Lesão do Manguito Rotador

O Manguito Rotador é um conjunto de quatro tendões que envolvem o ombro: supraespinal, infraespinal, subescapular e redondo menor.

Estes tendões ajudam a manter o ombro no lugar e contribuem para o movimento da articulação, sendo que cada um deles movimentam o ombro de uma forma diferente:

A lesão do Manguito Rotador se caracteriza pela ruptura das fibras de um ou mais destes tendões. Elas podem ser bastante diferentes umas das outras:

• Podem ser parciais ou completas;
• Podem acometer apenas um tendão ou uma associação deles;
• O tendão pode permanecer no seu lugar original ou pode sofrer uma retração;
• O tendão e o músculo que forma o tendão podem estar normais ou desgastados;
• A lesão pode ser isolada ou estar associada a outros problemas no ombro.

A lesão do Manguito Rotador é uma das principais causas de dor e limitação funcional do ombro. Ela atinge mais de 20% dos adultos e 50% da população com mais de 80 anos (1).

Os sintomas variam de acordo com as características da lesão. Ainda assim, devem chamar a atenção para uma lesão do Manguito Rotador:

• Dor na região do ombro e braço, podendo irradiar para o pescoço ou escápula;
• Dor mais intensa à noite, ao se deitar ou durante o sono, muitas vezes acordando o paciente;
• Dificuldade para levantar ou carregar objetos (perda de força);
• Dificuldade ao movimentar o ombro, especialmente ao erguer o braço acima da cabeça;
• Alívio da dor é mais eficiente com compressas quentes do que com analgésicos comuns.

Cada tendão do Manguito Rotador é exigido em um determinado tipo de movimento. Assim, identificar o movimento que está causando a dor ajudará o médico a identificar qual o tendão mais provável de estar acometido pela lesão.

​São três as principais causas deste tipo de lesão:

• Desgaste do tendão, provocado pelas atividades cotidianas (incluindo esportes) e o envelhecimento. É a causa mais comum da lesão. Isso explica o porquê de as pessoas com mais de 40 anos serem mais suscetíveis a ela;
• Acidentes, quedas e traumas, durante atividades cotidianas ou esportivas;
• Esforço repetitivo, principalmente com atividades que requerem a elevação do braço acima da cabeça.

A ressonância magnética é o melhor exame para diagnosticar as lesões do Manguito Rotador.

No entanto, é importante considerar que estudos feitos com pessoas sem qualquer queixa relacionada ao ombro mostram uma incidência elevada de lesão no manguito (2). Isso é válido especialmente em pessoas de maior idade.

Assim, o fato de se encontrar uma lesão do Manguito Rotador na ressonância magnética não significa que essa seja a causa da dor no ombro.

Existem diversas causas para as dores nessa região que podem se confundir com a lesão do Manguito Rotador. Entre elas, devemos considerar a Tendinopatia do Manguito Rotador, o Impacto Subacromial e a Artrose no Ombro.
Eventualmente, pacientes com dor no ombro podem não ter qualquer alteração nos exames de imagem, sendo a dor resultado de sobrecarga e desequilíbrio muscular. A história clínica e o exame físico realizado pelo médico são, desta forma, fundamentais para o diagnóstico.

Através da ressonância magnética, é possível obter as principais informações que o profissional precisará para indicar o tratamento:

• Qual ou quais os tendões acometidos?
• A lesão é completa ou incompleta?
• Existe retração do tendão?
• O músculo já se encontra degenerado/desgastado?
• Existem outras lesões além dos tendões do Manguito Rotador?

A lesão do Manguito Rotador pode ser tratada tanto cirurgicamente como sem cirurgia. Isso depende das características tanto  da lesão como do paciente. A escolha do tratamento depende, fundamentalmente, dos seguintes fatores:

• Demanda física;
• Doenças como diabetes, hipertensão arterial e distúrbios pulmonares;
• Extensão da lesão e número de tendões afetados;
• Intensidade da dor e da perda de função;
• Tipo da lesão (aguda ou crônica, traumática ou atraumática);
• Intensidade da degeneração dos músculos e tendões.
• Qual o tendão acometido (Lesão do Supraespinhal, Lesão do Subescapular, outras)

O tratamento não cirúrgico da lesão do Manguito Rotador tem como objetivo fazer com que o paciente consiga conviver bem com a lesão. Entretanto, não se deva ter a expectativa de qualquer recuperação estrutural do tendão rompido.

Isso significa que, ao repetir o exame, a lesão continuará a ser vista, ainda que a dor e a limitação funcional possam não estar mais presentes.

O tratamento sem cirurgia deve ser considerado, principalmente, no caso de pacientes mais velhos, com menor demanda, que apresentem poucos sintomas e uma boa função do ombro. 75% dos casos de lesão completa tratados sem cirurgia, neste perfil de paciente, continuaram assintomáticos e com bons índices de qualidade de vida após 5 anos de acompanhamento (3).

Nos primeiros dias após a lesão, o tratamento envolve o controle da dor e a recuperação do movimento. Em um segundo momento, visa a recuperação da força e da função muscular.

Ainda que grande parte dos pacientes evoluam bem, existe o risco de piora da lesão. Esta pode se dar de diferentes formas:

• No tamanho da lesão;
• No grau de retração (calculado pela distância do tendão até seu local original);
• No grau de atrofia dos músculos envolvidos (que podem estar preenchidos por gordura).

Devemos ter atenção especial a alguns casos, no qual este risco de progressão da lesão é maior:

• Lesões completas, de tamanho médio (com retração de 1 a 3 cm);
• Pacientes tabagistas;
• Homens;
• Lado dominante;
• Lesões decorrentes de trauma.

A dor não é o melhor parâmetro para acompanhar a progressão da lesão. Como já vimos, em muitas pessoas a lesão ocorre de forma assintomática. Assim, a progressão pode ocorrer sem que o paciente sinta dor acima do “normal”. Quando começa a doer, a lesão já está muito pior e o prognóstico de uma eventual cirurgia pode ficar bastante prejudicado.

Assim, é importante que, ao se decidir pelo tratamento não cirúrgico, seja feito um acompanhamento regular com exames de controle. Caso se perceba uma piora da lesão, a cirurgia deve ser indicada.
Os riscos envolvidos com a insistência no tratamento não cirúrgico em pacientes sintomáticos envolvem as seguintes situações:

• Pequenas rupturas podem se tornar extensas, reduzindo as chances de sucesso cirúrgico, por exemplo;
• Retração e degeneração maiores, elevando o risco de uma cicatrização inadequada. Resultado: a função piora, a força do ombro fica reduzida e a dor pode aumentar ainda mais;
• Desenvolvimento de desgaste da cartilagem do ombro, conhecido como artropatia do Manguito Rotador. Nestes casos, há uma limitação significativa da força do ombro e aumento da dor, com possibilidade de indicação cirúrgica (prótese reversa).

O tratamento cirúrgico deve ser a primeira escolha na maior parte dos pacientes com lesão completa de um ou mais tendões do Manguito Rotador. Além disso, a cirurgia poderá ser indicada nas seguintes situações:

• Algumas lesões parciais do Manguito Rotador;
• Pacientes sem melhora dos sintomas com o tratamento não cirúrgico inicial;
• Pacientes mais velhos e assintomáticos, mas nos quais se observe uma piora da lesão ao longo do acompanhamento.

As técnicas cirúrgicas evoluíram muito nas últimas décadas. O objetivo da cirurgia é recolocar o tendão rompido em sua inserção original e repará-lo junto ao osso, com a introdução de pequenas âncoras de material metálico ou absorvível.

Em geral, a cirurgia da lesão do Manguito Rotador é feita por artroscopia, sob anestesia geral. Neste procedimento, uma micro-câmera de vídeo e os instrumentais são introduzidos dentro do ombro por pequenas incisões.

Os métodos de sutura (pontos cirúrgicos), por sua vez, também foram aprimorados, possibilitando melhor resgate da força e da função, redução da dor e melhor cicatrização do tendão.

 

Após a cirurgia, o paciente geralmente permanece internado por 24 horas. Na alta, recebe a indicação de medicamentos analgésicos e anti-inflamatórios. A imobilização com tipoia é mantida por 4 a 6 semanas, dependendo do procedimento realizado.

Durante o período com tipoia, o paciente deverá usá-la o tempo todo, inclusive para dormir. Ela será retirada somente para o banho ou para a realização de exercícios específicos de reabilitação. Isso deverá ser feito sempre de acordo com a orientação do médico ou fisioterapeuta. O uso da tipoia é necessário para garantir a cicatrização do tendão.

Atividades leves, como levantar o braço, podem ser realizadas após 6 semanas da cirurgia. Grande parte das atividades rotineiras do dia a dia são liberadas após o terceiro mês. O paciente deverá permanecer afastado de esportes e demais atividades físicas por ao menos seis meses.

 

O resultado da cirurgia depende de diversos fatores. Grandes lesões e com desgaste do tendão apresentam cicatrização pior (lesão Maciça do Manguito Rotador), na comparação com as lesões menores e sem degeneração.

Para a maior parte dos pacientes nos quais se consegue uma boa qualidade de reparo é possível ter uma recuperação completa inclusive no sentido de retorno esportivo.