Síndrome de Sjogren

A síndrome de Sjögren é uma doença autoimune crônica caracterizada principalmente pela inflamação das glândulas responsáveis pela produção de lágrimas e saliva, levando a sintomas como olho seco e boca seca persistentes.
Sintomas como a sensação de areia nos olhos, ardor ocular, necessidade frequente de água, dificuldade para engolir alimentos secos e aumento de cáries dentárias devem chamar a atenção para o diagnóstico da Síndrome de Sjogren. No entanto, embora essas manifestações sejam as mais conhecidas, a doença pode ir muito além das glândulas salivares e lacrimais, afetando articulações, pulmões, rins, nervos, pele e outros órgãos.
A doença ocorre quando o sistema imunológico passa a atacar estruturas do próprio organismo, especialmente as glândulas exócrinas. A síndrome de Sjögren pode surgir de forma isolada — chamada síndrome de Sjögren primária — ou associada a outras doenças autoimunes, como artrite reumatoide, lúpus e tireoidite autoimune, situação conhecida como síndrome de Sjögren secundária.
A síndrome de Sjögren é muito mais comum em mulheres, especialmente entre a quarta e sexta décadas de vida, embora possa ocorrer em qualquer idade. O diagnóstico geralmente envolve avaliação clínica, exames laboratoriais, testes oftalmológicos e avaliação da função das glândulas salivares.
Embora ainda não exista cura definitiva, os tratamentos atuais conseguem aliviar os sintomas, controlar a inflamação e reduzir o risco de complicações. O acompanhamento multidisciplinar é importante porque a doença pode apresentar manifestações bastante variadas entre diferentes pacientes.

A síndrome de Sjögren provoca inflamação autoimune das glândulas lacrimais, reduzindo progressivamente a produção de lágrimas e levando ao chamado olho seco ou ceratoconjuntivite seca. Além da redução da quantidade de lágrimas, muitos pacientes também apresentam alteração da qualidade do filme lacrimal.

As lágrimas desempenham papel essencial na lubrificação, proteção e nutrição da superfície ocular. Quando sua produção diminui, ocorre maior atrito sobre a córnea e a conjuntiva, favorecendo irritação, inflamação e lesões da superfície dos olhos.

Os sintomas mais comuns incluem:

• Sensação de areia nos olhos;
• Ardor ou Queimação;
• Coceira e vermelhidão;
• Visão borrada;
• Sensibilidade à luz;
• Dificuldade para usar lentes de contato.

Os sintomas costumam piorar em ambientes secos, com vento, ar-condicionado, uso prolongado de telas, leitura prolongada ou privação de sono.

Com a deficiência lacrimal persistente, a superfície ocular torna-se mais vulnerável a microlesões, erosões, inflamação crônica e infecções. O exame oftalmológico frequentemente identifica alterações como erosões puntiformes da córnea, irregularidade da superfície ocular e filamentos corneanos. Nos casos mais graves, podem ocorrer úlceras de córnea, afinamento corneano e risco de comprometimento visual permanente.

A boca seca pode levar à dificuldade em comer e engolir alimentos secos.
Além disso, o paciente fica mais vulnerável para desenvolver diferentes problemas na boca, incluindo:

• Cáries dentárias;
• Quebra e perda de dentes.
• Gengivite (inflamação da gengiva)
• Infecções fúngicas orais por cândida.

A síndrome de Sjögren é frequentemente lembrada pelos sintomas de olho seco e boca seca. No entanto, os efeitos da doença pode ir muito além disso.

Especialmente nas formas mais ativas, é comum também o acometimento sistêmico, com inflamação envolvendo diferentes órgãos e tecidos do corpo.

Essas manifestações extraglandulares podem variar bastante em intensidade e, em alguns casos, representar a principal fonte de morbidade da doença.

Fadiga

A fadiga crônica é uma das manifestações sistêmicas mais comuns e incapacitantes. Muitos pacientes relatam cansaço persistente, sensação de exaustão física e mental, dificuldade de concentração e redução importante da qualidade de vida, mesmo quando os sintomas de secura parecem relativamente controlados.

Acometimento articular

Muitos pacientes apresentam dores articulares (artralgias), rigidez matinal e episódios de artrite inflamatória, geralmente envolvendo pequenas articulações das mãos, punhos e joelhos.

Diferentemente da artrite reumatoide, o acometimento articular da síndrome de Sjögren costuma ser menos destrutivo, embora possa causar dor e limitação funcional importantes.

Acometimento pulmonar

O pulmão também pode ser acometido. Alguns pacientes desenvolvem inflamação das vias aéreas e do tecido pulmonar, com queixas como tosse seca persistente, falta de ar, fadiga aos esforços ou infecções respiratórias recorrentes.

Em uma menor parte dos pacientes com evolução mais grave, pode ocorrer doença pulmonar intersticial, com inflamação e fibrose do tecido pulmonar, podendo levar ao comprometimento respiratório progressivo.

Acometimento renal

O acometimento renal geralmente está relacionado à inflamação dos túbulos renais, conhecida como nefrite túbulo-intersticial. Isso pode provocar alterações no equilíbrio de eletrólitos, acidose tubular renal, cálculos renais e piora progressiva da fun;cão renal. Em muitos pacientes, as alterações laboratoriais podem surgir antes dos sintomas mais evidentes.

Acometimento neurológico

A neuropatia periférica é uma das manifestações neurológicas mais comuns, podendo cursar com sintomas sensitivos (dormência, formigamentos, queimação) ou fraqueza.

Em situações menos frequentes, pode ocorrer acometimento do sistema nervoso central, incluindo alterações cognitivas, mielite, convulsões ou manifestações semelhantes à esclerose múltipla.

Acometimento vascular

A Síndrome de Sjogren pode estar associada à vasculite, um processo inflamatório dos vasos sanguíneos. Nesses casos, ela pode provocar manchas arroxeadas na pele, úlceras ou febre.

O fenômeno de Raynaud também pode estar presente, causando mudança de coloração dos dedos quando o paciente é exposto ao frio ou estresse.

Acometimento cutâneo

O ressecamento importante pode predispor a fissuras, irritação e maior desconforto da pele.

A síndrome de Sjögren pode causar impacto importante na saúde ginecológica e sexual feminina, embora essas manifestações muitas vezes sejam pouco discutidas durante as consultas.

A inflamação autoimune e o comprometimento das glândulas responsáveis pela produção de secreções também podem afetar a lubrificação vaginal e a saúde da mucosa genital, levando a sintomas que podem interferir significativamente na qualidade de vida, conforto íntimo e sexualidade.

A secura vaginal é uma das manifestações ginecológicas mais frequentes da doença, que pode estar acompanhada de ardor, irritação, coceira e sensação de “atrito” vaginal. Os sintomas podem ser persistentes ou piorar durante relações sexuais, atividade física ou em períodos de maior atividade inflamatória da doença.

A redução da lubrificação vaginal frequentemente causa dor durante a relação sexual (dispareunia), uma das principais queixas ginecológicas das pacientes com síndrome de Sjögren.

.Além disso, o ressecamento genital pode favorecer a ocorrência de infecções vaginais recorrentes e problemas urinários.

Em mulheres na menopausa, a diferenciação entre síndrome geniturinária da menopausa e manifestações da síndrome de Sjögren pode ser difícil, já que ambas podem provocar secura vaginal e desconforto sexual. Muitas pacientes, inclusive, apresentam as duas condições simultaneamente.

Por fim, a fadiga crônica, dores articulares e impacto emocional da doença também podem contribuir para redução da libido e piora da função sexual.

A síndrome de Sjögren está associada a um aumento significativo do risco de desenvolvimento de linfoma, especialmente o linfoma não Hodgkin de células B.

O aumento do risco acontece porque o sistema imunológico permanece constantemente ativado durante anos, criando um ambiente propício ao desenvolvimento de alterações linfoproliferativas.

Estima-se que cerca de 5% dos pacientes desenvolverão o câncer em algum momento ao longo da evolução da doença, sendo esse risco ainda maior nas formas mais sistêmicas e inflamatórias.

O tipo mais frequentemente associado à síndrome de Sjögren é o linfoma MALT (linfoma do tecido linfoide associado à mucosa), especialmente envolvendo glândulas salivares, mas outros tipos de linfoma não Hodgkin também podem ocorrer.

O surgimento de certos sintomas durante o acompanhamento deve aumentar a suspeita para possível transformação linfomatosa, especialmente:

• aumento persistente ou assimétrico das glândulas salivares;
• crescimento de linfonodos;
• perda de peso inexplicada;
• febre ou suor noturno;
• fadiga importante e progressiva.

Exames laboratorias e eventualmente exames de imagem podem ser usados no rastreamento do linfoma não Hodgkin, além do acompanhamento clinico.

O diagnóstico da síndrome de Sjögren geralmente é feito a partir da investigação de sintomas de olho seco, boca seca ou fadiga persistente. Como esses sintomas se iniciam de forma leve, eles podem no início ser facilmente confundidos com sintomas normais do envelhecimento e menopausa, podendo levar a um atraso no diagnóstico.

O diagnóstico costuma seguir critérios internacionais que combinam sintomas clínicos, presença de autoanticorpos, alterações nos testes oftalmológicos, redução da produção salivar e, quando necessário, achados de biópsia. Nem todos os pacientes apresentam todos os critérios simultaneamente, especialmente nas fases iniciais da doença.

Exame de sangue

Os exames de sangue ajudam a identificar sinais de autoimunidade e inflamação, sendo particularmente importantes os autoanticorpos anti-SSA (Ro) e anti-SSB (La), especialmente o anti-SSA, que possui forte associação com a doença. Outros exames frequentemente solicitados incluem FAN, fator reumatoide, VHS, PCR, hemograma, imunoglobulinas, função renal e urinálise.

Avaliação oftalmológica

A avaliação oftalmológica possui papel central no diagnóstico.

Teste de Schimer

O teste de Schirmer é um dos exames mais utilizados na investigação da síndrome de Sjögren. Ele avalia a produção de lágrimas utilizando pequenas tiras de papel filtro colocadas na parte inferior das pálpebras.

Quando há menos de 5 mm de umidificação em 5 minutos sugere-se olho seco importante. No entanto, resultados intermediários podem ocorrer em formas leves ou iniciais.

Embora seja bastante utilizado, o teste de Schirmer pode sofrer influência de fatores ambientais, medicamentos e irritação ocular.

Coloração da superfície ocular

O teste de Coloração da superfície ocular utiliza-se de corantes específicos, como fluoresceína, rosa bengala ou verde de lisamina, para identificar áreas da córnea e da conjuntiva que sofreram lesão devido ao ressecamento crônico.

Quanto maior o dano da superfície ocular, maior tende a ser a intensidade da coloração observada durante o exame. Esse teste é importante porque alguns pacientes apresentam lesões significativas mesmo quando os sintomas parecem relativamente leves.

Avaliação das glândulas salivares

A avaliação das glândulas salivares também é importante e pode incluir medição do fluxo salivar, ultrassom das glândulas salivares, cintilografia salivar e, em alguns casos, ressonância magnética.

Biópsia

Em situações de dúvida diagnóstica, pode ser realizada biópsia das glândulas salivares menores do lábio, exame que procura sinais típicos de infiltração inflamatória linfocitária nas glândulas.

Embora nem todos os pacientes necessitem desse procedimento, ele pode ser bastante útil em casos mais complexos ou quando os exames laboratoriais não são conclusivos – especialmente quando o anti-SSA é negativo;

Critérios diagnósticos da ACR/EULAR (2016)

Segundo os Critérios diagnósticos da ACR/EULAR (2016), a soma de 4 pontos ou mais nos critérios abaixo sugere fortemente o diagnóstico de síndrome de Sjögren primária. No entanto, esses critérios devem também considerar um quadro clínico compatível.

A síndrome de Sjögren pode ser classificada em suas formas primária ou secundária, dependendo da presença ou não de outras doenças autoimunes associadas.

Em ambas as formas, ocorre inflamação autoimune das glândulas responsáveis pela produção de lágrimas e saliva, levando principalmente a olho seco e boca seca. No entanto, na forma secundária esses sintomas se sobrepoem aos achados da doença de base primária.

As doenças mais frequentemente associadas nesses casos incluem:

• artrite reumatoide;
• lúpus eritematoso sistêmico;
• esclerose sistêmica;
• tireoidite autoimune;
• dermatomiosite;
• doença mista do tecido conjuntivo.

Artrite Reumatoide

A artrite reumatoide pode estar associada à síndrome de Sjögren secundária e também pode causar fadiga e sintomas de secura.

Entretanto, na artrite reumatoide predominam artrite inflamatória persistente, rigidez matinal prolongada e acometimento articular simétrico.

Quando os sintomas de secura se tornam importantes, deve-se considerar a possibilidade de Sjögren associado.

Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES)

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) pode apresentar sintomas semelhantes aos da síndrome de Sjögren, incluindo fadiga, dores articulares, olho seco e boca seca. Além disso, ambas as doenças podem compartilhar autoanticorpos positivos.

Entretanto, o lúpus costuma apresentar manifestações sistêmicas mais amplas, como lesões cutâneas típicas, fotossensibilidade, alterações hematológicas, acometimento renal e inflamação serosa.

Em alguns pacientes, as duas doenças coexistem.

Síndrome de Sjögren secundária à tireoidite autoimune

Nesses casos, o paciente geralmente apresenta sintomas da Síndrome de  Sjogren associados a sinais de disfunção tireoidiana, incluindo:

• fadiga e lentificação;
• intolerância ao frio;
• pele seca;
• constipação;
• queda de cabelo;
• ganho de peso;

A investigação costuma mostrar alterações hormonais da tireoide (TSH e T4 livre) e presença de autoanticorpos tireoidianos, como anti-TPO e anti-tireoglobulina. Como hipotireoidismo também pode causar sensação de secura e fadiga, é importante diferenciar sintomas relacionados apenas à tireoide daqueles provocados pela síndrome de Sjögren.

A presença de olho seco importante, redução da produção salivar e autoanticorpos como anti-SSA/Ro favorecem a associação com Sjögren.

O olho seco comum é um dos principais diagnósticos diferenciais da síndrome de Sjögren. Muitas pessoas apresentam ressecamento ocular relacionado ao envelhecimento, uso prolongado de telas, ar-condicionado, vento ou cirurgias oculares prévias.

Diferentemente da síndrome de Sjögren, geralmente não há secura significativa da boca. Além disso, o olho seco da síndrome de Sjögren costuma ser mais intenso, inflamatório e associado a lesões da superfície ocular.

Mostramos na tabela abaixo outras características que ajudam nessa diferenciação.

Além da Síndrome de Sjogren e da secura relacionada ao envelhecimento ou fatores ambientais, diversas outras condições podem cursar com secura ocular e da boca, devendo fazer parte da investigação de diagnósticos diferenciais.

 Efeitos colaterais de medicamentos

Diversos medicamentos podem causar sintomas de boca seca e olho seco semelhantes aos da síndrome de Sjögren, incluindo:

• antidepressivos;
• anti-histamínicos;
• ansiolíticos;
• antipsicóticos;
• anti-hipertensivos;
• medicamentos para bexiga hiperativa.

Nesses casos, os sintomas frequentemente surgem após início ou aumento da medicação e geralmente não estão associados a autoanticorpos, inflamação glandular ou acometimento sistêmico.

Hepatite C

A infecção crônica pelo vírus da hepatite C pode provocar sintomas muito semelhantes aos da síndrome de Sjögren, incluindo boca seca, fadiga, dores articulares, alterações imunológicas e aumento das glândulas salivares.

Por isso, a hepatite C deve ser investigada em pacientes com suspeita diagnóstica, especialmente quando existem alterações laboratoriais atípicas ou fatores de risco associados.

HIV

Pacientes com HIV podem apresentar aumento das glândulas salivares, boca seca e alterações imunológicas que lembram a síndrome de Sjögren. Algumas formas de acometimento glandular associadas ao HIV podem ser bastante semelhantes clinicamente, tornando importante a investigação adequada.

Hipotireoidismo

O hipotireoidismo pode provocar fadiga, ressecamento da pele, olhos secos e sensação de lentificação geral. Em alguns casos, os sintomas podem ser confundidos com doenças autoimunes sistêmicas.

No entanto, o hipotireoidismo isolado raramente causa secura oral importante ou alterações glandulares típicas da síndrome de Sjögren.

Sarcoidose

A sarcoidose pode acometer glândulas salivares e lacrimais, provocando sintomas de secura semelhantes aos da síndrome de Sjögren.

Entretanto, ela costuma estar associada a alterações pulmonares, linfonodomegalias e granulomas em diferentes órgãos. Em alguns casos, exames de imagem e biópsias ajudam na diferenciação.

Radioterapia prévia

Pacientes submetidos à radioterapia de cabeça e pescoço frequentemente desenvolvem redução importante da produção salivar e lacrimal. Nesses casos, a história prévia de tratamento oncológico geralmente ajuda na diferenciação.

O tratamento da síndrome de Sjögren deve ser individualizado de acordo com as manifestações específicas de cada paciente.

O reumatologista costuma coordenar o acompanhamento global da doença, monitorando atividade inflamatória, manifestações sistêmicas, exames laboratoriais e necessidade de tratamento imunomodulador.

Esse acompanhamento médico é fundamental, já que muitos dos efeitos relacionados à doença podem se desenvolver por algum tempo antes do aparecimento dos primeiros sintomas.

As lesões oculares, por exemplo, nem sempre têm uma relação direta com a gravidade dos sintomas visuais. Da mesma forma, o acometimento renal pode estar presente mesmo na ausência de quaisquer sintomas sugestivos. A identificação precoce dessas condições, no entanto, permite o início precoce antes que os danos se tornem irreversíveis.

Um dos aspectos mais importantes do acompanhamento é a vigilância para complicações hematológicas, devido ao risco aumentado de linfoma não Hodgkin. Embora o risco absoluto continue relativamente baixo, o acompanhamento regular permite identificar sinais de alerta precocemente.

A abordagem deve ser multidisciplinar e pode envolver o oftalmologista, dentista, ginecologista ou outros especialistas conforme as manifestações individuais.

Tratamento das manifestações oftalmológicas

O tratamento ocular da síndrome de Sjögren tem como principais objetivos reduzir o desconforto, melhorar a lubrificação dos olhos, proteger a superfície ocular e prevenir complicações da córnea.

As lágrimas artificiais representam uma das principais medidas terapêuticas e ajudam a reduzir sintomas como ardor, sensação de areia, irritação e visão borrada. Em pacientes com sintomas mais frequentes, geralmente são preferidas formulações sem conservantes, que provocam menos irritação ocular crônica.

Também é importante evitar fatores que pioram o ressecamento ocular, como:

• ar-condicionado;
• vento;
• fumaça;
• ambientes muito secos;
• uso prolongado de telas sem pausas.

Em pacientes com inflamação ocular mais importante, poderão ser prescritos colírios anti-inflamatórios, especialmente ciclosporina ocular ou lifitegraste, que ajudam a reduzir a inflamação da superfície ocular e melhorar a produção lacrimal. Em alguns casos, corticoides tópicos podem ser utilizados por curto período durante fases de piora inflamatória.

Pacientes com olho seco moderado ou grave podem se beneficiar de tampões lacrimais, pequenos dispositivos colocados nos canais de drenagem das lágrimas para aumentar sua permanência na superfície ocular.

Por fim, tratamentos específicos poderão ser indicados em caso de lesões da córnea, infecções ou comprometimento visual permanente.

Tratamento das manifestações odontológicas e da boca seca

A redução da produção de saliva pode causar impacto importante na saúde bucal. A saliva possui papel essencial na proteção dos dentes, lubrificação da mucosa oral, digestão e controle da microbiota da boca.

A hidratação frequente costuma ser uma das primeiras medidas recomendadas. Muitos pacientes necessitam ingerir água constantemente ao longo do dia para aliviar a sensação de boca seca.

Medicamentos estimuladores da produção salivar, como pilocarpina e cevimelina, podem ser utilizados em alguns pacientes para aumentar a secreção das glândulas salivares.

Os cuidados odontológicos preventivos são extremamente importantes. Os pacientes devem ter controle rigoroso de higiene bucal e acompanhamento odontológico regular, incluindo a aplicação tópica de flúor tratamento precoce de infecções orais.

Também é importante evitar fatores que pioram a secura oral, como tabagismo, álcool, cafeína em excesso ou certos medicamentos.

Tratamento das manifestações ginecológicas e saúde sexual feminina

O tratamento da secura vaginal deve envolver medidas locais voltadas para melhorar a hidratação e reduzir o atrito da mucosa vaginal. Para isso, poderão ser usados hidratantes vaginais e lubrificantes durante as relações sexuais.

Em algumas mulheres na pós-menopausa poderá ser considerada a terapia hormonal local com estrogênio vaginal, desde que não existam contraindicações clínicas.

Além disso, o acompanhamento ginecológico ajuda a excluir outras causas de desconforto genital, como:

• vaginismo;
• vulvodínia;
• infecções;
• síndrome geniturinária da menopausa..