Tendinite no Ombro (Manguito Rotador)

A tendinite no ombro é uma das causas mais comuns de dor nessa articulação. Embora o termo seja amplamente utilizado, atualmente sabe-se que a maioria dos casos não resulta apenas de um processo inflamatório, mas sim de alterações degenerativas dos tendões. Por esse motivo, muitos especialistas preferem utilizar o termo tendinopatia do manguito rotador.

O manguito rotador é formado por quatro tendões (supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor) que atuam na movimentação e estabilização do ombro. Quando esses tendões são submetidos a sobrecarga repetitiva ou sofrem alterações relacionadas ao envelhecimento, podem desenvolver dor, perda de força e dificuldade para realizar atividades do dia a dia.

A tendinopatia do manguito rotador é particularmente frequente após os 40 anos de idade, mas também pode acometer atletas e profissionais que realizam movimentos repetitivos acima da cabeça. Fatores como tabagismo, diabetes, obesidade e alterações da biomecânica do ombro também aumentam o risco para o desenvolvimento da doença.

Além da dor, que costuma piorar ao elevar o braço ou durante a noite, alguns pacientes apresentam perda de força e limitação funcional progressiva. Quando não tratada adequadamente, a tendinopatia pode favorecer o surgimento de lesões parciais ou completas do manguito rotador.

Felizmente, a maioria dos pacientes apresenta boa resposta ao tratamento conservador, baseado principalmente em fisioterapia e reabilitação muscular.

A tendinopatia do manguito rotador, a síndrome do impacto subacromial e a bursite subacromial são condições intimamente relacionadas e que frequentemente coexistem no mesmo paciente. Na prática, elas não devem ser encaradas como doenças completamente separadas, mas sim como diferentes componentes de um mesmo espectro de doença do manguito rotador associado a sobrecarga e degeneração do ombro.

Tendinopatia do manguito rotador

A tendinopatia do manguito rotador corresponde a alterações degenerativas e inflamatórias dos tendões que formam o manguito rotador.

Essas alterações podem surgir devido ao envelhecimento natural dos tendões, sobrecarga mecânica repetitiva, fatores metabólicos (como diabetes e tabagismo) e alterações da biomecânica do ombro.

O principal sintoma costuma ser a dor na face lateral do ombro, frequentemente associada à perda de força e dificuldade para realizar atividades acima da cabeça.

síndrome do impacto subacromial

A síndrome do impacto subacromial ocorre quando os tendões do manguito rotador e a bursa subacromial sofrem compressão repetitiva no espaço localizado entre a cabeça do úmero e o acrômio durante a elevação do braço.

Essa compressão pode ser favorecida por alterações anatômicas, como o acrômio ganchoso, ou por alterações funcionais, como a discinesia escapular.

No passado, acreditava-se que essa compressão fosse a principal responsável pelo desenvolvimento da tendinopatia, embora hoje entenda-se que o impacto não explica sozinho a maioria dos casos de tendinopatia do manguito rotador.

Bursite subacromial

Já a bursite subacromial corresponde à inflamação da bursa subacromial-subdeltoidea, uma pequena bolsa cheia de líquido que atua como um amortecedor entre os tendões do manguito rotador e o acrômio. Quando ocorre irritação repetitiva da bursa, ela pode inflamar e tornar-se uma importante fonte de dor.

Como a bursa ocupa o mesmo espaço dos tendões do manguito rotador, é muito comum que a bursite esteja associada à tendinopatia e ao impacto subacromial.

A tendinite do ombro é uma condição de origem multifatorial. Isso significa que ela raramente resulta de uma única causa, sendo geralmente consequência da combinação de fatores relacionados ao envelhecimento do tendão, sobrecarga mecânica e características individuais do paciente.

Envelhecimento

Com o passar dos anos, a vascularização dos tendões diminui, a capacidade de reparação dos tecidos torna-se menos eficiente e pequenas lesões passam a evoluir com degeneração da estrutura do tendão. Por esse motivo, a tendinopatia aumenta gradativamente a partir dos 40 anos de idade.

Sobrecarga mecânica

Além do envelhecimento, atividades que exigem movimentos repetitivos dos braços acima da cabeça podem aumentar a sobrecarga sobre os tendões. Isso é particularmente frequente em nadadores, jogadores de vôlei, tenistas, arremessadores e profissionais que trabalham com os braços elevados por longos períodos, independentemente da prática esportiva.

Doenças associadas

Diversos fatores de saúde também aumentam o risco para o desenvolvimento da doença. Entre eles destacam-se o tabagismo, a obesidade, o diabetes mellitus, alterações do colesterol e algumas doenças da tireoide. Essas condições podem prejudicar a qualidade dos tendões e sua capacidade de cicatrização.

Anatomia do ombro

O manguito rotador está localizado em um espaço relativamente restrito, denominado de “Espaço Subacromial”. Este espaço é delimitado acima, pelo acrômio (proeminência da escápula) e pelo ligamento coracoacromial e, abaixo, pela cabeça do úmero.

Durante a elevação do braço, os tendões podem ser pinçados entre estas estruturas, causando o que chamamos de Impacto subacromial. O impacto acontece, geralmente, pela associação de três fatores:

• Espaço subacromial muito fechado: algumas pessoas possuem o acrômio mais proeminente, aumentando a cobertura do ombro e favorecendo a ocorrência do impacto subacromial;
• Discinesia da escápula: normalmente, para cada 3 graus de elevação do ombro, um grau é realizado entre a escápula e a caixa torácica e dois graus entre a escápula e o úmero. Quando o movimento da escápula está, de alguma forma, sendo ineficiente (ao que denominamos de Discinesia escapular), o movimento é todo transferido para a articulação entre o úmero e a glenóide da escápula, favorecendo o impacto e sobrecarregando os tendões do Manguito Rotador;
• Postura ruim, com ombros posicionados para frente (protração da escápula). Isso leva a uma anteriorização do acrômio, favorecendo o impacto.

Vale considerar aqui que, durante muitos anos, o Impacto Subacromial foi visto como a principal causa da tendinite do ombro. Ainda que de fato ele possa contribuir para os sintomas em alguns pacientes, entende-se hoje que diversos outros fatores estão envolvidos, e que a tendinopatia pode se desenvolver mesmo na ausência de sinais de impacto sub-acromial.

O principal sintoma da Tendinite no ombro é a dor na face lateral do ombro, que piora à noite ou ao se deitar. O ombro pode apresentar rigidez, dor ao levantar ou abaixar o braço, inchaço e estalo ao movimentar o ombro.

Dor

A dor é sentida, principalmente, entre os 60° e os 120° de elevação. Antes dos 60° e depois dos 120° a dor tende a ser menos intensa.

A dor noturna é uma queixa bastante comum, o que se justifica pelo fato de que dificilmente ficamos com os braços encostados ao corpo na hora de dormir.

No esporte, a dor costuma ser mais evidente em modalidades que exigem movimentos repetitivos acima da cabeça, como natação, vôlei, tênis, beisebol e handebol. Nesses casos, a dor pode prejudicar o desempenho esportivo e reduzir a força dos arremessos ou saques.

Perda de força

Além da dor, é comum ocorrer perda de força. Atividades simples do dia a dia podem tornar-se mais difíceis, como pentear os cabelos, colocar objetos em armários altos, carregar compras, vestir uma camisa ou alcançar a mão atrás das costas.

No entanto, uma perda de força mais pronunciada é mais comum nos casos de ruptura do manguito rotador, sendo fundamental a diferenciação por meio de exames de imagem.

Perda de movimento

Alguns pacientes também relatam sensação de rigidez, estalos ou desconforto ao movimentar o ombro. Em casos mais avançados, a limitação funcional pode ser significativa, interferindo nas atividades profissionais, esportivas e de lazer.

A perda de mobilidade ocorre principalmente com o movimento ativo, ou seja, quando o paciente tenta movimentar o ombro sem ajuda. A perda de mobilidade passiva, em que nem mesmo o examinador consegue movimentar o ombro adequadamente é mais característico da capsulite adesiva, uma condição que pode se desenvolver como consequência da tendinopatia do manguito rotador.

O diagnóstico da tendinite no ombro começa com uma queixa e um exame físico compatível.

Isso porque as alterações em exames de imagens sugestivas de tendinite, bursite ou síndrome do impacto são bastante comuns e podem estar presentes sem qualquer tipo de queixa. Nestes casos, os achados de exame devem ser simplesmente ignorados.

As radiografias são importantes para avaliar uma eventual artrose e, também, o formato do acrômio.

A ressonância magnética é o melhor exame para avaliar os tendões propriamente ditos e a bursa. Além disso, ajudará na identificação de eventuais lesões da cartilagem articular.

Embora a tendinopatia do manguito rotador seja uma das causas mais comuns de dor no ombro, diversas outras condições podem produzir sintomas semelhantes. A localização da dor, a presença de rigidez, perda de força ou alterações neurológicas ajudam o médico a diferenciar essas doenças.

Vale considerar, no entanto, que muitas dessas condições podem coexistir com a tendinopatia do manguito rotador. Em alguns casos, por exemplo, a capsulite adesiva pode ter início a partir de uma tendinopatia.

Ruptura do Manguito Rotador 

A tendinopatia do manguito rotador e a lesão do manguito rotador representam diferentes estágios dentro do espectro de uma mesma doença.

A tendinopatia do manguito rotador é um termo mais amplo, utilizado para descrever alterações degenerativas ou inflamatórias nos tendões que compõem o manguito rotador.

Eventualmente, o tendão que sofre com a tendinopatia pode se romper, caracterização a lesão do manguito. Essa ruptura pode ser parcial, quando acomete apenas parte da espessura do tendão, ou completa, quando há interrupção total das fibras, podendo inclusive ocorrer retração do tendão.

As lesões podem resultar da progressão de uma tendinopatia crônica ou surgir de forma aguda após traumas, como quedas sobre o braço.

Problemas na Coluna Cervical

A tendinopatia do manguito rotador e as doenças da coluna cervical estão entre as causas mais comuns de dor na região do ombro. Em muitos casos, os sintomas podem ser bastante semelhantes, o que dificulta a diferenciação sem uma avaliação médica.

Na tendinopatia do manguito rotador, a dor geralmente localiza-se na face lateral do ombro e pode irradiar para a parte superior do braço. Os sintomas costumam piorar ao elevar o braço, alcançar objetos acima da cabeça, vestir roupas ou carregar peso. A dor noturna é frequente, especialmente ao deitar sobre o lado acometido.

Já nas doenças da coluna cervical, como hérnias de disco, artrose cervical ou compressões nervosas, a dor frequentemente se inicia no pescoço ou na região próxima à escápula e pode irradiar para o ombro, braço, antebraço e até mesmo para a mão. Nesses casos, é comum a presença de sintomas neurológicos associados, como formigamento, dormência, sensação de choque ou perda de sensibilidade.

Outra característica importante é que os sintomas cervicais costumam ser influenciados pelos movimentos do pescoço. Olhar para cima, virar a cabeça para um dos lados ou permanecer muito tempo em determinadas posições pode desencadear ou agravar a dor. Na tendinopatia do manguito rotador, por outro lado, a dor está mais relacionada aos movimentos do próprio ombro.

A perda de força também pode ajudar na diferenciação. Na tendinopatia do manguito rotador, a fraqueza costuma ocorrer principalmente durante movimentos específicos do ombro, como elevar ou rodar o braço. Já nas compressões nervosas cervicais, a fraqueza pode envolver grupos musculares mais amplos e estar associada a alterações da sensibilidade.

Vale considerar, no entanto, que as duas condições podem coexistir no mesmo paciente, especialmente após os 50 anos de idade. Por esse motivo, a avaliação médica deve sempre considerar tanto o ombro quanto a coluna cervical antes de definir a origem dos sintomas.

Capsulite Adesiva (Ombro Congelado)

A capsulite adesiva é caracterizada por inflamação e retração da cápsula articular do ombro.

Tanto a tendinopatia como a capsulite adesiva podem levar à perda de mobilidade no ombro, especialmente com o movimento ativo, que é aquele realizado sem a ajuda do examinador.

A principal diferença está relacionada à mobilidade passiva, em que o examinador movimenta o ombro do paciente. Enquanto na tendinopatia do manguito rotador a mobilidade passiva é preservada, ela é bastante restrita na capsulite adesiva.

Tendinopatia da Cabeça Longa do Bíceps

A tendinopatia do bíceps frequentemente ocorre em associação com alterações do manguito rotador, mas também pode surgir isoladamente.

A principal diferença é a localização da dor. Enquanto a tendinopatia do manguito geralmente provoca dor na face lateral do ombro, os pacientes com tendinopatia do bíceps costumam relatar dor na parte anterior da articulação, próxima ao sulco bicipital. O desconforto frequentemente piora ao carregar objetos, levantar pesos ou realizar movimentos repetitivos de flexão do cotovelo.

Artrose Glenoumeral (Artrose do Ombro)

A artrose do ombro corresponde ao desgaste progressivo da cartilagem da articulação glenoumeral.

Além da dor, esses pacientes frequentemente apresentam rigidez articular e perda progressiva da amplitude de movimento. Estalidos, crepitações e limitação funcional tornam-se mais evidentes com a evolução da doença.

Enquanto a tendinopatia do manguito rotador costuma afetar pacientes de meia-idade ativos, a artrose glenoumeral é mais frequente em indivíduos mais idosos ou com histórico de trauma prévio.

Artrose Acromioclavicular

A artrose da articulação acromioclavicular acomete a articulação localizada entre a clavícula e o acrômio.

Nesses casos, a dor localiza-se predominantemente na parte superior do ombro, diferentemente da tendinopatia do manguito, que costuma causar dor lateral.

Os sintomas geralmente pioram quando o paciente cruza o braço sobre o tórax, movimento que aumenta a compressão da articulação acromioclavicular.

Lesões do Labrum (Lesões SLAP)

As lesões do labrum superior são mais frequentes em atletas que realizam movimentos repetitivos acima da cabeça, como arremessadores, jogadores de vôlei e tenistas.

Além da dor, esses pacientes podem apresentar sensação de estalidos, travamentos, perda de desempenho esportivo ou instabilidade do ombro. A dor costuma ser mais profunda e menos localizada do que aquela observada na tendinopatia do manguito rotador.

O tratamento da tendinopatia do manguito rotador tem como principal objetivo aliviar a dor, recuperar a função do ombro e permitir o retorno às atividades habituais.

Modificação das atividades

Durante períodos de dor mais intensa, pode ser necessário reduzir temporariamente atividades que sobrecarregam o ombro, especialmente aquelas que exigem movimentos repetitivos acima da cabeça.

Isso não significa imobilizar o braço ou interromper completamente as atividades, mas sim adaptar a rotina evitando-se os movimentos associados à dor.

Medicamentos

Analgésicos e anti-inflamatórios podem ser utilizados por curtos períodos para auxiliar no controle dos sintomas. Embora possam proporcionar alívio temporário, essas medicações não corrigem a causa do problema e possuem efeito limitado com o uso prolongado.

Fisioterapia

A fisioterapia é considerada o principal tratamento para a tendinopatia do manguito rotador. O objetivo não é apenas reduzir a dor, mas também corrigir os fatores biomecânicos que contribuíram para o desenvolvimento da doença.

O programa de reabilitação geralmente inclui exercícios para fortalecimento do manguito rotador, estabilizadores da escápula e musculatura do tronco, além de alongamentos e treinamento do controle motor.

A melhora costuma ocorrer de forma gradual ao longo de semanas ou meses, sendo importante manter a regularidade dos exercícios para obter os melhores resultados.

Quando considerar cirurgia?

Atualmente, a cirurgia para tendinopatia isolada do manguito rotador tornou-se incomum. A maior parte dos pacientes apresenta melhora satisfatória com fisioterapia e medidas conservadoras.

Historicamente, muitos casos de tendinopatia do manguito rotador foram tratados por meio de cirurgia para descompressão subacromial associada à acromioplastia, por conta da associação da tendinopatia com o impacto subacromial.

O problema é que diversos estudos publicados nas últimas duas décadas mostraram que os resultados da descompressão subacromial geralmente não são superiores aos obtidos com fisioterapia bem conduzida. Por isso, a indicação desse procedimento diminuiu bastante.

Ela pode eventualmente ser considerada quando os sintomas permanecem importantes apesar de vários meses de tratamento conservador adequadamente realizado, especialmente em pacientes com elevada demanda funcional e com características anatômicas sugestivas, como o acrômio ganchoso.

Antes de indicar um procedimento cirúrgico, é fundamental confirmar o diagnóstico e avaliar se existem outras causas para a dor, como lesões do manguito rotador, capsulite adesiva, tendinopatia do bíceps ou alterações da coluna cervical.

A maior parte das lesões degenerativas do manguito rotador se desenvolve a partir de uma tendinopatia. Assim, podemos dizer que a tendinopatia do manguito rotador pode representar um estágio inicial que, em alguns pacientes, evoluirá para rupturas parciais ou completas.

Entretanto, essa progressão costuma ser lenta e não ocorre em todos os casos. A maioria dos pacientes com tendinopatia não apresenta uma ruptura importante em curto prazo, especialmente quando recebe tratamento adequado e adota medidas para reduzir a sobrecarga sobre o ombro.

O risco de progressão aumenta com o envelhecimento. Estudos mostram que alterações degenerativas do manguito rotador tornam-se progressivamente mais frequentes após os 40 anos de idade e são extremamente comuns em idosos. Esse aumento da frequência reflete a capacidade reduzida de regeneração dos tendões ao longo da vida.

Além da idade, alguns fatores parecem aumentar o risco de progressão da doença, incluindo tabagismo, diabetes mellitus, obesidade, alterações do colesterol, atividades repetitivas acima da cabeça e exposição prolongada a sobrecargas mecânicas. Esses fatores podem comprometer a qualidade do tendão e dificultar seus mecanismos naturais de reparação.