Hepatite C

A hepatite C é uma infecção causada pelo vírus da hepatite C (HCV), que afeta principalmente o fígado. A transmissão ocorre principalmente pelo contato com sangue contaminado, podendo acontecer através do compartilhamento de seringas, agulhas ou objetos cortantes, além de procedimentos realizados com materiais inadequadamente esterilizados.

Um dos principais desafios da hepatite C é que a doença costuma evoluir de forma silenciosa. Muitas pessoas permanecem sem sintomas durante anos ou até décadas após a infecção, sem saber que estão infectadas. Como consequência, o diagnóstico frequentemente é realizado apenas quando já existe um comprometimento significativo do fígado.

Sem tratamento, cerca de 75% das pessoas infectadas desenvolvem a forma crônica da doença. Ao longo dos anos, a inflamação persistente pode levar à fibrose hepática, cirrose, insuficiência hepática e câncer de fígado.

A hepatite C é considerada um importante problema de saúde pública em todo o mundo. Estima-se que dezenas de milhões de pessoas vivam com a infecção crônica, sendo que uma parcela significativa desconhece o diagnóstico.

Felizmente, os avanços no tratamento transformaram o prognóstico da doença. Atualmente, medicamentos antivirais administrados por via oral são capazes de eliminar o vírus em mais de 95% dos pacientes, tornando a hepatite C uma das poucas infecções virais crônicas potencialmente curáveis.

Ao contrário das hepatites A e B, não existe vacina para prevenir a hepatite C. Por esse motivo, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado continuam sendo as principais estratégias para evitar complicações.

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A hepatite C é transmitida principalmente pelo contato direto com sangue contaminado pelo vírus da hepatite C.

Atualmente, a maior parte das infecções ocorre pelo compartilhamento de seringas, agulhas ou outros materiais utilizados para o consumo de drogas injetáveis. Entretanto, qualquer situação que permita o contato com sangue contaminado pode representar um risco de transmissão.

As principais formas de transmissão incluem:

• Compartilhamento de seringas, agulhas ou outros materiais para uso de drogas;
• Tatuagens, piercings ou procedimentos estéticos realizados com material inadequadamente esterilizado;
• Compartilhamento de objetos que possam conter vestígios de sangue, como lâminas de barbear, alicates de unha ou escovas de dente;
• Acidentes com agulhas contaminadas em profissionais da saúde;
• Transfusões de sangue e transplantes realizados antes da implantação dos testes de rastreamento do vírus;
• Transmissão da mãe para o bebê durante a gestação ou parto;
• Relações sexuais desprotegidas.

Embora a transmissão sexual seja possível, ela é muito menos frequente do que com a hepatite B ou com o HIV.

Vale considerar também que a hepatite C não é transmitida por contatos sociais habituais ou pelo convívio com pessoas infectadas, o que inclui:

• Beijos;
• Tosse ou espirros;
• Compartilhamento de copos, pratos ou talheres;
• Compartilhamento de alimentos ou bebidas;
• Uso de piscinas;
• Assentos sanitários;
• Contato casual no trabalho, escola ou ambiente familiar.

Sem tratamento, cerca de 75% dos pacientes com Hepatite C desenvolvem a forma crônica da doença, enquanto que 25% dos pacientes se curam espontaneamente (1). 

Nos pacientes que se curam da infecção, ela acontece em até 6 meses em aproximadamente 75% das vezes e em até 12 meses em 90% das vezes.

 Isso significa que, sem tratamento, a maior parte dos pacientes que persistem com o vírus após o primeiro ano desenvolverão a forma crônica da doença (2).

Os sintomas da hepatite C variam de acordo com o estágio da doença. Enquanto algumas pessoas apresentam sintomas logo após a infecção, a maioria permanece assintomática durante muitos anos.

A evolução costuma ocorrer em três fases: infecção aguda, infecção crônica inicial e doença hepática avançada.

Infecção aguda

A fase aguda corresponde aos primeiros meses após o contato com o vírus. Cerca de 70% a 80% dos pacientes não apresentam sintomas ou desenvolvem apenas manifestações leves e inespecíficas.

Quando presentes, os sintomas costumam surgir entre 2 e 12 semanas após a exposição ao vírus e podem incluir:

• Fadiga;
• Mal-estar;
• Febre;
• Náuseas e vômitos;
• Perda do apetite;
• Dores musculares e articulares;
• Dor ou desconforto abdominal;
• Urina escura;
• Pele e olhos amarelados (icterícia).

Na maioria dos casos, esses sintomas desaparecem espontaneamente após algumas semanas.

Infecção crônica inicial

A maior parte dos pacientes que não eliminam o vírus evolui para a forma crônica da doença. Nessa fase, a hepatite C pode permanecer silenciosa por décadas.

Quando surgem sintomas, eles costumam ser leves e inespecíficos, dificultando o diagnóstico. Os mais comuns incluem:

• Cansaço persistente;
• Redução da disposição física;
• Dificuldade de concentração;
• Perda do apetite;
• Desconforto abdominal, principalmente na região superior direita do abdome;
• Dores musculares ou articulares;
• Sensação geral de indisposição.

Doença hepática avançada (cirrose descompensada)

Após muitos anos de inflamação crônica, alguns pacientes podem desenvolver cirrose hepática. Nessa fase, os sintomas tornam-se mais evidentes e refletem a perda progressiva da função do fígado, podendo incluir:

• Pele e olhos amarelados (icterícia);
• Acúmulo de líquido no abdome (ascite);
• Inchaço nas pernas;
• Perda importante de peso e massa muscular;
• Sangramentos ou hematomas frequentes;
• Coceira intensa na pele;
• Urina escura;
• Sonolência excessiva;
• Confusão mental, alterações de comportamento ou dificuldade de concentração (encefalopatia hepática).

Cirrose Hepática

A Cirrose Hepática é o estágio final da maioria das doenças hepáticas crônicas, incluindo a Hepatite C. Ela se caracteriza pela substituição do tecido hepático saudável por tecido cicatricial (fibrose). Com isso, o fígado para de funcionar corretamente. A progressão para cirrose ocorre em 5 a 10% dos casos, em um prazo de até 20 anos (3)

Os efeitos clínicos da cirrose hepática estão associados a dois processos que acontecem de forma simultânea nestes pacientes:

• Hipertensão portal: aumento na resistência ao fluxo de sangue que acontece em decorrência da perda da elasticidade normal do fígado;
• Insuficiência hepática: perda da função hepática, decorrente da perda de células especializadas, que são substituídas por fibrose.

Nas fases iniciais, na qual a cirrose encontra-se compensada, o fígado ainda consegue desempenhar grande parte de suas funções, de modo que muitos pacientes podem permanecer sem sintomas durante anos.

Entretanto, à medida que a doença progride, podem surgir complicações decorrentes da hipertensão portal e da insuficiência hepática, caracterizando a chamada cirrose descompensada.

Entre as principais complicações da cirrose estão o acúmulo de líquido no abdome (ascite), o sangramento por varizes esofágicas, a encefalopatia hepática, a insuficiência renal e o aumento do risco de câncer de fígado.

Câncer de fígado

A hepatite C crônica é uma das principais causas de câncer de fígado em todo o mundo. Isso acontece porque a inflamação persistente provocada pelo vírus pode causar lesões progressivas no fígado ao longo de décadas, levando ao desenvolvimento de fibrose e, posteriormente, de cirrose hepática (4).
O tipo de câncer mais frequentemente associado à hepatite C é o carcinoma hepatocelular, responsável por cerca de 80% a 90% dos casos de câncer primário do fígado.
O risco de câncer é baixo nos estágios iniciais da doença, mas aumenta significativamente após o desenvolvimento da cirrose. Em pacientes com cirrose causada pela hepatite C, o risco de carcinoma hepatocelular é estimado em aproximadamente 2% a 6% ao ano (5). Assim, o rastreamento por meio de ultrassonografia semestralmente geralmente é indicado para pacientes com cirrose ou fibrose avançada.
Como o câncer de fígado costuma não causar sintomas nas fases iniciais, o rastreamento regular é fundamental para permitir o diagnóstico precoce, aumentando significativamente as chances de tratamento curativo e de sobrevida.
A cura da hepatite C reduz de forma importante o risco de câncer de fígado. Entretanto, pacientes que já apresentam fibrose avançada ou cirrose continuam com um risco superior ao da população geral, mesmo após a eliminação do vírus.
Por esse motivo, pacientes com cirrose ou doença hepática avançada geralmente necessitam de acompanhamento contínuo com exames periódicos de rastreamento, mesmo após a cura da infecção. Na maioria dos casos, esse acompanhamento é realizado com ultrassonografia do fígado a cada seis meses, podendo ser complementado por outros exames quando necessário.

A hepatite C geralmente é diagnosticada usando dois exames de sangue: o teste de anticorpos e o teste de PCR. 

A hepatite C pode permanecer assintomática por décadas. Por esse motivo, muitas pessoas convivem com a infecção sem saber, descobrindo a doença apenas quando já existe comprometimento significativo do fígado.

O diagnóstico precoce, por meio de exames de triagem, antes do aparecimento dos primeiros sintomas, é a situação ideal para evitar complicações.

A testagem deve idealmente ser feita para todos os adultos que nunca foram testados anteriormente. Além disso, ela é especialmente recomendada para pessoas com maior risco de exposição ao vírus, incluindo:

• Pessoas que utilizam ou utilizaram drogas injetáveis ou que compartilham instrumentos para uso de drogas inaladas;
• Pessoas que receberam transfusão de sangue, hemoderivados ou transplantes de órgãos antes da implantação dos testes de rastreamento do vírus, em 1993;
• Pacientes em hemodiálise;
• Profissionais de saúde que sofreram acidentes com agulhas ou materiais perfurocortantes contaminados;
• Pessoas com HIV ou outras infecções sexualmente transmissíveis;
• Filhos de mães com hepatite C;
• Pessoas que realizaram tatuagens, piercings ou procedimentos estéticos em locais sem garantia adequada de esterilização;
• Pessoas privadas de liberdade ou que já estiveram em instituições de longa permanência;
• Parceiros sexuais de pessoas infectadas pelo vírus da hepatite C;
• Pacientes com alterações persistentes das enzimas do fígado sem causa definida.

Teste de anticorpos

O teste anticorpos contra o vírus da Hepatite C (Anti-HCV) determina se o paciente já foi exposto ao vírus da hepatite C em algum momento ao longo da vida.

Um teste positivo não significa necessariamente que o paciente esteja infectado, uma vez que ele pode ter tido a infecção e se curado.

Por outro lado, um teste negativo não exclui uma infecção recente. Isso porque o corpo leva algum tempo até produzir os anticorpos. 

No caso de uma infecção recente, o paciente pode estar em uma janela imunológica, no qual ele está infectado, mas o Anti-HCV tem resultado negativo.

Teste de PCR

No paciente que tem um teste Anti-HCV positivo, o teste de PCR permite diferenciar se ele teve uma infecção passada que foi curada ou se ele tem a doença ativa.

O teste de PCR positivo indica que o paciente ainda está com a doença ativa.

Interpretação dos resultados

A interpretação dos resultados da sorologia para o vírus da Hepatite C é feita conforme a tabela abaixo:

Avaliação do paciente com Hepatite C confirmada

Avaliação da Função Hepática

Uma vez feito o diagnóstico da Hepatite C, exame de sangue com Marcadores da Função Hepática, exames de imagem como a ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética ou a elastografia podem ser solicitados para avaliar o grau de comprometimento da estrutura do fígado e da função hepática.  Outros exames podem ser solicitados para a identificação de eventuais complicações.

Exames de sangue para avaliação da função hepática são importantes para a avaliação do grau de comprometimento do fígado pela infecção. Isso inclui:

• ALT (TGP);
• AST (TGO);
• Bilirrubinas;
• Albumina;
• Tempo de protrombina (TP/INR).

Exames de imagem

Após a confirmação da infecção, exames de imagem como ultrassonografia abdominal, elastografia hepática, tomografia computadorizada ou ressonância magnética podem ser utilizados para avaliar a presença de fibrose, cirrose ou câncer de fígado.

Em situações específicas, a biópsia hepática pode ser indicada para determinar com maior precisão o grau de inflamação e fibrose do fígado, embora atualmente ela seja necessária com muito menos frequência devido à disponibilidade da elastografia hepática.

A elastografia é um exame semelhante à ultrassonografia que permite estimar a quantidade de fibrose presente no fígado sem necessidade de biópsia.

Medicamentos antivirais

A hepatite C é uma doença potencialmente curável. Atualmente, o tratamento é realizado com medicamentos antivirais de ação direta, capazes de eliminar completamente o vírus em mais de 95% dos pacientes.

O objetivo do tratamento é alcançar a chamada resposta virológica sustentada, situação em que o vírus não é mais detectado no organismo após o término da terapia. Na prática, isso é considerado uma cura da infecção.

Os medicamentos são administrados por via oral, geralmente por um período de 8 a 12 semanas. A escolha do esquema terapêutico depende de fatores como o grau de comprometimento do fígado, tratamentos prévios e outras condições clínicas associadas.

Os antivirais modernos costumam ser bem tolerados e apresentam poucos efeitos colaterais quando comparados aos tratamentos utilizados no passado.

Medidas comportamentais

Por mais que o tratamento consiga eliminar o vírus na maioria dos pacientes, ele não é capaz de reverter os danos já estabelecidos ao fígado. Assim, pacientes com fibrose hepática ou cirrose podem continuar necessitando de acompanhamento médico mesmo após a erradicação da infecção.

A cura também não protege contra uma nova infecção. Assim, pessoas expostas novamente ao vírus podem adquirir hepatite C outra vez.

Assim, algumas medidas comportamentais podem ajudar a retardar uma eventual doença hepática e minimizar o risco de complicações, incluindo:

• Abstinência alcoólica: O álcool acelera a progressão da fibrose hepática, aumenta o risco de cirrose e favorece o desenvolvimento do câncer de fígado. Por esse motivo, recomenda-se evitar completamente o consumo de bebidas alcoólicas durante e após o tratamento.
• Cuidados com medicamentos: Diversos medicamentos são metabolizados pelo fígado. Embora a maioria possa ser utilizada com segurança, pacientes com doença hepática avançada devem sempre informar ao médico todos os medicamentos, suplementos e produtos naturais que utilizam.
• Prevenção de reinfecção: Também é fundamental evitar o compartilhamento de seringas, agulhas e outros materiais que possam entrar em contato com sangue, reduzindo o risco de reinfecção e transmissão para outras pessoas.

Transplante de fígado

Alguns pacientes descobrem a hepatite C apenas após o desenvolvimento de cirrose avançada ou insuficiência hepática. Nesses casos, o transplante hepático pode ser necessário.

Atualmente, a disponibilidade dos antivirais de ação direta mudou significativamente o prognóstico desses pacientes. Sempre que possível, a infecção é tratada antes do transplante ou após o procedimento, reduzindo de forma expressiva o risco de recorrência da doença no novo fígado.

Mesmo após o transplante, o acompanhamento por equipes especializadas permanece fundamental para monitorar a função hepática, prevenir complicações e garantir o controle definitivo da infecção.