Endometriose

A endometriose é uma condição crônica e inflamatória em que o tecido semelhante ao endométrio – que normalmente reveste o interior do útero – cresce fora da cavidade uterina.

Embora o local mais comum de acometimento seja a região pélvica, a endometriose pode afetar:

• Ovários
• Trompas de falópio
• Peritônio pélvico (membrana que reveste a cavidade abdominal)
• Intestino, bexiga e reto (em casos mais avançados)
• Raramente, pode atingir locais distantes como pulmões ou pele

Mesmo estando fora do útero, esse tecido responde às flutuações hormonais do ciclo menstrual, da mesma forma que o endométrio normal. Ele engrossa, inflama e sangra. Como não tem por onde ser eliminado, o sangue e o tecido acumulado provocam irritação local, dor e formação de aderências.

A endometriose pode afetar qualquer mulher em idade reprodutiva. No entanto, ela é mas é mais comum entre os 25 e 40 anos, em mulheres que menstruaram precocemente, mulheres com ciclos menstruais curtos (menos de 27 dias) e aquelas com histórico familiar de endometriose

Os sinais e sintomas da endometriose são bastante variáveis. Algumas mulheres apresentam queixas incapacitantes a ponto de interferir significativamente na rotina diária ou até mesmo de desencadear um quadro de depressão.

Em outros casos, a mulher pode não apresentar qualquer sintoma e só descobrir a doença em decorrência de um exame de rotina ou de exames feitos para investigar outras condições.

A gravidade de dor e dos outros sintomas pode não ser um indicador confiável da gravidade. Algumas mulheres têm acometimento leve com dor intensa, enquanto outras podem ter acometimento avançado com pouca ou nenhuma queixa.

Entre os principais sinais e sintomas, devemos considerar:

• Cólica menstrual: ainda que muitas mulheres refiram ter cólica menstrual durante os seus períodos, aquelas com endometriose geralmente experimentam uma dor muito pior do que o normal;
• Dor com a relação sexual;

• Sangramento Uterino Anormal: aumento no volume da menstruação ou sangramento entre os períodos devem chamar a atenção para a possibilidade de endometriose;
• Infertilidade: em alguns casos, a endometriose é diagnosticada pela primeira vez em pessoas que procuram tratamento para infertilidade.
• Outros sinais e sintomas: dor ao urinar, fadiga, diarréia, constipação, inchaço ou náusea podem ser referidos pela paciente com endometriose, especialmente durante os períodos menstruais.

Diferentes fatores podem contribuir para um maior risco de desenvolver endometriose, incluindo:

• Mulheres que nunca tiveram filho;
• Primeira menstruação em uma idade precoce;
• Menopausa tardia;
• Ciclos menstruais curtos (menores do que 27 dias)
• Períodos menstruais intensos e com mais de sete dias de duração;
• Níveis mais altos do hormônio estrogênio 
• Índice de Massa Corporal baixo
• Ter um ou mais parentes (mãe, tia ou irmã) com endometriose
• Qualquer condição médica que impeça a passagem de sangue para fora do corpo durante os períodos menstruais

O diagnóstico da endometriose baseia-se principalmente na história clínica da paciente. Mulheres que relatam cólicas intensas, sangramento menstrual abundante ou sintomas que se agravam durante a menstruação devem ser avaliadas como possíveis portadoras da doença, até que se prove o contrário.

Exames de imagem, como o ultrassom e a ressonância magnética, apresentam boa acurácia diagnóstica — especialmente quando realizados por profissionais experientes.

Ultrassonografia: geralmente é o exame inicial na investigação da endometriose e de outras causas de dor pélvica. Quando há suspeita de endometriose, recomenda-se a realização de preparo intestinal prévio, com esvaziamento do intestino, o que permite uma melhor visualização das estruturas pélvicas.

Ressonância magnética: além de identificar a presença da endometriose, esse exame fornece informações detalhadas sobre a localização e o tamanho dos focos da doença. Assim como no ultrassom, o preparo intestinal é essencial para melhorar a qualidade das imagens e a acurácia do exame.

A endometriose às vezes é confundida com outras condições que podem causar dor pélvica, incluindo a Doença Inflamatória Pélvica ou Cistos de Ovário.

Pode também ser confundida com a Síndrome do intestino irritável, uma condição que causa crises de diarreia, constipação e cólicas abdominais. A Síndrome do Intestino Irritável pode também se desenvolver concomitantemente à endometriose, o que pode dificultar o diagnóstico.

No caso da endometriose, no entanto, os sintomas têm uma nítida relação com o período menistrual.

A endometriose pode ser classificada em quatro estágios, de acordo com a gravidade do acometimento: 

Estágio I (doença mínima): Existem poucos e pequenos implantes de endometriose, sem tecido cicatricial visível;

Estágio II (doença leve): há mais implantes de endometriose, mas menos de 5cm do abdômen estão envolvidos e não há tecido cicatricial visível;

Estágio III (doença moderada): Há maior quantidade de tecido endometrial no abdômen, que pode ser profunda e levar à formação de cistos nos ovários. Pode haver tecido cicatricial ao redor das trompas ou ovários;

Estágio IV: há uma grande quantidade de implantes de endometriose, possivelmente com a formação de grandes cistos nos ovários de tecido cicatricial entre o útero e o reto (parte inferior dos intestinos), ao redor dos ovários ou das trompas de falópio.

O tratamento para endometriose geralmente envolve medicação ou cirurgia. Esta decisão depende de fatores como:

• Extensão dos tecidos anômalos;
• Gravidade dos sinais e sintomas
• Desejo ou não de uma gestação atual ou futura.

Tratamento não hormonal / não cirúrgico

 Medicações analgésicas ou anti-inflamatórias podem ser usadas para o alívio das cólicas menstruais.

Além disso, os sintomas da endometriose podem ter uma melhora significativa por meio de uma melhora no estilo de vida, o que inclui entre outras coisas a melhora na alimentação, na qualidade do sono, prática regular de atividades físicas e a redução do estresse.

Terapia hormonal

As flutuações hormonais durante o ciclo menstrual normal fazem com que os implantes endometriais engrossem, quebrem e sangrem. 

Assim, a medicação hormonal pode retardar o crescimento do tecido endometrial e impedir a formação de novos implantes ectópicos. 

Esta não é uma solução permanente para a endometriose. A terapia hormonal não ajuda a reduzir os focos de tecido ectópico e não muda o curso da doença, apenas controla os sintomas enquanto eles estão sendo utilizados.

Com a interrupção do tratamento, é esperado que os sintomas retornem.

Cirurgia para Remoção do Tecido Endometrial Ectópico (Cirurgia Conservadora)

A cirurgia para retirada do tecido endometrial ectópico pode ser uma excelente opção, especialmente para mulheres com maior acometimento pela doença e que desejam preservar a fertilidade.

O objetivo desse procedimento é remover os implantes de endometriose, preservando o útero e os ovários. Para isso, é fundamental realizar uma avaliação pré-operatória criteriosa e contar com uma equipe cirúrgica experiente, já que o sucesso do tratamento depende da remoção mais completa possível dos focos endometrióticos.

Mesmo com a cirurgia, é comum que pequenos resquícios da doença permaneçam, embora, nesses casos, os sintomas geralmente se tornem mais leves e controláveis.

A técnica mais utilizada para essa abordagem é a laparoscopia, que consiste em pequenas incisões — normalmente duas ou três — feitas na região abdominal. Uma microcâmera é introduzida através de uma das incisões, geralmente próxima ao umbigo, permitindo a visualização das estruturas internas e guiando os instrumentos cirúrgicos inseridos pelas outras incisões.

A cirurgia robótica tem ganhado destaque como uma alternativa tecnológica avançada, proporcionando maior precisão e segurança no tratamento da endometriose.

Cirurgia para Remoção do Útero e dos Ovários

A histerectomia (remoção do útero) associada à ooforectomia (remoção dos ovários) já foi considerada o tratamento padrão para os casos mais graves de endometriose, pois oferece maior chance de eliminação definitiva dos focos da doença e alívio dos sintomas.

Atualmente, porém, a tendência é priorizar abordagens menos invasivas, como a remoção laparoscópica seletiva dos focos endometrióticos, preservando os órgãos reprodutivos sempre que possível.

A remoção dos ovários provoca a chamada menopausa induzida, uma vez que cessa a produção natural dos hormônios ovarianos, como o estrogênio e a progesterona. Essa mudança hormonal pode aliviar a dor da endometriose em algumas mulheres, mas nem sempre elimina completamente os sintomas, especialmente se houver tecido endometrial residual.

A Menopausa precoce  ,  por sua vez, está associada a um risco aumentado para diversas condições de saúde, incluindo doenças cardiovasculares, osteoporose, obesidade e outras alterações metabólicas.

A infertilidade afeta entre 30% e 50% das mulheres com endometriose. Quanto mais extensa for a doença, maior a dificuldade para engravidar.

Para que uma gravidez aconteça naturalmente, é necessário que o óvulo seja liberado pelo ovário, percorra a trompa de Falópio, seja fertilizado por um espermatozoide e se fixe na parede do útero. A endometriose pode interferir em qualquer uma dessas etapas.

Endometriose leve (Estágios I e II)

A maioria das mulheres com endometriose leve não apresenta grandes dificuldades para engravidar. Ainda assim, o risco de infertilidade é maior do que em mulheres sem a doença.

Para mulheres que desejam ter filhos e se sintam prontas para isso,  o ideal é não adiar a gravidez, já que a infertilidade tende a se agravar com o tempo.

Para aquelas que não estejam prontas para isso, o congelamento de óvulos é uma alternativa viável  para preservar a fertilidade.

Endometriose avançada (Estágios III e IV)

Nos estágios mais avançados, a endometriose profunda ou com cistos grandes (endometriomas) está mais frequentemente associada à infertilidade.

A cirurgia para remoção do tecido cicatricial e dos cistos pode aumentar as chances de engravidar naturalmente. Entretanto, se a gravidez não ocorrer dentro de seis meses após a cirurgia, as técnicas de reprodução assistida devem ser considerada.