouco saudável.

Os registros do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apontam que uma a cada três crianças com idade entre cinco e nove anos está acima do peso no País (1).

As notificações do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional, de 2019, revelam que 16,33% das crianças brasileiras entre cinco e dez anos estão com sobrepeso; 9,38% com obesidade; e 5,22% com obesidade grave. Em relação aos adolescentes, 18% apresentam sobrepeso; 9,53% são obesos; e 3,98% têm obesidade grave (2).

A obesidade infantil vai muito além de uma questão estética. Trata-se de uma condição capaz de afetar praticamente todos os sistemas do organismo, além de repercutir sobre o bem-estar emocional e a qualidade de vida da criança.

Muitas dessas alterações podem surgir ainda na infância, ainda que possam permanecer evoluindo de forma silenciosa, vindo a se manifestar clinicamente apenas mais tarde na vida adulta, quando já se encontram em um estágio mais avançado e irreversível.

Problemas psicossociais

Do ponto de vista psicossocial, as repercussões costumam ser as mais facilmente percebidas pelas famílias. Crianças e adolescentes com obesidade apresentam maior risco de sofrer bullying, discriminação e estigmatização, sendo frequentemente rotulados de forma injusta como preguiçosos, desleixados ou sem força de vontade.

Como consequência, podem desenvolver isolamento social, baixa autoestima, ansiedade e sintomas depressivos. Estudos mostram que a qualidade de vida relacionada à saúde pode ser significativamente reduzida em crianças com obesidade grave.

Apneia Obstrutiva do Sono

A obesidade também aumenta o risco de desenvolver apneia obstrutiva do sono, condição caracterizada pelo fechamento repetido das vias aéreas durante o sono. O acúmulo de gordura ao redor da região do pescoço e alterações da mecânica respiratória favorecem esse problema.

Crianças afetadas podem apresentar roncos intensos, pausas respiratórias, sono agitado, dificuldade de concentração, irritabilidade e sonolência diurna. Estima-se que a apneia obstrutiva do sono acometa cerca de 1% a 5% das crianças na população geral, mas sua prevalência pode ultrapassar 30% entre crianças e adolescentes com obesidade.

Complicações metabólicas e cardiovasculares

O excesso de tecido adiposo favorece inflamação crônica de baixo grau, alterações hormonais e resistência à ação da insulina. Como consequência, aumenta a probabilidade de hipertensão arterial, resistência à insulina, pré-diabetes e diabetes tipo 2.

A hipertensão arterial pode estar presente em aproximadamente 4% das crianças em geral, mas estudos sugerem prevalências entre 15% e 25% entre aquelas com obesidade. O diabetes tipo 2, antes considerado raro na infância, tornou-se cada vez mais frequente paralelamente ao aumento das taxas de obesidade infantil.

As alterações do metabolismo das gorduras também são comuns. Crianças com obesidade apresentam maior risco de desenvolver dislipidemia, caracterizada por elevação dos triglicerídeos e redução do colesterol HDL (“bom colesterol”), contribuindo para o início precoce do processo de aterosclerose. Evidências sugerem que placas ateroscleróticas podem começar a se formar ainda na infância, aumentando o risco futuro de doenças cardiovasculares.

Crianças com obesidade podem também apresentar maior sensação de falta de ar aos esforços e redução da capacidade cardiorrespiratória, tornando atividades cotidianas mais cansativas e contribuindo para um ciclo de sedentarismo e ganho adicional de peso.

Doença hepática gordurosa

Outra complicação importante é a doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica, anteriormente conhecida como esteatose hepática não alcoólica. O acúmulo de gordura no fígado ocorre devido à resistência à insulina e às alterações metabólicas relacionadas ao excesso de peso.

A maioria das crianças não apresenta sintomas, mas algumas podem evoluir com inflamação hepática, fibrose e, raramente, cirrose ao longo dos anos. Estima-se que a Doença Hepática Gordurosa acometa cerca de 5% a 10% das crianças da população geral, podendo estar presente em até um terço das crianças com obesidade.

Complicações musculoesqueléticas

O sistema musculoesquelético também sofre as consequências do excesso de peso. O aumento da carga sobre ossos e articulações favorece dores nos joelhos, tornozelos, pés e coluna, além de limitar a prática de atividades físicas.

Em adolescentes, há maior risco de epifisiólise proximal do fêmur, uma condição ortopédica potencialmente grave na qual ocorre o deslizamento da cabeça do fêmur, geralmente manifestando-se com dor no quadril, virilha ou joelho e dificuldade para caminhar.

A obesidade é um problema complexo que envolve fatores genéticos, fisiológicos, socioeconômicos e ambientais.

Diferentes fatores podem contribuir para um maior consumo calórico e para um menor gasto energético. Quando estes fatores são mantidos no longo prazo, a criança tende a desenvolver a obesidade.

O pediatra e outros profissionais envolvidos devem dedicar algum tempo para compreender todo o ambiente que cerca a criança e que possam ter contribuido para o ganho de peso.

Estilo de vida

alimentação ruim e o sedentarismo são os pontos centrais para o desenvolvimento da obesidade infantil. Pessoas com maior predisposição genética para a obesidade podem ganhar peso com maior facilidade, mas isso não irá acontecer em pessoas com bom padrão alimentar e prática regular de exercícios.

Estresse, sono não reparador e abuso de aparelhos eletrônicos contribuem para a piora da alimentação e para o sedentarismo, podendo dessa forma contribuir para o desenvolvimento. da obesidade.

Genética

Diversos genes interferem em funções fisiológicas que, em última análise, podem levar a um maior ou menor gasto energético (1), sendo que crianças que têm menor gasto energético têm uma tendência a desenvolver a obesidade.

Por outro lado, é importante que se compreenda que a genética não trabalha sozinha.

Mesmo uma pessoa geneticamente predisposta a desenvolver a obesidade, o risco pode ser significativamente reduzido com hábitos saudáveis, embora algumas crianças apresentem maior dificuldade para controlar o peso

Comportamento Familiar

A obesidade é um problema recorrente em muitas famílias.

Embora a genética possa desempenhar um papel importante para isso, o impacto de um estilo de vida ruim não deve ser ignorado.

Hábitos inadequados muitas vezes também são herdados. Quando os pais se alimentam mal, a criança também tende a se alimentar mal. Quando os pais têm uma vida sedentária, a criança tende a desenvolver uma aversão para as atividades físicas.

A combinação entre uma genética desfavorável e hábitos de vida ruins contribuem para muitos dos casos de obesidade familiar.

Além disso, o ambiente familiar pode em muitos casos estar comprometido por conta de conflitos ou divórcio dos pais, abuso de substâncias por familiares (especialmente tabagismo ou alcoolismo) ou problemas financeiros. Esse ambiente pouco saudável pode contribuir para as más escolhas de estilo de vida.

Socioeconomia e comunidade

A criança é muito influenciada por aspectos comunitários.

A comida que a escola ou creche oferece para a criança e o estímulo a prática de atividade física junto com os colegas deve ser considerada.

Alimentos nutricionalmente pobres tendem a ser mais baratos. Assim, é comum que famílias de baixa renda abusem deles.

Quando a criança cresce se alimentando mal, ela desenvolve um gosto alimentar que fica cada vez mais difícil de ser modificado ao longo da vida.

Saúde mental

Indivíduos com sobrepeso e obesidade sofrem com a intimidação da família e de terceiros, provocações, bullying e o estigma de pessoas preguiçosas e sem autocuidado.

Como resposta a esse ambiente perturbador, a criança pode usar a comida como estratégia de fuga, podendo desenvolver até mesmo a compulsão alimentar.

Doenças endocrinológicas

Muitos pais se perguntam se a obesidade do filho pode estar relacionada a algum “problema hormonal”. Embora doenças endocrinológicas possam contribuir para o ganho de peso, é importante destacar que elas são responsáveis por apenas uma pequena parcela dos casos de obesidade infantil.

Entre as endocrinopatias que podem estar associadas ao ganho de peso estão o hipotireoidismo, a síndrome de Cushing, a deficiência de hormônio do crescimento e algumas alterações hipotalâmicas. No entanto, essas condições geralmente apresentam manifestações adicionais além do aumento do peso, sendo incomum que a obesidade seja o único achado clínico (2).

Por esse motivo, exames hormonais extensos não são necessários para todas as crianças com excesso de peso. O pediatra utiliza informações da história clínica, do exame físico e do acompanhamento do crescimento para identificar quais pacientes realmente necessitam de investigação complementar.

Algumas características ajudam a identificar quando suspeitar de uma causa hormonal contribuindo para a obesidade infantil, incluem:

• baixa estatura;
• desaceleração do crescimento;
• puberdade alterada;
• hipotireoidismo clínico;
• uso de corticoides;
• obesidade muito precoce (<5 anos);
• atraso do desenvolvimento;
• hiperfagia intensa.

Muitas das complicações relacionadas à obesidade infantil se desenvolvem e comprometem a saúde da criança de forma silenciosa, sem qualquer sinal ou sintoma aparente além do excesso de peso. Assim, é fundamental que o pediatra busque identificar ativamente essas possíveis complicações.

Durante as consultas, o pediatra deve avaliar rotineiramente a pressão arterial, a evolução das curvas de crescimento e o desenvolvimento puberal. Dependendo da idade da criança, da gravidade da obesidade e da presença de fatores de risco adicionais, podem ser solicitados exames laboratoriais para rastreamento de dislipidemia (alterações do colesterol e triglicerídeos), resistência à insulina e diabetes tipo 2 (glicemia e hemoglobina glicada) e doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica, por meio da dosagem das enzimas hepáticas.

O pediatra também deve estar atento a manifestações de apneia obstrutiva do sono, uma condição relativamente frequente em crianças com obesidade. Ela deve ser suspeitada nas seguintes situações:

• Roncos intensos e frequentes;
• Pausas respiratórias observadas pelos pais;
• Sono agitado;
• Transpiração excessiva durante a noite;
• Dificuldade para acordar pela manhã;
• Sonolência diurna;
• Irritabilidade excessiva;
• Alterações de comportamento;
• Dificuldade de concentração.

Outro aspecto importante é a investigação de complicações ortopédicas. Dores persistentes nos joelhos, quadris, tornozelos ou coluna, limitação para atividades físicas e alterações da marcha podem sugerir problemas relacionados ao excesso de carga sobre o sistema musculoesquelético. Em adolescentes, deve-se ter atenção especial para condições como a epifisiólise proximal do fêmur, que pode se manifestar com dor no quadril, na virilha ou até mesmo no joelho e exige avaliação ortopédica imediata.

A obesidade infantil também pode repercutir sobre a saúde emocional e o funcionamento psicossocial da criança. Por isso, o acompanhamento deve incluir perguntas sobre episódios de bullying, isolamento social, autoestima, ansiedade, sintomas depressivos e possíveis alterações do comportamento alimentar, como episódios de compulsão alimentar. Identificar precocemente esses problemas permite intervenções oportunas e pode ter impacto tão importante quanto o tratamento das complicações físicas.

A frequência e a extensão dessa investigação devem ser individualizadas, levando em consideração a idade da criança, o grau de obesidade, a velocidade de ganho de peso, os antecedentes familiares e a presença de sinais ou sintomas específicos.

Uma vez identificada a obesidade, as intervenções devem se iniciar assim que possível. Quanto maior o peso e quanto mais tempo a criança fica acima do peso, maior o risco de complicações e maior a probabilidade de ela se tornar um adulto obeso.

A fórmula para emagrecer parece simples: melhorar o padrão alimentar e aumentar o gasto energético por meio da atividade física.

Por conta desse pensamento simplista, a obesidade infantil acabou sendo estigmatizada como uma consequência reversível de escolhas pessoais, algo que depende apenas da força de vontade da criança e da família.

Esse estigma infelizmente continua sendo muitas vezes reforçado durante as consultas pediátricas, aumentando a sensação de culpa dos familiares e comprometendo a relação entre o profissional, a criança e seus pais.

As estratégias para a perda de peso devem focar prioritariamente na melhora do ambiente gerador da obesidade, e não no peso em sí. Saber se a criança está comendo melhor ou se está conseguindo cumprir uma meta de exercício é mais importante do que saber quantos quilos ela perdeu.

A consulta não deve ser um momento de acusação e de procurar culpados, mas sim de acolhimento e debate.

Permitir que a família tenha um espaço seguro para entender e processar a complexidade da obesidade exige tato, empatia e humildade.

Mudanças no estilo de vida devem ser graduais e focada no bem-estar da criança. Elas não podem ser vistas como uma forma de sofrimento temporário até que se consiga atingir um peso adequado.

Medicamentos e outra formas de tratamento podem ser indicados enquanto se busca meios de melhorar o estilo de vida.

A alimentação saudável e equilibrada, evitando-se açúcar e produtos ultra-processados e com foco em alimentos naturais, é um pilar fundamental no tratamento da obesidade infantil.

O foco deve ir muito além de uma restrição calórica. O objetivo deve ser adaptar o paladar da criança e da família para uma escolha natural de alimentos mais saudáveis.

Alguns outros cuidados devem ser adotados:

• A criança deve ser orientada a fazer melhores escolhas alimentares. Idealmente, os alimentos não devem ser impostos;
• A criança deve ser estimulada a se alimentar mais devagar. Ela não deve ser “liberada” para sair da mesa precocemente e ficar brincando enquando o resto da família acaba de comer;
• A alimentação na frente da televisão deve ser desencorajada;
• Não se deve oferecer recompensar pela boa alimentação. Isso aumenta a imagem da boa alimentação como algo ruim;
• O cuidado com a alimentação fora de casa é fundamental.

A criança obesa deve ser estimulada a se exercitar diariamente.

Em muitos casos, ela pode se sentir envergonhada de se exercitar com colegas ou em aulas de iniciação esportiva.

Muitas destas crianças são deixadas de lado, devido a uma menor habilidade esportiva. Isso pode aumentar ainda mais a aversão ao esporte.

Quando a criança se sente estimulada a fazer uma aula, ela deve ser encorajada a fazê-lo. Caso contrário, manter uma rotina de atividade com a própria família pode ser uma estratégia inicial mais interessante, já que ela se sentirá mais à vontade com isso. O foco deve ser preferencialmente na atividade participativa, não competitiva.

Fazer uma atividade que de prazer a criança é a melhor forma de fazer com que o exercício seja transformado em uma rotina e isso é mais importante do que a escolha de uma atividade ou outra por conta de uma maior ou menor eficiência em perder peso.

Da mesma forma que em relação à comida, a criança não deve ser recompensada por ir se exercitar, já que isso tende a aumentar a associação da atividade física como sendo um sacrifício.

A família deve estimular a criança a se manter ativa durante o dia a dia, não apenas com a prática formal de exercício. Isso inclui caminhar mais para os lugares ao invés de usar carro, usar escada ao invés de elevador e brincar em um parquinho infantil ao invés de ficar na frente da televisão.

Assim como em em adultos, os medicamentos para têm ganhado cada vez mais espaço no tratamento da obesidade infantil.

Ainda que a base do tratamento esteja relacionado às mudanças no estilo de vida, não se deve ficar observando indefinidamente o eventual insucesso na perda de peso de forma passiva. O uso de medicamentos deve ser considerado nesses casos.

Temos hoje duas medicações aprovadas para o tratamento da obesidade infantil, a Liraglutida e a Semaglutida.

Ambas as medicações atuam como agonista do receptor GLP-1. Elas podem ser indicadas para crianças a partir dos 12 anos de idade e peso corporal acima de 60 kg.

Essas medicações diminuem a fome ao retardar o esvaziamento gástrico e ao agir em alvos no sistema nervoso central.

A semaglutida é mais eficaz que a liraglutida no tratamento da obesidade. A semaglutida também tem uma ação mais prolongada, podendo ser injetada uma vez por semana, enquanto a liraglutida deve ser injetada diariamente.

Vale considerar ainda que o orlistate, outra substância bastante conhecida para combater a enfermidade, foi aprovado para uso nos Estados Unidos a partir dos 12 anos. Mas, no Brasil, ele está liberado apenas para os adultos.

A cirurgia bariátrica pode ser considerada como uma opção terapêutica para um grupo bastante específico de adolescentes com obesidade grave, especialmente quando mudanças intensivas no estilo de vida e medicamentosos não foram suficientes para controlar o excesso de peso e suas complicações. Trata-se de uma decisão complexa, que deve ser tomada de forma individualizada e nunca como uma solução rápida ou substituta para hábitos saudáveis.

Como o diagnóstico de obesidade em crianças e adolescentes é baseado no IMC ajustado para idade e sexo, os critérios para cirurgia também são adaptados para essa faixa etária.

De maneira geral, a cirurgia pode ser consideradanas seguintes situações:

• Adolescentes com IMC correspondente a pelo menos 120% do percentil 95 para idade e sexo associado a complicações importantes relacionadas à obesidade, como diabetes tipo 2, apneia obstrutiva do sono moderada a grave, hipertensão arterial, doença hepática gordurosa associada à disfunção metabólica ou comprometimento significativo da qualidade de vida.
• IMC correspondente a pelo menos 140% do percentil 95, mesmo na ausência de outras doenças associadas.

Além dos critérios relacionados ao peso, é fundamental que o adolescente apresente maturidade suficiente para compreender os riscos, benefícios e responsabilidades envolvidos no procedimento, bem como condições de aderir ao acompanhamento prolongado e contar com suporte familiar adequado. A avaliação deve ser realizada por uma equipe multidisciplinar experiente, capaz de identificar fatores emocionais, sociais e clínicos que possam interferir no sucesso do tratamento.

Os benefícios da cirurgia bariátrica podem ser expressivos, incluindo perda significativa e sustentada de peso, melhora ou remissão de doenças associadas, como diabetes tipo 2 e hipertensão arterial, melhora da apneia do sono e da doença hepática gordurosa, além de aumento da capacidade funcional e da qualidade de vida.

Entretanto, o procedimento também apresenta limitações e riscos, incluindo complicações cirúrgicas, necessidade de suplementação vitamínica e mineral por tempo indeterminado, monitorização laboratorial periódica e possibilidade de reganho parcial do peso ao longo dos anos caso não haja manutenção dos hábitos saudáveis.

Por esse motivo, a cirurgia bariátrica deve ser reservada para adolescentes cuidadosamente selecionados e realizada apenas em centros especializados. O acompanhamento antes e após o procedimento é tão importante quanto a cirurgia em si. O objetivo não é apenas reduzir o peso corporal, mas diminuir o impacto da obesidade sobre a saúde física e emocional e proporcionar melhores perspectivas de qualidade de vida na transição para a vida adulta.