Reabilitação Cardíaca

Reabilitação cardíaca é um programa de atividade física supervisionada voltado para a recuperação do paciente com doença cardíaca.

Ela tem dois objetivos principais:

• restaurar a aptidão física do paciente, para que ele possa retomar às suas atividades habituais; 
• Reduzir o risco de eventos cardíacos agudos, incuindo Arritmias Cardíacas, isquemia e Infarto do miocárdio.

O exercício físico, combinado com uma dieta saudável e com o tratamento medicamentoso, formam os pilares do tratamento de qualquer doença cardíaca.

O objetivo é melhorar a capacidade funcional do paciente. Isso é importante tanto para melhorar a qualidade de vida como para melhorar o prognóstico da doença.

De  acordo com ou estudo de metanálise com 8.940 pacientes que sofreram um infarto (1), foram observados os seguintes resultados:

• A reabilitação cardíaca reduziu a mortalidade geral em 20%;
• A mortalidade especificamente por causas cardiovasculares foi reduzida em aproximadamente 25%;
• Esta melhora na sobrevida foi associada à melhora da capacidade funcional e à redução de outros fatores de risco cardíaco.

Infelizmente, a reabilitação cardíaca e a prática de exercício físico é subvalorizada, tanto por profissionais de saúde, como pelos pacientes.

Nos Estados Unidos, 50% dos indivíduos com doenças cardíacas crônicas não realizam nenhuma atividade física de lazer. Além disso, apenas 30% dos pacientes elegíveis são de fato encaminhados para programas de reabilitação cardíaca.

Entre mulheres e idosos, as taxas de encaminhamento são ainda menores.

As principais indicações para a reabilitação cardíaca incluem:

• Pacientes que sofreram Infarto Agudo do Miocárdio;
• Pacientes em recuperação de cirurgia cardíaca (angioplastia, ponte de safena, cirurgia valvar);
• Pacientes com insuficiência cardíaca;
• Pacientes com angina estável crônica;
• Pacientes submetidos a transplante cardíaco.

Melhora da reserva funcional e sobrevida

Reserva funcional é a diferença entre a quantidade de oxigênio que uma pessoa gasta no repouso e o máximo que ela é capaz de gastar durante o esforço.

Sempre que uma pessoa é submetida a uma condição de estresse,  ela precisa aumentar o consumo de oxigênio para se defender dessa agressão. Estas condições podem incluir, entre outras coisas:

• Trauma;
• Infecção;
• Evento tromboembólico;
• Diversas outras doenças.

Quando a reserva funcional está comprometida, como acontece nos cardiopatas, a capacidade de enfrentar estas adversidades também fica comprometida.

São fatores que contribuem para a menor capacidade funcional do coronariopata:

• Gravidade do comprometimento cardiovascular;
• Estilo de vida sedentário adotado por muitos deles ao longo da vida;
• Obesidade;
• Eventuais medicações usadas para tratar a doença, como os betabloqueadores.

Melhora da qualidade de vida

Os melhores parâmetros para avaliar a qualidade de vida no cardiopata são a capacidade de realização de atividades do dia a dia e a ausência de dor.

Atividades que impactam a qualidade de vida e que podem ser melhoradas pela reabilitação cardíaca incluem:

• Capacidade de “acelerar o passo” para atravessar uma rua;
• Capacidade de carregar as compras no supermercado;
• Capacidade de carregar o neto no colo.

Além disso, muitos dos quadros dolorosos comuns no idoso também são positivamente impactados pela reabilitação cardíaca, incluindo:

• Artrose no joelho ou Artrose no quadril;
• Dor lombar
• Bursites e tendinites.

Estas condições estão diretamente relacionadas a uma musculatura fraca e ineficiente. Muitas vezes elas se desenvolvem junto com a Insuficiência Cardíaca.

Redução dos sintomas de isquemia miocárdica

Os sintomas de isquemia miocárdica, especialmente a angina, estão relacionados a duas variáveis:

• Frequência cardíaca
• Pressão arterial.

A melhora no condicionamento físico faz com que tanto a frequência cardíaca como a pressão arterial tenham uma elevação menor frente a uma mesma atividade. Assim, atividades que antes eram suficientes para desencadear a angina são agora melhor toleradas.

A frequência cardíaca com que os sinais de isquemia aparecem não se modifica com a reabilitação cardíaca. Entretanto, será necessário um esforço maior para que esta frequência cardíaca seja atingida.

Digamos que, antes da reabilitação cardíaca, um paciente apresente isquemia com uma frequência cardíaca de 115 batimentos por minuto, que é atingida na esteira com uma velocidade de 5 quilômetros por hora.

Após um período de treinamento, ele continua apresentando isquemia com a frequência cardíaca de 115 batimentos por minuto. Entretanto, isso só ocorrerá quando ele estiver, por exemplo, a 7 quilômetros por hora.

Isso indica uma melhora no condicionamento cardiovascular e aumento da autonomia do paciente.

Melhora da perfusão miocárdica

A atividade física aumenta o fluxo sanguíneo e estimula a formação de uma circulação colateral no coração. Esta circulação colateral poderá ser utilizada como via alternativa para o transporte de sangue no caso de um evento tromboembólico.

Isso poderia ser comparado a uma avenida principal com várias ruas paralelas por onde se pode “escapar” do trânsito no caso de um acidente. Já o coração sem circulação colateral seria equivalente à avenida principal sem vias alternativas de saída.

Evolução mais lenta da doença

O exercício é importante para o controle clínico de diversas doenças que contribuem para um maior risco cardiovascular. Isso inclui:

• Hipertensão Arterial;
• Colesterol alto;
• Diabetes;
• Obesidade.

Muitos pacientes deixam de fazer atividade física após um evento cardíaco agudo. A principal justificativa para isso é o medo de sobrecarregar o coração e de o coração não suportar esta sobrecarga.

Comentários como “vai acabar tendo um treco no coração!”, “qualquer dia vai cair duro!” ou “deste jeito o coração não vai aguentar” fazem parte do dia a dia de qualquer cardiologista.

A preocupação de fato se justifica. Afinal, o exercício é um importante desencadeador de eventos como arritmia, angina, infarto do miocárdio e morte súbita cardíaca.

A incidência de complicações cardiovasculares importantes durante programas de reabilitação cardíaca, por outro lado, tem se mostrado baixa. Ela é estimada em diferentes estudos como sendo de aproximadamente 1 para cada 60.000 participante/horas. Este risco maior quanto mais grave a doença do paciente.

Os riscos não devem ser ignorados. Pelo contrário, ela mostra a importância da avaliação pré-participação e do exercício supervisionado. Não há dúvidas de que os benefícios da reabilitação cardíaca são muito superiores do que os eventuais riscos.

Assim como qualquer outro remédio, o exercício é um tratamento que deve ser prescrito com dose, duração, qualidade e intensidade. Isso será feito de forma precisa pelo programa de reabilitação cardíaca.

Ao iniciar um programa de reabilitação cardíaca, a avaliação inicial irá determinar:

• Risco cardiovascular;
• Grau de supervisão necessário;
• Prescrição do programa de exercícios.

Eventuais ajustes nas medicações poderão ser considerados. Além disso, o paciente será estimulado a adotar outros hábitos de vida mais saudáveis, além do exercício.

O teste de esforço cardiopulmonar, também conhecido como teste ergométrico, é o ponto de partida para avaliar como o coração reage ao esforço.

Ele é feito geralmente em esteira ergométrica ou cicloergômetro de membros inferiores (bicicleta ergométrica). Entre outras coisas, o paciente terá os seguintes parâmetros avaliados:

• Frequência cardíaca;
• Pressão arterial;
• Sintomas desencadeados pelo exercício;
• Resposta elétrica do coração (eletrocardiograma).

A capacidade metabólica do paciente pode ser medida (ou estimada) e também serve como parâmetro para a prescrição. As unidade utilizadas são VO2 por Kg por minuto, ou a conversão conhecida por equivalente metabólico ou “MET” aonde 1 MET equivale a 3,5ml O2/Kg*min-1.

Ainda na avaliação inicial, o paciente pode ser classificado em: alto, moderado ou baixo risco. Isso é feito conforme os critérios abaixo:

Alto risco: 

• Pacientes internados nas últimas 8 a 12 semanas devido a:
  • angina instável
  • Infarto do miocárdio;
  • Cirurgia de revascularização cardíaca
  • Arritmias complexas;
  • Morte súbita revertida;
  • Descompensação de insuficiência cardíaca;
• Pacientes cardiopatas com importante limitação funcional durante um teste de esforço cardiopulmonar (menor do que 5 MET);
• Sinais e sintomas de isquemia miocárdica em exercícios leves (abaixo de 6 MET ou com VO2 de 15 ml.kg-1.min-1);
• Insuficiência cardíaca classes III ou IV;
• Pacientes com doença renal crônica dialítica, piora da saturação de oxigênio em esforço e arritmia ventricular complexa em repouso ou esforço.

Risco intermediário: 

• Evento cardiovascular ou intervenções cardíacas há mais do que 12 semanas, com estabilidade do quadro clínico;
• Pacientes cardiopatas com moderada limitação funcional durante um teste de esforço cardiopulmonar (5 a 7 MET);
• Sinais e sintomas de isquemia miocárdica em exercícios moderados (acima de 6 MET ou com VO2 acima de 15 ml.kg-1.min-1);
• Insuficiência cardíaca classes I e II.

Baixo risco:

• Evento cardiovascular ou intervenções cardíacas há mais de seis meses, com estabilidade do quadro clínico;

• Boa capacidade funcional no Teste de Esforço (superior a 7 MET)

• Ausência de sinais e sintomas de isquemia miocárdica ou outros sintomas anormais ao esforço físico.

O grau de supervisão necessário é determinado de acordo com a classificação de risco descrita acim, conforme abaixo.

Alto risco:

Pacientes de alto risco tendem a necessitar de atendimento médico imediato com maior frequência. Isso inclui reinternação ou ajustes nas medicações.

A equipe médica deve estar prontamente disponível e com rápido acesso ao paciente em caso de intercorrências graves. Para isso, a disponibilidade de material de suporte básico e avançado de vida se faz necessário, com cardiodesfibrilador manual ou automático.

A equipe assistencial precisa ser capaz de identificar e intervir no caso de sinais e sintomas de situações de risco.

Durante o exercício, o paciente deve ter a frequência cardíaca e a pressão arterial monitorados. Além disso, poderá ser necessária a verificação de saturação de oxigênio, determinação da glicemia capilar e monitoramento eletrocardiográfico.

Risco intermediário

Pacientes classificados como tendo risco intermediário precisam realizar os exercícios sob supervisão do fisioterapeuta ou do professor de educação física. Idealmente, estes profissionais devem ter o suporte de um médico com experiência em reabilitação cardíaca.

Caso não haja médico presente no local das atividades, deve haver possibilidade do seu rápido acionamento remoto. A estrutura do serviço deve apresentar material de suporte básico de vida e profissionais de saúde treinados em reanimação cardiopulmonar. Isso inclui o uso de desfibrilador automático externo, o qual deve estar presente no local de atendimento.

É recomendada a disponibilidade de recursos para a verificação da frequência cardíaca, pressão arterial, saturação de oxigênio, glicemia e monitoramento eletrocardiográfico.

Baixo risco

Dependendo da disponibilidade e das preferências individuais, os exercícios podem ser realizados sob supervisão presencial ou à distância.

Reavaliações médicas periódicas são necessárias para reajustar a prescrição do treinamento e identificar eventual piora da doença ou do risco cardiovascular.