Endometriose

A endometriose é uma condição na qual o tecido que normalmente reveste o interior do útero, chamado de Endométrio, passa a crescer fora do útero.

Geralmente, ela acomete os ovários, trompas de falópio e o tecido que reveste a pélvis. Raramente, ele será encontrado além da área onde os órgãos pélvicos estão localizados.

Mesmo fora do útero, este tecido se comporta da mesma forma que o endométrio uterino, engrossando e decompondo-se a cada ciclo menstrual. Entretanto, ele não é eliminado pela vagina e acaba por irritar os tecidos circundantes. Eventualmente, isso poderá levar à formação de tecido cicatricial e aderências.

A endometriose pode causar dor – às vezes intensa – especialmente durante os períodos menstruais. Problemas de fertilidade também podem se desenvolver.

Ela pode acometer mulheres de qualquer idade, mas é mais comum que aconteça vários anos após o início da menstruação.

Os sinais e sintomas da endometriose podem melhorar temporariamente com a gravidez. Eles também podem desaparecer completamente com a menopausa, a menos que a paciente esteja fazendo Terapia de Reposição Hormonal.

Os sinais e sintomas da endometriose são bastante variáveis. Algumas mulheres apresentam queixas incapacitantes a ponto de interferir significativamente na rotina diária ou até mesmo de desencadear um quadro de depressão.

Em outros casos, a mulher pode não apresentar qualquer sintoma e só descobrir a doença em decorrência de um exame de rotina ou de exames feitos para investigar outras condições.

A gravidade de dor e dos outros sintomas pode não ser um indicador confiável da gravidade. Algumas mulheres têm acometimento leve com dor intensa, enquanto outras podem ter acometimento avançado com pouca ou nenhuma queixa.

Entre os principais sinais e sintomas, devemos considerar:

• Cólica menstrual: ainda que muitas mulheres refiram ter cólica menstrual durante os seus períodos, aquelas com endometriose geralmente experimentam uma dor muito pior do que o normal;
• Dor com a relação sexual;

• Sangramento Uterino Anormal: aumento no volume da menstruação ou sangramento entre os períodos devem chamar a atenção para a possibilidade de endometriose;
• Infertilidade: em alguns casos, a endometriose é diagnosticada pela primeira vez em pessoas que procuram tratamento para infertilidade.
• Outros sinais e sintomas: dor ao urinar, fadiga, diarréia, constipação, inchaço ou náusea podem ser referidos pela paciente com endometriose, especialmente durante os períodos menstruais.

Diferentes fatores podem contribuir para um maior risco de desenvolver endometriose, incluindo:

• Mulheres que nunca tiveram filho;
• Primeira menstruação em uma idade precoce;
• Menopausa tardia;
• Ciclos menstruais curtos (menores do que 27 dias)
• Períodos menstruais intensos e com mais de sete dias de duração;
• Níveis mais altos do hormônio estrogênio 
• Índice de Massa Corporal baixo
• Ter um ou mais parentes (mãe, tia ou irmã) com endometriose
• Qualquer condição médica que impeça a passagem de sangue para fora do corpo durante os períodos menstruais

O diagnóstico da Endometriose é feito com base na história clínica. Mulheres que apresentam sintomas de cólicas intensas, sangramento menstrual abundante ou outras queixas que pioram com a menstruação podem ser tratadas como tendo endometriose, até que se prove o contrário.

Exames de imagem como o ultrassom e a ressonância magnética têm uma acurácia muito boa para o diagnóstico, mas desde que feitos por profissionais experientes.

Ultrassom: costuma ser o exame inicial para diagnosticar a endometriose e outras condições que podem causar dor pélvica.

Quando se suspeita da endometriose, no entanto, é importante que seja feito um preparo intestinal, com esvaziamento do intestino, para que seja possível uma melhor visualização das estruturas ao redor.

Ressonância magnética: além de identificar a endometriose, a ressonância magnética oferece detalhes como o tamanho e a localização dos implantes endometriais.

Da mesma forma que com o ultrassom, é importante que seja feito um preparo intestinal, com esvaziamento do intestino, para que seja possível uma melhor visualização das estruturas ao redor.

A endometriose às vezes é confundida com outras condições que podem causar dor pélvica, incluindo a Doença Inflamatória Pélvica ou Cistos de Ovário.

Pode também ser confundida com a Síndrome do intestino irritável, uma condição que causa crises de diarreia, constipação e cólicas abdominais. A Síndrome do Intestino Irritável pode também se desenvolver concomitantemente à endometriose, o que pode dificultar o diagnóstico.

No caso da endometriose, no entanto, os sintomas têm uma nítida relação com o período menistrual.

A endometriose pode ser classificada em quatro estágios, de acordo com a gravidade do acometimento: 

Estágio I (doença mínima): Existem poucos e pequenos implantes de endometriose, sem tecido cicatricial visível;

Estágio II (doença leve): há mais implantes de endometriose, mas menos de 5cm do abdômen estão envolvidos e não há tecido cicatricial visível;

Estágio III (doença moderada): Há maior quantidade de tecido endometrial no abdômen, que pode ser profunda e levar à formação de cistos nos ovários. Pode haver tecido cicatricial ao redor das trompas ou ovários;

Estágio IV: há uma grande quantidade de implantes de endometriose, possivelmente com a formação de grandes cistos nos ovários de tecido cicatricial entre o útero e o reto (parte inferior dos intestinos), ao redor dos ovários ou das trompas de falópio.

O tratamento para endometriose geralmente envolve medicação ou cirurgia. Esta decisão depende de fatores como:

• Extensão dos tecidos anômalos;
• Gravidade dos sinais e sintomas
• Desejo ou não de uma gestação atual ou futura.

Tratamento não hormonal / não cirúrgico

 Medicações analgésicas ou anti-inflamatórias podem ser usadas para o alívio das cólicas menstruais.

Além disso, os sintomas da endometriose podem ter uma melhora significativa por meio de uma melhora no estilo de vida, o que inclui entre outras coisas a melhora na alimentação, na qualidade do sono, prática regular de atividades físicas e a redução do estresse.

Terapia hormonal

As flutuações hormonais durante o ciclo menstrual normal fazem com que os implantes endometriais engrossem, quebrem e sangrem. 

Assim, a medicação hormonal pode retardar o crescimento do tecido endometrial e impedir a formação de novos implantes ectópicos. 

Esta não é uma solução permanente para a endometriose. A terapia hormonal não ajuda a reduzir os focos de tecido ectópico e não muda o curso da doença, apenas controla os sintomas enquanto eles estão sendo utilizados.

Com a interrupção do tratamento, é esperado que os sintomas retornem.

Cirurgia para remoção do tecido endometrial ectópico (Cirurgia conservadora)

A cirurgia para remoção do tecido endometrial ectópico costuma ser uma boa opção, especialmente par mulheres que têm mais tecidos ectóipicos e que tenham a intensão de vir a engravidar e ter filhos.

A cirurgia busca remover os implantes de endometriose, preservando o útero e os ovários.

No tratamento cirúrgico, todo esforço deve ser feito para uma retirda o mais completo possiível dos tecídos endometrióticos. Isso exige uma avaliação pré operatória minuciosa e uma equipe experiente.

Na maior parte das vezes, resquícios da endometriose persistem após a cirurgia, mas com sintomas mais fáceis de serem tratados.

O procedimento é geralmente feito por laparoscopia. Duas ou três pequenas incisões são necessárias: uma próxima do umbigo para a introdução de uma microcâmera, que ajudará a guiar o procedimento e as outras para a introdução das pinças e instrumentais cirúrgicos.

A cirurgia robótica tem ganhado cada vez mais espaço no tratamento da endometriose.

Cirurgia para remoção do útero e ovários

A cirurgia para remoção do útero (histerectomia) e dos ovários (ooforectomia) já foi considerada o tratamento padrão para o tratamento da endometriose.

Isso porque ela oferece a maior probabilidade de eliminação definitiva do tecido endometrial ectópico e, portanto, de resolução do problema.

Atualmente, porém, há uma tendência de se tentar opções menos invasivas, especialmente a remoção laparoscópica do tecido endometrial, com preservação dos órgãos.

A mulher que tem seus ovários removidos entrará em menopausa induzida, uma vez que deixa de produzir naturalmente os hormônios ovarianos estrógeno e progesterona.

A falta de hormônios produzidos pelos ovários pode melhorar a dor da endometriose para algumas mulheres. Mas, para outras, a endometriose que permanece após a cirurgia continua a causar sintomas.

A Menopausa precoce acarreta em risco aumentado para diversos problemas e doenças, incluindo doenças cardiovasculares, osteoporose, obesidade e outras condições metabólicas.

A infertilidade está presente em até 30% a 50% das mulheres com endometriose, sendo que quanto maior a extensão e a gravidade da endometriose, maior a dificuldade para engravidar (1).

Para que a gravidez ocorra, um óvulo deve ser liberado de um ovário, viajar pela trompa de Falópio até o útero, ser fertilizado por um espermatozóide e se fixar à parede uterina.

A endometriose pode obstruir este trajeto e impedir que ele se uma ao espermatozóide. Além disso, ela também pode comprometer a fertilidade danificando o esperma ou o óvulo ou em decorrência de desequilíbrios na produção hormonal.

Nos casos com acometimento ovariano, a reserva ovariana pode ficar comprometida, o que pode vir a ser causa de infertilidade

A paciente com endometriose e que deseja ter filhos pode ser aconselhada a não ficar adiando a gravidez, uma vez que a condição pode piorar com o tempo. O congelamento de óvulos é também uma opção.

A maior parte das mulheres com Endometriose nos estágios I e II não apresentam problemas para engravidar. Ainda assim, o risco é maior do que no caso de mulheres sem endometriose. A remoção cirúrgica da endometriose pode ajudar a melhorar a fertilidade nestes casos, mas não existe consenso quanto a isso.

No caso da endometriose nos estágios III ou IV, o risco de infertilidade é maior. A cirurgia para remoção do tecido cicatricial ou de grandes cistos endometrióticos aumenta a probabilidade de gravidez. Entretanto, se a gravidez não ocorrer dentro de 6 meses após a cirurgia, outras opções devem ser consideradas, incluindo a fertilização in vitro.