Lesão SLAP

O labrum é um anel de cartilagem de formato oval que envolve toda a borda da cavidade glenoidal e ajuda na estabilização do ombro.

Em sua parte superior, onde se localiza a lesão SLAP, o labrum serve de fixação para o tendão do bíceps, sendo que o bíceps pode ou não estar envolvido na lesão.

A lesão SLAP corre para frente (anterior) ou para trás (posterior) do ponto de fixação do tendão do bíceps.

As lesões traumáticas podem ser resultado, por exemplo, de um acidente automobilístico, queda com o braço estendido ou de uma luxação do ombro.

A lesão pode também ser decorrente de esforço repetitivo. Isso acontece em esportes com movimentos repetitivos do braço acima do nível da cabeça. Entre estes espontes, incluem-se os arremessadores e os levantadores de peso.

Com o envelhecimento, a estrutura do labrum se desgasta e fica mais frágil. Assim, ele pode se romper com traumas de menor intensidade.

Algumas pessoas referem dor após um movimento corriqueiro. Outras simplesmente não são capazes de recordar de qualquer evento que tenha dado início às suas dores.

De modo geral, os sintomas da Lesão SLAP são semelhantes aos de outros problemas no ombro e incluem:

• Estalos ou sensação de travamento;
• Dor para movimentos específicos do ombro, como erguer o braço acima da cabeça, alcançar as costas com a mão ou carregar objetos;
• Dor durante atividades do dia a dia, como lavar louça, varrer a casa, tomar banho ou deitar sobre o ombro;
• Perda da força do ombro e sensação de “braço morto”, como se ele não respondesse a estes movimentos;
• Instabilidade no ombro, com a sensação de que vai “sair do lugar”.

A lesão SLAP deve ser considerada especialmente em pacientes que apresentam dor profunda dentro do ombro, associada a estalidos, sensação de travamento ou perda de desempenho durante atividades que exigem movimentos acima da cabeça.

Nos atletas, um dos sintomas mais característicos é a sensação de “braço morto” (“dead arm”), em que o ombro parece perder força ou controle durante o arremesso, mesmo sem uma perda de força evidente no exame físico.

A suspeita também deve ser maior quando o paciente apresenta:

• Dor ao arremessar ou sacar;
• Dor ao levantar peso acima da cabeça;
• Sensação de estalidos ou travamentos dentro da articulação;
• Sensação de instabilidade no ombro;
• Persistência dos sintomas apesar do tratamento convencional para tendinite ou bursite.

A lesão SLAP raramente ocorre de forma isolada. Em muitos pacientes, especialmente adultos acima dos 40 anos, ela está associada a outras alterações do ombro que podem contribuir para a dor e a limitação funcional.

Por esse motivo, a simples identificação de uma lesão SLAP na ressonância magnética nem sempre significa que ela seja a principal causa dos sintomas ou que ela precise ser tratada.

A presença de lesões associadas influencia diretamente a escolha do tratamento e o prognóstico. Em muitos casos, tratar apenas a lesão SLAP não é suficiente para resolver os sintomas se outras estruturas do ombro também estiverem comprometidas.

Lesões do Manguito Rotador

As lesões do manguito rotador é um dos diagnósticos associados mais comuns. Estudos demonstram que aproximadamente um terço dos pacientes com lesão SLAP também apresentam lesão dos tendões do manguito rotador.

Nesses casos, pode ser difícil determinar qual das lesões é a principal responsável pela dor. Frequentemente, o tratamento precisa abordar ambas as condições.

Tendinopatia da Cabeça Longa do Bíceps

Como a porção superior do labrum serve de ponto de fixação para o tendão da cabeça longa do bíceps, é comum que as lesões SLAP estejam associadas à tendinopatia ou instabilidade desse tendão.

Os pacientes podem apresentar dor na parte anterior do ombro, piora ao levantar peso e desconforto durante atividades que exigem força com o cotovelo flexionado.

Essa associação é tão frequente que muitos procedimentos cirúrgicos atuais para lesão SLAP envolvem a realização de uma tenodese do bíceps.

Instabilidade do Ombro

Pacientes que sofreram luxações ou episódios repetidos de subluxação do ombro podem apresentar lesões SLAP associadas a outras lesões labrais e ligamentares.

Nessas situações, além da dor, é comum existir sensação de insegurança, falseio ou medo de que o ombro “saia do lugar” durante determinados movimentos.

Artrose e Alterações Degenerativas

Com o envelhecimento, alterações degenerativas do labrum tornam-se progressivamente mais comuns. Muitos desses pacientes apresentam também artrose do ombro, artrose acromioclavicular ou tendinopatia do manguito rotador.

O diagnóstico clínico da Lesão SLAP é bastante impreciso e pode se confundir com outros tipos de lesão, especialmente a Instabilidade do Ombro e as Lesões do Manguito Rotador.

O diagnóstico por imagem é feito principalmente por meio da ressonância magnética. Eventualmente, poderá ser necessário o uso de contraste, já que algumas lesões não serão vistas em uma ressonância comum.

A interpretação dos exames deve ser feita com cuidado, uma vez que 31% dos pacientes com Lesão SLAP também apresentam lesão nos tendões do manguito rotador. Neste caso, é preciso uma avaliação completa para determinar a origem da dor.

• Tipo I: lesão degenerativa, sendo a mais comum das Lesões SLAP e a menos grave. Acomete geralmente pacientes acima de 50 anos. Em jovens, acontece em associação com as lesões do manguito rotador. São lesões pouco sintomáticas, de forma que é preciso procurar outros motivos para a dor do paciente;
• Tipo II: é o tipo de lesão SLAP mais comum em atletas. É também uma lesão degenerativa, mas desta vez com a desinserção completa do lábio superior junto com o bíceps, gerando instabilidade;
• Tipo III: Lesão em “alça de balde” do lábio superior, no qual ele fica fixo na parte da frente e na parte de trás, com toda a parte superior deslocada da mesma forma que ocorre ao de mover a alça de um balde;
• Tipo IV: também é uma lesão em “alça de balde”, mas que se prolonga até o tendão do bíceps, com ambos entrando para dentro da articulação.

Pacientes diagnosticados com a Lesão SLAP mas que não apresentam sintomas ou limitações, não necessitam de nenhum tratamento. Isso é mais comum em pacientes mais velhos com lesão grau I.

O tratamento não cirúrgico envolve o uso de gelo, fisioterapia e medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios.

A reabilitação não será capaz de reparar a lesão do lábio superior, pois esta região não cicatriza sozinha.

Mesmo assim, na maioria dos casos, ela será suficiente para reduzir a dor e os sintomas da lesão SLAP. Assim, exames futuros continuarão mostrando a lesão, mas ela simplesmente não provocará qualquer sintoma.

A cirurgia é indicada nos casos com instabilidade do bíceps e do labrum e que não apresentem melhora com o tratamento não cirúrgico.

Lesões tipo II e IV

As lesões tipo II e IV apresentam instabilidade do bíceps e podem ser tratadas de três formas diferentes:

Reparo labral

Realizado com a colocação de âncoras de sutura (pontos cirúrgicos) que “prendem” o labrum em seu local de origem na cavidade glenoidal.

Embora apresente resultados satisfatórios, o tempo de recuperação é prolongado e envolve um risco de rigidez, dor residual e limitação do movimento de rotação externa do ombro.

Além disso, a não cicatrização do labrum e eventual necessidade de outro procedimento cirúrgico é relativamente comum.

Tenodese do Bíceps

A cirurgia de tenodese do bíceps envolve cortar o tendão do bíceps no local de sua inserção na glenoide e, em seguida, fixá-lo em uma posição mais baixa ao longo do seu curso no úmero.

Esta é a técnica que vem sendo mais utilizada atualmente, especialmente em pessoas acima dos 35 anos.

Tenotomia do Bíceps

O tendão do bíceps é cortado e deixado solto. A recuperação pós-operatória é mais simples, mas pode levar a perda de força e função do ombro. Assim, ela é indicada para pacientes mais velhos e com menor demanda.

Reparo labral Vs. Tenotomia Vs. Tenodese do bíceps

Durante muitos anos, o tratamento cirúrgico padrão para as lesões SLAP consistia no reparo do labrum por meio de âncoras de sutura. Entretanto, observou-se que alguns pacientes, especialmente aqueles acima dos 35 a 40 anos, apresentavam dor residual, rigidez do ombro e dificuldade para retornar às atividades esportivas após a cirurgia.

Por esse motivo, procedimentos envolvendo o tendão da cabeça longa do bíceps, principalmente a tenodese do bíceps, passaram a ser cada vez mais utilizados.

A escolha entre reparo labral, tenodese ou tenotomia depende de fatores como idade, tipo da lesão, nível de atividade física, presença de lesões associadas e expectativa funcional do paciente.

O reparo labral continua a ser considerado principalmente em atletas jovens que realizam movimentos repetitivos acima da cabeça, especialmente arremessadores.

A tenodese tornou-se uma das opções cirúrgicas mais utilizadas em pacientes acima dos 35 ou 40 anos. Diversos estudos demonstram resultados funcionais previsíveis, menor risco de rigidez e altas taxas de satisfação dos pacientes.

Já a tenotomia costuma ser reservada para pacientes mais idosos, com menor demanda funcional ou que não se preocupam com eventuais alterações estéticas.

Lesões Tipo III

As lesões tipo III podem ser tratadas pela ressecção do fragmento solto do labrum. Como o bíceps continua inserido, ele não precisa ser abordado, o que ajuda bastante na recuperação após a cirurgia.

Os resultados da cirurgia para lesão SLAP dependem de diversos fatores, incluindo a idade do paciente, o tipo da lesão, a presença de alterações associadas e o procedimento realizado.

Embora os três procedimentos — reparo labral, tenodese do bíceps e tenotomia do bíceps — apresentem altas taxas de satisfação, cada um deles possui características próprias em relação à recuperação e aos resultados esperados.

Reparo da lesão SLAP

Após a cirurgia, o paciente geralmente utiliza uma tipoia por três a quatro semanas. A fisioterapia é iniciada precocemente, mas a recuperação completa costuma ser relativamente lenta para permitir a cicatrização adequada do labrum.

A maioria dos pacientes apresenta melhora importante da dor e da estabilidade do ombro. Entretanto, a recuperação da mobilidade pode levar vários meses, sendo a rigidez uma das complicações mais temidas.

O retorno às atividades do dia a dia geralmente ocorre entre dois e três meses, enquanto o retorno aos esportes costuma exigir entre quatro e nove meses, dependendo da modalidade praticada.

Os resultados tendem a ser melhores em pacientes jovens, especialmente atletas de arremesso sem alterações degenerativas significativas no ombro.

Tenodese do bíceps

A recuperação costuma ser mais confortável e previsível do que após o reparo labral, com menor risco de rigidez e dor residual.

A maioria dos pacientes apresenta melhora significativa da dor, recuperação da força e retorno satisfatório às atividades esportivas e profissionais.

Como o bíceps continua fixado ao úmero, geralmente não há alteração estética perceptível nem perda funcional relevante do membro superior.

O retorno às atividades cotidianas costuma ocorrer em poucas semanas, enquanto atividades esportivas mais intensas geralmente são retomadas entre quatro e seis meses após a cirurgia.

Tenotomia do bíceps

A tenotomia é o procedimento mais simples dos três. Como não é realizada uma nova fixação do tendão, não existe a necessidade de proteger uma cicatrização óssea ou labral. Por esse motivo, as restrições pós-operatórias são menores.

A tipoia é utilizada principalmente para conforto durante os primeiros dias após a cirurgia, podendo ser retirada progressivamente conforme a dor permitir. Em muitos casos, seu uso é limitado a uma ou duas semanas.

Os movimentos do ombro geralmente são liberados precocemente, sendo iniciados logo nos primeiros dias após a cirurgia. A amplitude de movimento é aumentada gradualmente de acordo com a tolerância do paciente e a presença de eventuais procedimentos associados realizados durante a artroscopia.

Atividades leves do dia a dia, como alimentação, higiene pessoal, digitação e escrita, costumam ser retomadas rapidamente, frequentemente já na primeira semana.

Exercícios de fortalecimento são normalmente iniciados entre 4 e 6 semanas após a cirurgia. Exercícios que exigem maior participação do bíceps, como flexão resistida do cotovelo e musculação para membros superiores, costumam ser liberados progressivamente entre 6 e 8 semanas.

A melhora da dor geralmente é bastante satisfatória, especialmente em pacientes mais idosos e com menor demanda física.

Também pode ocorrer uma pequena redução da força para determinados movimentos do cotovelo e do antebraço, embora isso raramente interfira nas atividades habituais dos pacientes mais idosos.