Lúpus

O lúpus é uma doença autoimune crônica do grupo das colagenoses, ou seja que tem como alvo o colágeno.

O colágeno é uma proteína que dá firmeza e elasticidade aos tecidos, contribuindo para a resistência e coesão. Existem diferentes tipos de colágeno presentes em diferentes tecidos do corpo.

Assim, o lúpus pode afetar articulações, pele, rins, células sanguíneas, cérebro, coração e pulmões, causando inflamação e degeneração.

O sinal mais característico do lúpus é uma erupção facial, que se assemelha às asas de uma borboleta e que se desdobra em ambas as bochechas. Entretanto, isso não é visto em todos os casos de lúpus.

A doença acomete pessoas de todos os gêneros e idades. Entretanto, ele é mais comum entre 15 e 45 anos, sendo as mulheres acometidas em 90% casos (1). Também é 3 a 4 vezes mais comuns entre indivíduos negros. Estima-se que uma a cada 1.700 mulheres no Brasil tenha a doença.

Existe também uma relação familiar, sendo que 5 a 12% dos parendes de primeiro grau de um indivíduo com lupus virão a desenvolver a doença. Excesso de exposição solar e o uso de certos medicamentos também aumentam o risco de uma pessoa desenvolver lupus.

Existem quatro tipos principais de lúpus:

Lúpus Eritematoso Discoide

O lúpus eritematoso discoide ou cutâneo é uma doença restrita à pele. O paciente apresenta lesões arredondadas, vermelhas e descamativas. Elas são notadas especialmente no rosto, couro cabeludo, pescoço e tronco.
As lesões se tornam mais evidentes após uma exposição ao sol.

Lúpus Eritematoso Sistêmico
Doença sistêmica que acomete, além da pele, diversos órgãos, incluindo articulações, rins, pulmões, sistema nervoso e pleura.

Lúpus induzido por drogas
Ocorre quando há desenvolvimento de sintomas semelhantes aos do lúpus eritematoso sistêmico, que podem se desenvolver após a exposição a certos medicamentos. Geralmente, a resolução do quadro se dá após a suspensão do medicamento desencadeante. A associação mais clássica é feita com a procainamida e a hidralazina.

Lúpus Neonatal
O Lúpus Neonatal é uma doença autoimune adquirida que acomete recém-nascidos. Ele é causado pela passagem de anticorpos pela placenta, quando a mãe apresenta certos tipos de doenças autoimunes.
O recém-nascido pode apresentar lesões cutâneas fotossensíveis, alterações hepáticas, hematológicas ou, até mesmo, cardíacas.

Os sinais e sintomas do Lúpus podem surgir repentinamente ou desenvolver-se lentamente.

A maioria das pessoas tem doença leve que se desenvolve em surtos intercalados com períodos de remissão da doença. Em alguns casos, porém, os sintomas podem ser graves e permanentes.

Os sintomas variam a depender do tipo de lúpus e da gravidade da doença.

Sendo uma doença de acometimento sistêmico, é comum a presença de sintomas constitucionais inespecíficos, como fadiga, mal-estar, perda de peso ou febre.

Além disso, é comum o acometimento de diversos árgãos e tecidos, incluindo pele, cérebro, coração, rins e as articulações.

As lesões de pele estão presentes em até 80% dos pacientes com lúpus, sendo a primeira manifestação da doença em 25% dos casos (1, 2).

Existem diferentes formas de lesões de pele, que podem ser classificadas como específicas ou não específicas. Lesões específicas podem ainda ser classificadas como agudas, sub-agudas ou crônicas.

Entre as lesões mais comuns, incluem-se:

• Lesões específicas agudas: erupção malar, lesões por fotosensibilidade
• Lesões específicas subagudas: Lúpus cutâneo Subagudo
• Lesões específicas crônicas: Lúpus discoide, Paniculite de Karposi
• Lesões não específicas: alopecia não discoide, vasculites cutâneas, fenômeno de Raynaud, úlceras mucosas.

A radiação ultravioleta (UV) proveniente do sol ou de outras fontes de luz não somente favorece o surgimento de erupções na pele, mas também pode ativar surtos de lúpus e afetar outros órgãos. Por isso, é muito importante usar protetor solar e evitar as longas exposições ao sol sem cobrir a pele.

Erupção malar (em asa de borboleta)

São as mais características do Lúpus. Os pacientes apresentam uma erupção avermelhada característica no nariz e bochechas, em forma de borboleta. Elas apresentam bordas elevadas, que podem ser dolorosas e / ou pruriginosas e geralmente pioram ou são precipitadas pela exposição solar.

Geralmente, é parte do lúpus eritematoso sistêmico (LES) e está associada a surtos ou à atividade da doença.

Lesões por fotosensibilidade

Lesões eritematosas que aparecem após a exposição solar e em áreas expostas ao sol.

Lúpus Cutâneo Subagudo

Lesões eritematodescamativas difusas, não ulcerativas, com predomínio nos membros superiores e na parte superior do tronco. Geralmente não acomete a face.

Ela geralmente é recorrente e não deixa sequelas, podendo também ser precipitado pela exposição solar.

Lupus discoide

Manchas avermelhadas e redondas, por vezes com áreas mais brancas ao centro. Essas manchas evoluem posteriormente para uma cicatriz despigmentada e atrófica.

Pode acontecer associada ao lúpus sistêmico (LES) ou como lúpus cutâneo na forma discoide. Ele está presente em 20% dos pacientes com lúpus, sendo mais comum na face, pescoço, couro cabeludo ou pavilhão auricular.

o tratamento deve ser precoce, de forma a evitar danos permanentes.

Paniculite de Karposi

Manifestação característica do lúpus, mas rara. Se caracteriza por nódulos dolorosos e firmes no tecido subcutâneo

Alopécia não discoide

Presente em 40 a 70% dos casos de lúpus, devendo ser diferenciada da alopecia discoide. Enquanto a forma discoide tende a ser cicatricial e definitiva, a não discoide geralmente é reversível com o controle da doença.

Vasculites cutâneas

Presente em 20% dos casos, pode se apresentar como púrpuras, petéquias ou lesões urticariformes. Nos casos mais graves, podem evoluir com úlceras cutâneas ou até mesmo necrose da pele.

Fenômeno de Raynaud

Caracteriza-se por um vasoespasmo das pequenas artérias dos dedos. No frio, ele faz com que os dedos fiquem brancos ou azulados. Depois, quando expostos ao calor, ficam vermelhos e inchados.

Quando o fenômeno de Raynaud aparece, é necessário ficar atento para o surgimento de feridas nas pontas dos dedos, por exemplo, após uma exposição ao frio.

Úlceras mucosas: Podem causar dor ou não. Aparecem quase sempre quando há um surto da doença (quando o lúpus está ativo).

Alopécia (Queda de cabelo)

A queda de cabelo pode ser da forma discoide ou não discoide.

A alopecia discoide é parte do lúpus discoide e está associado à cicatriz deixada pela lesão. Ela tende a ser definitiva e não se recupera mesmo após a recuperação do surto de lúpus.

Já a alopécia não discoide é uma forma não específica de lesão de pele e que está associada à atividade da doença. Assim, o cabelo volta a crescer quando a doença está controlada.

Quando há acometimento do Sistema Nervoso Central pelo lúpus, chamamos isso de Neurolúpus ou Lupus Neuropsiquiátrico.

Aproximadamente 25% dos pacientes com diagnóstico de Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) desenvolve manifestações neurológicas ao longo do curso da doença atribuídos à atividade do Lúpus.

A forma de acometimento do neurolupus é bastante diversa, com sinais e sintomas muito diferentes de paciente para paciente.

Os sintomas podem aparecer logo no início ou durante o curso da doença, sendo inclusive uma das manifestações iniciais mais comuns do Lúpus.

Quando presente, o acometimento do Sistema Nervoso promove uma piora significativa da qualidade de vida e aumento no número de internações entre os portadores de LES. Por outro lado, é preciso considerar que apenas 1 em cada 3 quadros neurológicos em pacientes com lúpus têm relação direta com a atividade da doença sobre o Sistema Nervoso Central.

O acometimento renal ocorre em cerca de 50% dos pacientes com lúpus, sendo uma das manifestações mais preocupantes do doença (2).

A nefrite lúpica ou lúpus renal ocorre quando os anticorpos produzidos pelo sistema imunológico acometem as estruturas renais. Isto provoca inflamação renal e pode levar a disfunção renal.

Em estádios iniciais, ele pode ser assintomático. Com a progressão do dano renal, os sintomas mais comuns podem incluir:

• Hematúria (sangue na urina);
• Urina espumosa, devido ao excesso de proteínas;
• Hipertensão arterial Sistêmica;
• Inchaço nas mãos, olhos, tornozelos ou pés;
• Altos níveis de creatinina no sangue;
• Aumento de peso;
• Aumento da micção

Quando não tratada rapidamente e adequadamente, pode haver evolução para insuficiência renal, o que pode levar à necessidade de diálise ou transplante renal.

Pacientes com LES frequentemente têm episódios de inflamação de uma ou várias articulações como parte dos surtos da doença.

Nesses casos, o paciente apresenta inchaço, aumento da temperatura, rigidez e dificuldade para movimentar as articulações. Em alguns casos, pode haver também rubor ou vermelhidão.

O acometimento osteoarticular geralmente é menos grave do que em outras doenças reumatológicas, como a artrite reumatoide, uma vez que geralmente não causa dano direto no osso ou na cartilagem da articulação e não provoca deformidades fixas ou progressivas.

O lúpus pode também levar a efeitos indiretos sobre as articulações, devido às altas doses de medicamentos corticoesteroides usadas em em alguns pacientes. Estre essas consequências, incluem-se a necrose avascular (especialmente nos quadris ou joelhos) ou a osteoporose.

O lúpus pode afetar o coração e os vasos sanguíneos, levando. Aum maior risco para diferentes condições cardiovasculares, como a pericardite, Trombose Venosa Profunda (TVP), insuficiência cardíaca, arritmias ou Doença Arterial Coronariana.

Pacientes com lúpus apresentam risco 5 a 10 vezes maior de apresentarem novo evento coronariano quando comparados à população geral, sendo essa a causa de 20 a 30% das mortes em pacientes com lúpus.

Mulheres com Lúpus apresentam maior prevalência de diferentes fatores de risco cardiovasculares, como a dislipidemia, hipertensão arterial, diabetes mellitus ou síndrome metabólica, quando comparado com mulheres da mesma idade e sem lúpus. Além disso, existem fatores relacionados ao próprio Lúpus que contribuem para o desenvolvimento da Doença Cardiovascular.

Manter um estilo de vida saldável, com boa alimentação, prática regular de atividades físicas, não fumar e manter um peso saudável são fundamentais para evitar as complicações cardiovasculares.

O Lúpus pode provocar a destruição de células sanguíneas.
Quando os anticorpos atacam as células vermelhas, o paciente apresenta anemia, podendo desenvolver hipóxia e falta de ar;
Quando eles atacam as células brancas, o paciente apresenta leucopenia, com maior susceptibilidade a infecções;
Quando atacam as plaquetas, o paciente desenvolve plaquetopenia e fica mais susceptível a sangramentos.

A causa exata do lúpus é desconhecida. No entanto, acredita-se que ele resulte da interação entre fatores genéticos, hormonais, ambientais e infecciosos.

Segundo essa teoria, pessoas que nascem com susceptibilidade genética para a doença passam, em algum momento, a produzir os autoanticorpos. Isso acontece após uma interação com fatores ambientais, incluindo:

• Luz solar: a exposição solar pode causar lesões na pele ou desencadear uma resposta dos órgãos internos em pessoas suscetíveis.
• Infecções: a infecção pode dar início ao quadro de lúpus ou pode desencadear um novo surto.
• Medicamentos: O lúpus pode ser desencadeado por certos medicamentos, incluindo antihipertensivos, anticonvulsivantes e antibióticos. As lesões geralmente melhoram quando o paciente para de tomar a medicação.

A radiação ultravioleta (UV) proveniente do sol ou de outras fontes de luz não somente favorece o surgimento de erupções na pele, mas também pode ativar surtos de lúpus e afetar outros órgãos. Por isso, é muito importante usar protetor solar e evitar as longas exposições ao sol sem cobrir a pele.

O diagnóstico do Lúpus é feito com base em uma combinação entre os achados clínicos e diferentes exames de sangue, de imagem ou até mesmo de biópsia. No entanto, não existe nenhum teste específico que isoladamente possa ser usado para a confirmação da doença.

Especialmente nos estágios iniciais, o diagnóstico pode ser bastante desafiador, uma vez que ele pode ter apresentação bastante diversa de paciente para paciente e pelo fato de que os sintomas característicos do lúpus nessa fase podem facilmente ser atribuídos a diversas outras condições.

Considerando-se os diversos órgãos e sistemas que podem ser acometidos, o diagnóstico pode depender da adequada suspeição clínica não apenas do reumatologista, mas também de neurologistas, cardiologistas, nefrologistas ou dermatologistas, que podem ser os primeiros profissionais a serem consultados.

Fator antinuclear (FAN)

A pesquisa de Fator Anti Nuclear (FAN) é um exame que pesquisa a presença de um conjunto de autoanticorpos no sangue de uma pessoa e se eles estão presentes em pequena ou em grande quantidade.

Os autoanticorpos são proteínas produzidas pelo sistema imunológico e que atacam as células e tecidos do próprio organismo. Eles são responsáveis por desencadear doenças autoimunes.

O exame deve ser solicitado sempre que houver suspeita de doenças autoimunes, como lúpus, esclerodermia, dermatomiosite, artrite reumatoide e outras.

Uma informação importante no exame de FAN é a titulação, que indica a quantidade desses autoanticorpos circulantes.

Pessoas sadias podem apresentar o FAN em baixos títulos (1:80 e 1:160). No entanto, títulos moderados (1:320 e 1:640) e elevados (> 1:640) são indicativos de doença autoimune. Exceções a isso acontecem, de forma que eventualmente pessoas sadias podem eventualmente ter títulos elevados e pessoas com doenças autoimunes podem ter baixos títulos de FAN (1).

Pacientes com  FAN positivo, principalmente com títulos elevados, em uma pessoa com sinais e sintomas característicos de LES, permite o diagnóstico do lúpus com bastante segurança.

Autoanticorpos específicos

O fator antinuclear (FAN) busca identificar um grupo de autoanticorpos. Ele não é, portanto, um exame direcionado a um anticorpo específico.

Resultados positivos do FAN devem sempre ser caracterizados quanto à presença de Autoanticorpos Específicos.

Esses autoanticorpos ajudam não apenas no diagnóstico, mas também como marcadores de atividade da doença e como indicador do prognóstico. Além disso, autoanticorpos específicos estão associados a certas formas de manifestações clínicas.

Alguns desses anticorpos que são associados ao lúpus incluem:

• Anti-Ro: embora não seja específico para o lúpus, ele costuma ser o primeiro a surgir na evolução. Está também relacionado à doença de pele, dor de cabeça, visão borrada e maior atividade de doença.

• Anti-DNA: muito raro em outras doenças que não o lúpus, além de ter forte relação forte com o desenvolvimento de doença renal. Seu surgimento ou aumento de concentração são usados como preditores de reagudização da doença. Está presente em 40% a 50% das pessoas com lúpus.

• Anti-Sm: específico do LES, tornando-se positivo na doença de maior duração. Também tem associação com o desenvolvimento da doença renal. Ele é detectado em cerca de 30% dos pacientes com lúpus.

• Anticardiolipina: embora não seja específico para o lúpus, ele está associado a maior risco de tromboses arteriais e abortos, além de enxaqueca.

• Anti-P ribossomal: específico do LES, relacionado ao surgimento de doença psiquiátrica.
• Anti-histona: são especialmente importantes no diagnóstico do lúpus induzido por medicamentos.

Critérios diagnósticos

Não existe nenhum teste específico que isoladamente possa ser usado para a confirmação da doença.

Assim, o diagnóstico é baseado na somatória de manifestações clínicas, exames sorológicos e laboratoriais, biópsias dos órgãos acometidos e outros procedimentos.

Um dos critérios mais utilizados para isso foi descrito pelo Colégio Americano de Reumatologia (ACR). Ele considera 11 condições para o diagnóstico do lúpus Eritematoso Sistêmico, seno que ao menos 4 deles devem estar presentes, simultaneamente ou evolutivamente, durante qualquer intervalo de tempo.

São eles:

1. Eritema ou rash malar
2. Eritema ou rash discoide
3. Fotossensibilidade
4. Úlceras de mucosa (oral ou nasal evidenciada pelo médico)
5. Artrite não erosiva
6. Pleurite ou pericardite
7. Nefrite: Proteinúria persistente ou superior a 0,5 g/dia ou Cilindrúria (cilindros hemáticos, hemoglobínicos, granulares, tubulares ou mistos)
8. Doenças neuropsiquiátricas, incluindo Psicose ou Convulsão (excluindo-se drogas e distúrbios metabólicos)
9. Doença hematológica, incluindo anemia hemolítica com reticulocitose em duas ou mais ocasiões ou Leucopenia (leucócitos abaixo de 4.000/mm3) em duas ou mais ocasiões ou Linfopenia (linfócitos abaixo de 1.500/mm3) em duas ou mais ocasiões ou Plaquetopenia (plaquetas inferiores a 100.000/mm3) na ausência de drogas indutoras de trombocitopenia
10. Alterações imunológicas, incluindo a Presença de anticorpo anti-DNA de dupla hélice ou de anticorpo anti-Sm ou de anticorpo anti-fosfolípide ou anticoagulante lúpico ou VDRL falso-positivo
11. Fator anti-núcleo (FAN) positivo

O tratamento para o lúpus é habitualmente feito pelo Médico Reumatologista. Ele depende de quais são os sinais e sintomas apresentados pelo paciente e da gravidade destes sintomas.
Os medicamentos mais comumente usados ​​para controlar o lúpus incluem:

Anti-inflamatórios

Os anti-inflamatórios não esteroides podem ser usados ​ especialmente na presença de manifestações musculoesqueléticas, como a artrite ou a miosite.

Apesar de serem amplamente utilizados pela população por diferentes motivos, os anti-inflamatórios carregam com sigo risco considerável de efeitos colaterais. Entre eles, incluem-se sangramento no estômago, problemas renais e aumento do risco de problemas cardíacos. Assim, devem idealmente ser mantidos por curto prazo.

Drogas antimaláricas

Anti-maláricos são medicamentos comumente usados ​​para tratar a malária, como a hidroxicloroquina.

Eles atuam sobre o sistema imunológico e podem reduzir o risco de crises de lúpus. Assim, podem ser mantidos em baixas doses mesmo durante os períodos de remissão da doença.

Eles apresentam também ótima resposta às manifestações dermatológicas e têm ação antitrombótica.
Os efeitos colaterais podem incluir dores de estômago e, muito raramente, danos à retina do olho. Ainda assim, exames oftalmológicos regulares são recomendados ao tomar esses medicamentos.

Corticosteróides

Os corticoesteroides são os medicamentos mais importantes para o tratamento do lúpus, podendo ser usados em formulações tópicas, orais ou parenterais.

Eles podem ser usados em baixas doses, com o objetivo de reduzir a resposta inflamatória, ou em altas doses, com objetivo de prover a imunossupressão.

Especialmente quando usados por tempo prolongado e em altas doses, os corticoides podem provocar efeitos colaterais importantes, incluindo ganho de peso, osteoporose, aumento no risco de infecções e aumento no risco de doenças como Hipertensão Arterial ou Diabetes.
Imunossupressores
Drogas que suprimem o funcionamento do sistema imunológico. Eles podem ser úteis em casos graves de lúpus, mas isso às custas de um aumento no potencial para complicações graves, como infecções de difícil tratamento, danos no fígado, diminuição da fertilidade e aumento do risco de câncer.

A maioria dos pacientes tem um curso relativamente benigno. No entanto, a sobrevida global é menor quando comparada à da população geral.

A mortalidade dos pacientes com Lúpus  é cerca de 3 a 5 vezes maior do que a da população saudável da mesma idade e gênero.

• Essa mortalidade segue um padrão bimodal:
  Nos estágios iniciais, a mortalidade está associada especialmente às infecções, seguido por complicações decorrentes da atividade renal ou no sistema nervoso central.
• Nos estágios mais avançados, há aumento na mortalidade por doenças cardiovasculares associadas à aterosclerose