Lesão do Manguito Rotador

• Desgaste do tendão, provocado pelas atividades cotidianas (incluindo esportes) e o envelhecimento. É a causa mais comum da lesão. Isso explica o porquê de as pessoas com mais de 40 anos serem mais suscetíveis a ela;
• Acidentes, quedas e traumas, durante atividades cotidianas ou esportivas;
• Esforço repetitivo, principalmente com atividades que requerem a elevação do braço acima da cabeça.

• Dor na região do ombro e braço, podendo irradiar para o pescoço ou escápula;
• Dor mais intensa à noite, ao se deitar ou durante o sono, muitas vezes acordando o paciente;
• Dificuldade para levantar ou carregar objetos (perda de força);
• Dificuldade ao movimentar o ombro, especialmente ao erguer o braço acima da cabeça;
• Alívio da dor é mais eficiente com compressas quentes do que com analgésicos comuns.

Cada tendão do Manguito Rotador é exigido em um determinado tipo de movimento. Assim, identificar o movimento que está causando a dor ajudará o médico a identificar qual o tendão mais provável de estar acometido pela lesão.

A tendinopatia do manguito rotador e a lesão do manguito rotador representam diferentes estágios dentro do espectro de uma mesma doença.

A tendinopatia do manguito rotador é um termo mais amplo, utilizado para descrever alterações degenerativas ou inflamatórias nos tendões que compõem o manguito rotador.

Eventualmente, o tendão que sofre com a tendinopatia pode se romper, caracterização a lesão do manguito. Essa ruptura pode ser parcial, quando acomete apenas parte da espessura do tendão, ou completa, quando há interrupção total das fibras, podendo inclusive ocorrer retração do tendão.

As lesões podem resultar da progressão de uma tendinopatia crônica ou surgir de forma aguda após traumas, como quedas sobre o braço.

• Podem ser parciais ou completas;
• Podem acometer apenas um tendão ou uma associação deles;
• O tendão pode permanecer no seu lugar original ou pode sofrer uma retração;
• O tendão e o músculo que forma o tendão podem estar normais ou desgastados;
• A lesão pode ser isolada ou estar associada a outros problemas no ombro.

As lesões parciais do manguito rotador correspondem a rupturas que acometem apenas parte da espessura do tendão, sem interromper completamente sua continuidade.

Do ponto de vista clínico, os sintomas costumam estar em um ponto intermediário entre a tendinopatia e a lesão do manguito rotador. Os pacientes geralmente relatam dor na região lateral do ombro, pior ao elevar o braço, alcançar objetos acima da cabeça ou deitar sobre o lado acometido. A dor noturna é frequente.

A perda de força pode estar presente, sendo discreta nas lesões menores e mais importante em lesões extensas. Em geral, lesões envolvendo menos de 50% da espessura do tendão apresentam melhor resposta ao tratamento conservador, enquanto aquelas que acometem mais de 50% das fibras apresentam maior risco de progressão e necessidade de tratamento cirúrgico, sobretudo em pacientes sintomáticos e com elevada demanda funcional.

As lesões parciais podem ainda ser classificadas de acordo com a sua localização:

• Lesões articulares: acometem a face do tendão voltada para dentro da articulação do ombro. São as mais comuns, especialmente no supraespinal.
• Lesões bursais: acometem a face externa do tendão, voltada para a bursa subacromial.
• Lesões intrassubstanciais: localizam-se no interior do tendão, sem atingir suas superfícies.

Essa classificação ganha importância quando se considera o tratamento cirúrgico, uma vez que ela pode mudar a abordagem do cirurgião.

O tendão do supraespinal é, de longe, o mais frequentemente acometido nas lesões do manguito rotador, estando envolvido na maioria dos casos. Estima-se que ele participe de cerca de 80% a 90% das rupturas, seja de forma isolada ou em associação com outros tendões.

As lesões isoladas do supraespinal são as mais comuns, especialmente nas rupturas degenerativas de menor tamanho. No entanto, à medida que as lesões aumentam de extensão, torna-se mais frequente o acometimento combinado de outros tendões, principalmente do infraespinal, que é o segundo tendão mais frequentemente envolvido. As rupturas combinadas do supraespinal e infraespinal representam uma parcela significativa das lesões extensas do manguito rotador e estão associadas a maior perda de força, sobretudo na rotação externa do ombro.

As lesões isoladas do subescapular são menos comuns, correspondendo a aproximadamente 5% a 10% das rupturas do manguito rotador. Entretanto, sua frequência tem aumentado com o aprimoramento da ressonância magnética e da artroscopia, sugerindo que muitas passavam despercebidas no passado. Já o redondo menor raramente é acometido isoladamente, sendo seu comprometimento geralmente observado apenas em rupturas póstero-superiores extensas, envolvendo também o supraespinal e o infraespinal.

Lesões do supraespinal

O supraespinal é responsável por iniciar os primeiros graus da elevação do braço, sendo o tendão mais acometido nas doenças do manguito rotador. A maioria das rupturas ocorre próxima à sua inserção no tubérculo maior do úmero.

Os pacientes costumam apresentar dor na face lateral do ombro, com piora ao elevar o braço ou realizar atividades acima da cabeça. A dor noturna é frequente. Nas rupturas maiores, pode haver fraqueza para sustentar o braço afastado do corpo.

Como muitas rupturas são degenerativas, não é incomum que pequenas lesões sejam identificadas incidentalmente em pacientes sem sintomas.

Lesões do infraespinal

O infraespinal é o principal responsável pela rotação externa do ombro. Quando lesionado, os pacientes podem notar dificuldade para atividades que exigem esse movimento, como pentear os cabelos, vestir determinadas roupas ou posicionar a mão atrás da cabeça.

A perda objetiva de força na rotação externa costuma ser mais evidente do que nas lesões isoladas do supraespinal. O acometimento do infraespinal frequentemente ocorre em associação com rupturas do supraespinal, especialmente em lesões maiores.

Lesões do redondo menor

As rupturas isoladas do redondo menor são incomuns. Seu papel funcional torna-se mais evidente em posições de abdução do ombro, nas quais auxilia a rotação externa.

O comprometimento desse tendão costuma ocorrer em lesões póstero-superiores extensas do manguito rotador. A presença de atrofia ou degeneração gordurosa do redondo menor está associada a pior desempenho funcional e pode influenciar o resultado de procedimentos cirúrgicos.

Em atletas que realizam movimentos acima da cabeça, como arremessadores, seu acometimento pode ter repercussão desproporcionalmente importante para o desempenho esportivo.

Lesões do subescapular

O subescapular é o maior e mais potente tendão do manguito rotador, sendo responsável pela rotação interna e pela estabilização anterior da articulação.

As lesões costumam causar dor na parte anterior do ombro e dificuldade para atividades simples do cotidiano, como colocar a mão nas costas, prender o sutiã, colocar a camisa por dentro da calça ou alcançar o bolso traseiro.

Uma característica importante é a frequente associação com lesões da polia bicipital e instabilidade do tendão da cabeça longa do bíceps. Por isso, pacientes com lesões do subescapular podem apresentar dor anterior relacionada também ao bíceps.

As rupturas maciças do manguito rotador correspondem às formas mais extensas das lesões tendíneas do ombro. Em geral, envolvem pelo menos dois tendões do manguito rotador, mais frequentemente o supraespinal e o infraespinal, podendo também acometer o subescapular e, mais raramente, o redondo menor.

Essas lesões podem surgir pela progressão lenta de rupturas degenerativas menores ou após traumas de alta energia, especialmente em indivíduos mais velhos. Com o passar do tempo, os tendões rompidos tendem a retrair-se, enquanto a musculatura correspondente pode sofrer atrofia e substituição por gordura, fenômenos que dificultam o reparo cirúrgico e influenciam diretamente o prognóstico.

Do ponto de vista clínico, os pacientes apresentam-se com dor associada a perda significativa de força e limitação funcional. Atividades simples do cotidiano, como pentear os cabelos, vestir-se, alcançar objetos em prateleiras ou levantar pesos leves, podem tornar-se extremamente difíceis. A dor noturna é frequente e pode comprometer a qualidade do sono.

Nas rupturas mais extensas, pode ocorrer a chamada pseudoparalisia do ombro, caracterizada pela incapacidade de elevar ativamente o braço, apesar da preservação da mobilidade passiva da articulação. O paciente consegue movimentar o ombro quando auxiliado pelo examinador, mas não possui força suficiente para realizar a elevação por conta própria.

O tratamento deve ser individualizado. Em pacientes idosos, pouco sintomáticos ou com baixa demanda funcional, medidas conservadoras podem proporcionar melhora significativa dos sintomas. Essas medidas incluem fisioterapia direcionada ao fortalecimento do músculo deltoide e dos estabilizadores da escápula, analgesia e adaptação das atividades.

Por outro lado, pacientes com dor persistente, perda funcional importante ou elevada demanda física podem se beneficiar do tratamento cirúrgico. Dependendo das características da lesão, diferentes estratégias podem ser empregadas, incluindo:

• reparo artroscópico completo, quando tecnicamente possível;
• transferências tendíneas;
• artroplastia reversa do ombro (prótese reversa do ombro), especialmente em pacientes idosos.

As lesões do manguito rotador raramente ocorrem de forma isolada, sendo que problemas com a articulação acromioclavicular, cabo longo do bíceps, lábio glenoumeral e cápsula articular frequentemente estão presentes nesses pacientes.

No entanto, é preciso considerar que as alterações encontradas na ressonância magnética nem sempre são responsáveis pelos sintomas do paciente. Sendo fundamental identificar clinicamente quais estruturas realmente contribuem para a dor e para a limitação funcional.

Tendinopatia da cabeça longa do bíceps

A tendinopatia da cabeça longa do bíceps é provavelmente a lesão associada mais frequente às rupturas do manguito rotador. Estudos artroscópicos sugerem que algum grau de inflamação, degeneração ou instabilidade do bíceps está presente em 30% a 70% dos pacientes com lesões do manguito, sendo particularmente comum nas rupturas do subescapular. Isso ocorre porque o subescapular e o ligamento coracoumeral participam da chamada “polia bicipital”, responsável por manter o tendão estável dentro do sulco bicipital.

Clinicamente, deve-se suspeitar dessa associação diante de dor localizada na parte anterior do ombro, sensibilidade à palpação do sulco bicipital e piora dos sintomas ao carregar objetos com o cotovelo flexionado ou realizar movimentos repetitivos de flexão do antebraço.

Do ponto de vista terapêutico, quando a dor anterior persiste apesar do tratamento conservador, ou quando existe instabilidade significativa do bíceps, a abordagem cirúrgica pode incluir procedimentos específicos sobre o tendão, como tenotomia ou tenodese, frequentemente realizados em conjunto com o reparo do manguito rotador.

Bursite subacromial-subdeltoidea

A bursite subacromial é muito comum nos pacientes com lesões do manguito rotador. Alterações inflamatórias da bursa podem ser observadas em cerca de 40% a 80% dos casos sintomáticos. Entretanto, existe controvérsia sobre seu papel: em muitos pacientes, a bursite parece representar uma consequência da disfunção tendínea, e não necessariamente a causa primária da dor.

A suspeita clínica surge diante de dor na face lateral do ombro, agravada pela elevação do braço, especialmente entre 60° e 120° (arco doloroso), além de desconforto ao deitar sobre o lado acometido.

O tratamento inicial permanece conservador, baseado em fisioterapia, analgesia e correção dos fatores mecânicos envolvidos. Infiltrações subacromiais com corticosteroides podem ser consideradas em casos selecionados para controle da dor e facilitação da reabilitação. Na cirurgia do manguito, a bursectomia é frequentemente realizada, mas sua realização isolada raramente é indicada nos dias atuais.

Artrose acromioclavicular

A artrose da articulação acromioclavicular é um achado muito comum após a meia-idade e pode coexistir com as lesões do manguito rotador em aproximadamente 20% a 50% dos pacientes. Entretanto, sua simples presença nos exames de imagem não significa que ela seja responsável pelos sintomas.

A suspeita clínica deve surgir quando a dor localiza-se especificamente na parte superior do ombro, sobre a articulação acromioclavicular, sendo exacerbada pela palpação local e por movimentos de adução horizontal do braço, como cruzar o braço sobre o tórax. O teste de adução cruzada costuma reproduzir a dor típica.

Quando a artrose acromioclavicular é considerada sintomática, o tratamento pode incluir medidas conservadoras semelhantes às utilizadas para o manguito, além de infiltrações direcionadas à articulação acromioclavicular.

Em pacientes submetidos à cirurgia do manguito e com dor claramente atribuída à articulação acromioclavicular, pode-se considerar a ressecção da extremidade distal da clavícula. Contudo, esse procedimento não deve ser realizado rotineiramente apenas porque há sinais radiográficos de artrose.a

Lesões do tipo SLAP

As lesões SLAP (Superior Labrum Anterior to Posterior) correspondem a rupturas do labrum superior, na região de inserção da cabeça longa do bíceps. A associação com lesões do manguito é mais comum em pacientes jovens, atletas que realizam movimentos repetitivos acima da cabeça e indivíduos com história de trauma. Em pacientes mais velhos, alterações degenerativas do labrum são frequentes e podem representar apenas achados incidentais.

Clinicamente, deve-se suspeitar dessa associação quando há história de arremessos repetitivos, dor profunda no ombro, sensação de estalido, piora durante a fase de desaceleração do arremesso ou sensação subjetiva de instabilidade.

A presença de uma lesão SLAP pode modificar a estratégia cirúrgica. Em atletas jovens de alta demanda, o reparo labral pode ser considerado. Já em pacientes acima de 40 anos, especialmente quando coexistem lesões do manguito, muitos cirurgiões preferem tratar o tendão do bíceps por meio de tenodese ou tenotomia, uma vez que os resultados do reparo isolado do labrum tendem a ser menos previsíveis nessa faixa etária.

Capsulite adesiva

A capsulite adesiva, popularmente conhecida como “ombro congelado”, pode coexistir com as lesões do manguito rotador em aproximadamente 5% a 15% dos casos. Ela é mais frequente em mulheres entre 40 e 60 anos, pacientes com diabetes mellitus, distúrbios da tireoide e indivíduos que permaneceram por longos períodos limitando o uso do ombro devido à dor.

A principal pista clínica é a presença de rigidez significativa. Diferentemente das rupturas isoladas do manguito, nas quais a limitação costuma ser predominantemente ativa, a capsulite adesiva cursa com perda importante tanto da mobilidade ativa quanto da passiva, especialmente da rotação externa. O paciente frequentemente relata dificuldade para pentear os cabelos, vestir-se ou alcançar o bolso traseiro, associada à sensação de “ombro travado”.

A presença de capsulite modifica substancialmente o tratamento. Nesses casos, o controle da dor e a recuperação da mobilidade tornam-se prioridades, frequentemente por meio de fisioterapia específica e infiltrações intra-articulares.

Mesmo em pacientes candidatos à cirurgia do manguito, o primeiro passo é recuperar a amplitude de movimento.

No entanto, é importante considerar que estudos feitos com pessoas sem qualquer queixa relacionada ao ombro mostram uma incidência elevada de lesão no manguito (2). Isso é válido especialmente em pessoas de maior idade.

Assim, o fato de se encontrar uma lesão do Manguito Rotador na ressonância magnética não significa que essa seja a causa da dor no ombro.

Existem diversas causas para as dores nessa região que podem se confundir com a lesão do Manguito Rotador. Entre elas, devemos considerar a Tendinopatia do Manguito Rotador, o Impacto Subacromial e a Artrose no Ombro.
Eventualmente, pacientes com dor no ombro podem não ter qualquer alteração nos exames de imagem, sendo a dor resultado de sobrecarga e desequilíbrio muscular. A história clínica e o exame físico realizado pelo médico são, desta forma, fundamentais para o diagnóstico.

Através da ressonância magnética, é possível obter as principais informações que o profissional precisará para indicar o tratamento:

Características da ruptura

O primeiro passo é identificar se existe uma ruptura e definir qual ou quais os tendões acometidos e suas características.

As lesões podem ser parciais ou completas, sendo que as lesões bursais podem ainda ser classificadas quanto a superfície acometida (articular, bursal ou intrassubstancial) e a profundidade da lesão (menor ou maior que 50% da espessura).

Retração tendínea

Após a ruptura, os tendões podem retrair-se em direção ao ventre muscular, sendo que a extensão da retração é um dos principais determinantes da reparabilidade da lesão.

Essa retração pode ser descrita de acordo com a classificação de Patte:

• Estágio I: coto tendíneo próximo à inserção no tubérculo maior. Essas lesões costumam ser mais facilmente reparáveis e apresentam melhores resultados cirúrgicos
• Estágio II: retração até o nível da cabeça umeral. Embora o reparo ainda seja possível na maioria dos casos, pode ser necessário mobilizar o tendão durante a cirurgia, e o risco de nova ruptura é maior.
• Estágio III: retração até a glenoide. Geralmente ela indica uma lesão mais antiga e de maior complexidade. Nesses casos, é mais comum encontrar atrofia muscular e infiltração gordurosa associada, o que reduz as chances de um reparo anatômico duradouro.

Quanto maior a retração, maior a dificuldade técnica para o reparo e maior o risco de falha da cicatrização. No entanto, a classificação de Patte não deve ser interpretada isoladamente. A decisão terapêutica também depende da idade do paciente, dos sintomas, da demanda funcional, do número de tendões acometidos e, principalmente, da qualidade da musculatura, avaliada pela classificação de Goutallier.

Qualidade do tendão e degeneração muscular

Além da ruptura em si, a ressonância permite avaliar a qualidade dos músculos e tendões.

A infiltração gordurosa é geralmente graduada pela classificação de Goutallier, originalmente descrita na tomografia computadorizada e posteriormente adaptada para a ressonância magnética:

• Grau 0: ausência de gordura;
• Grau 1: algumas estrias de gordura;
• Grau 2: gordura presente, mas em menor quantidade que músculo;
• Grau 3: quantidade semelhante de gordura e músculo;
• Grau 4: mais gordura do que músculo.

Os graus 3 e 4 indicam tendões mais degenerados e estão associados a piores resultados cirúrgicos e menor probabilidade de reparo duradouro.

Lesões associadas

A ressonância magnética também permite identificar alterações concomitantes que podem contribuir para os sintomas e modificar o tratamento, incluindo:

• tendinopatia, instabilidade ou ruptura da cabeça longa do bíceps;
• bursite subacromial;
• artrose acromioclavicular;
• lesões labrais, incluindo lesões do tipo SLAP;
• capsulite adesiva (espessamento capsular e do ligamento coracoumeral);
• derrame articular;
• cistos paralabrais;
• sinais de artropatia do manguito rotador, como migração superior da cabeça umeral e alterações degenerativas glenoumerais.

Quando uma lesão do manguito rotador não é tratada, a evolução pode variar bastante de um paciente para outro. Algumas rupturas permanecem estáveis por muitos anos e causam poucos sintomas, enquanto outras tendem a aumentar progressivamente de tamanho, resultando em maior dor, perda de força e limitação funcional.

Nas fases iniciais, o principal problema costuma ser a dor, especialmente durante atividades acima da cabeça e ao dormir sobre o ombro acometido. Com o passar do tempo, muitos pacientes passam a perceber também perda gradual de força, dificuldade para levantar objetos, pentear os cabelos ou alcançar prateleiras.

Do ponto de vista estrutural, os tendões rompidos tendem a retrair-se progressivamente em direção ao músculo. Paralelamente, a musculatura correspondente pode sofrer atrofia e substituição por gordura (degeneração gordurosa), alterações que são avaliadas pela classificação de Goutallier na ressonância magnética. Essas alterações reduzem progressivamente as chances de um reparo cirúrgico bem-sucedido.

A evolução costuma ser mais preocupante nas rupturas completas. Estudos demonstram que aproximadamente 40% a 60% das rupturas completas assintomáticas aumentam de tamanho ao longo dos anos, sendo comum que pacientes inicialmente sem sintomas passem a apresentar dor e perda funcional com o tempo.

Nas lesões extensas ou maciças, a perda da função do manguito permite que a cabeça do úmero migre superiormente, alterando a biomecânica do ombro. Essa situação pode levar ao desenvolvimento da chamada artropatia do manguito rotador, uma forma de artrose secundária caracterizada por desgaste da articulação associado à insuficiência dos tendões do manguito.

Nos casos mais avançados, pode surgir a pseudoparalisia do ombro, situação em que o paciente mantém a mobilidade passiva da articulação, mas perde a capacidade de elevar ativamente o braço devido à deficiência muscular. Nessa fase, atividades simples como pentear os cabelos, vestir-se ou alcançar objetos acima da cabeça podem se tornar extremamente difíceis.

Apesar disso, é importante destacar que nem toda lesão do manguito rotador precisa ser operada. Muitos pacientes, especialmente idosos com baixa demanda funcional e sintomas leves, apresentam bons resultados com fisioterapia, fortalecimento muscular e controle da dor. Nesses casos, o objetivo do tratamento é preservar a função do ombro e evitar a progressão dos sintomas.

A artropatia do manguito rotador é uma forma específica de artrose do ombro que surge como consequência de lesões extensas e crônicas do manguito rotador. Ela ocorre quando os tendões do manguito, especialmente o supraespinal e o infraespinal, deixam de exercer adequadamente sua função de estabilizar a cabeça do úmero contra a glenoide durante os movimentos do ombro.

Em condições normais, os tendões do manguito trabalham em conjunto para manter a cabeça do úmero centralizada na articulação durante os movimentos do braço. Quando ocorre uma ruptura maciça, especialmente envolvendo o supraespinal e o infraespinal, essa função estabilizadora é perdida. Com isso, a força exercida pelo músculo deltoide passa a puxar a cabeça do úmero para cima, sem uma contra-resistência do manguito rotador puxando ela para baixo. Dessa forma, há uma migração superior da cabeça umeral.

Com o passar dos anos, a posição anormal da cabeça do úmero provoca:

• Desgaste da cartilagem articular;
• Erosão da glenoide e da face inferior do acrômio;
• Formação de osteófitos;
• Colapso progressivo da biomecânica do ombro;
• Perda adicional da função muscular.

O paciente passa a apresentar dor crônica, fraqueza importante, limitação progressiva dos movimentos e dificuldade para realizar atividades simples do dia a dia, como pentear os cabelos, vestir-se ou alcançar objetos acima da cabeça.

Nos casos mais avançados pode surgir a pseudoparalisia do ombro, situação em que o paciente não consegue elevar ativamente o braço apesar de a articulação ainda permitir movimentação passiva.

O diagnóstico costuma ser feito por radiografias, que frequentemente mostram migração superior da cabeça do úmero e sinais de artrose, sendo complementado pela ressonância magnética, que demonstra a extensão da lesão tendínea, a retração dos tendões e a degeneração muscular associada.

O tratamento das lesões do manguito rotador se divide em quatro cenários distindos:

• Tratamento sem cirurgia: indicada para pacientes pouco sintomáticos e de baixa demanda
• cirurgia para reparo do manguito: geralmente indicada para pacientes jovens e com lesões reparáveis do manguito rotador.
• transferências tendíneas: indicado em pacientes jovens e com alta demanda, em lesões considerads irreparáveis.
• Prótese reversa do ombro: indicada para pacientes sintomáticos de menor demanda, com lesões irreparáveis.

A decisão depende principalmente dos sintomas do paciente, da sua demanda funcional e das características da lesão observadas nos exames de imagem.

O tratamento sem cirurgia costuma ser a primeira opção para pacientes com lesões parciais e muitas rupturas completas com o tendão bastante degenerado. Também pode ser indicado para pacientes idosos com baixa demanda funcional ou indivíduos com comorbidades importantes.

Mesmo em algumas rupturas completas, é possível obter alívio significativo da dor e boa função do ombro sem cirurgia. O objetivo nesses casos é controlar os sintomas, fortalecer a musculatura remanescente e preservar a mobilidade.

O tratamento sem cirurgia deve ser considerado, principalmente, no caso de pacientes mais velhos, com menor demanda, que apresentem poucos sintomas e uma boa função do ombro. 75% dos casos de lesão completa tratados sem cirurgia, neste perfil de paciente, continuaram assintomáticos e com bons índices de qualidade de vida após 5 anos de acompanhamento (3).

Nos primeiros dias após a lesão, o tratamento envolve o controle da dor e a recuperação do movimento. Em um segundo momento, visa a recuperação da força e da função muscular.

O reparo do manguito rotador costuma ser indicado para pacientes jovens com rupturas traumáticas agudas, especialmente quando há perda importante de força.

Embora não exista um único critério capaz de definir se uma ruptura é reparável, alguns achados sugerem melhor prognóstico cirúrgico:

• acometimento de tendão único;
• Pouca retração tendínea (Patte I e eventualmente Patte 2));
• infiltração gordurosa grau 1 ou 2 de Goutallier;
• Pouca atrofia muscular;
• Ausência de migração superior da cabeça umeral;

Como é feita a cirurgia?

Atualmente, a grande maioria das cirurgias é realizada por via artroscópica, através de pequenas incisões por onde são introduzidos uma câmera e instrumentos cirúrgicos.

Após identificar a ruptura, o tendão é mobilizado e liberado de aderências para permitir que ele seja reposicionado até sua área original de inserção no osso. Em seguida, são colocadas âncoras metálicas ou absorvíveis no úmero. Essas âncoras possuem fios de alta resistência que atravessam o tendão e o mantêm fixado ao osso enquanto ocorre a cicatrização.

Dependendo do tamanho e da configuração da lesão, diferentes técnicas podem ser utilizadas. Nas lesões menores costuma-se utilizar uma fileira única de âncoras. Já nas rupturas maiores, são preferíveis as técnicas de dupla fileira, que aumentam a área de contato entre tendão e osso.

Quando existe comprometimento do cabo longo do bíceps, é comum realizar uma tenotomia ou uma tenodese do bíceps associada ao reparo do manguito. Em pacientes com artrose sintomática da articulação acromioclavicular também pode ser realizada uma ressecção da extremidade distal da clavícula.

A acromioplastia, que consiste no desgaste da face inferior do acrômio, já foi realizada rotineiramente no passado, mas atualmente costuma ser reservada para casos selecionados.

Pós-operatório

A reabilitação pós-operatória para reparo do manguito rotador é tão importante para o resultado final quanto a própria cirurgia. A principal preocupação é proteger o reparo durante a fase de cicatrização biológica do tendão ao osso, ao mesmo tempo em que se reestabelece a mobilidade e a função muscular do ombro..

Incialmente, o paciente permanece com uma tipoia, geralmente por quatro a seis semanas. Durante esse período costumam ser permitidos apenas exercícios passivos ou assistidos, realizados pelo fisioterapeuta ou pelo próprio paciente sem ativação significativa da musculatura reparada.

Entre seis e doze semanas inicia-se progressivamente a mobilização ativa do ombro. O fortalecimento muscular geralmente começa após a consolidação inicial do reparo, frequentemente entre a décima e a décima segunda semanas.

A recuperação funcional completa costuma levar entre seis e doze meses, dependendo das características da lesão e do reparo. A melhora da dor costuma ser percebida precocemente, frequentemente nos primeiros meses. Já a recuperação da força é mais lenta e pode continuar evoluindo por até um ano após a cirurgia.

O que esperar do reparo do manguito rotador?

Os resultados são geralmente excelentes para lesões pequenas e médias. Estudos mostram melhora significativa da dor e da função em aproximadamente 80% a 95% dos pacientes. Entretanto, os resultados tendem a ser menos previsíveis nas rupturas extensas ou maciças. Outros fatores de pior prognóstico incluem:

• Idade avançada;
• Retração importante do tendão (Patte III);
• Degeneração gordurosa avançada (Goutallier III ou IV);
• Tabagismo;
• Diabetes mal controlado;
• Longo tempo entre a ruptura e a cirurgia.

Um aspecto importante é que a cicatrização estrutural do tendão nem sempre acompanha a melhora clínica. Em algumas séries, especialmente nas lesões grandes, taxas de rerrotura entre 20% e 50% podem ser observadas nos exames de imagem. Curiosamente, muitos desses pacientes continuam apresentando melhora da dor e da função apesar da falha estrutural parcial do reparo.

As transferências tendíneas representam uma alternativa cirúrgica para pacientes jovens e ativos com lesões irreparáveis do manguito rotador.

A cirurgia consiste em deslocar um tendão saudável para substituir a função do tendão rompido e não reparável. O procedimento não recria a anatomia original do manguito rotador, mas pode compensar parte da perda funcional causada pela lesão. Alguns exemplos de transferência tendínea usadas nessas lesões incluem:

• Lesões irreparáveis do supraespinhal e infraespinhal (defeito póstero-superior): a principal perda funcional nesses casos é a rotação externa do ombro. A transferência mais utilizada é a do músculo grande dorsal (latissimus dorsi).
• Lesões irreparáveis do subescapular (defeito ântero-superior): quando o tendão subescapular é perdido, ocorre perda da rotação interna e instabilidade anterior do ombro. Nesses casos, a transferência mais utilizada é a do músculo peitoral maior.

A prótese reversa do ombro é indicada com base em critérios clínicos e com as características da lesão.

Em relação às características da lesão, ela deve ser considerada em casos com lesões irreparáveis, o que inclui:

• Acometimento de múltiplos tendões;
• Retração tendínea avançada (Patte III);
• Infiltração gordurosa grau 3 ou 4 de Goutallier;
• Atrofia muscular importante;
• Migração superior da cabeça umeral.

Já do ponto de vista clínico, ela deve ser considerada especialmente em pacientes idosos e com baixa demanda, mas que apresentem sintomas importantes, especialmente a pseudoparalisia do ombro.

Nesses pacientes, o reparo tendíneo apresenta baixas chances de sucesso e a prótese reversa permite que o músculo deltoide assuma grande parte da função anteriormente desempenhada pelo manguito rotador.