Doença Discal Degenerativa

A doença discal degenerativa, também chamada de discopatia degenerativa, é uma condição relacionada ao desgaste progressivo dos discos intervertebrais da coluna. Esses discos funcionam como “amortecedores” entre as vértebras, ajudando na absorção de impacto e provendo movimento para a coluna. Com o passar do tempo, eles podem perder água, elasticidade e altura.

Obesidade, problemas posturais, tabagismo, insônia e sedentarismo estão muitas vezes associados ao desenvolvimento da Discopatia Degenerativa. O problema também é especialmente comum em pessoas que passam grande parte do dia sentadas no trabalho.

Algum grau de desgaste dos discos é extremamente comum com o envelhecimento e pode aparecer na ressonância magnética mesmo em pessoas sem dor ou qualquer limitação significativa. Por isso, encontrar “degeneração discal”, “desidratação discal” ou “abaulamentos” nos exames não significa necessariamente que aquela alteração seja a causa dos sintomas ou que ela terá que conviver com a dor para o resto da vida.

Em algumas pessoas, porém, a degeneração dos discos pode contribuir para dor lombar crônica, rigidez, crises recorrentes de lombalgia. Geralmente, a dor piora ao permanecer sentado por longos períodos, carregar peso, realizar movimentos repetitivos ou permanecer muito tempo na mesma posição.

A queixa mais comum do paciente é a Lombalgia que piora com movimentos de flexão da coluna. Assim,  calçar sapatos ou pegar um objeto no chão costumam ser importantes mecanismos de dor. A dor também tende a ser pior ao se levantar pela manhã, após um período em repouso e ao tossir ou espirrar.

Um dos pontos mais importantes da avaliação é determinar se as alterações observadas nos exames realmente possuem relação com os sintomas apresentados, já que muitos achados degenerativos podem fazer parte do envelhecimento natural da coluna.

Na maioria dos casos, o tratamento envolve atividade física, fortalecimento muscular, fisioterapia, reabilitação postural, controle do peso e medidas para proteção da coluna. Em situações selecionadas, podem ser utilizados medicamentos, infiltrações, bloqueios ou procedimentos cirúrgicos.

A coluna lombar é formada por cinco vértebras, denominadas de L1 a L5. Elas são separadas umas das outras pelos discos intervertebrais, que são estruturas responsáveis por conferir mobilidade e amortecimento para a coluna.

O disco entre as vértebras L1 e L2 é denominado de disco L1-L2, e assim por diante.

A vértebra L5 se articula com o sacro (osso presente no final da coluna). Assim, o disco entre a vértebra L5 e o sacro é denominado de L5-S1.
O disco vertebral é formado em sua periferia por um anel fibroso, uma estrutura mais firme e que confere estabilidade para o disco. A parte central é denominada de núcleo pulposo, uma estrutira mais viscosa e que confere elasticidade.

A Discopatia Degenerativa Lombar se caracteriza pela deterioração ou desgaste progressivo de um ou mais discos intervertebrais. Ainda que qualquer disco possa ser acometido, os níveis L4-L5 e L5-S1 são responsáveis por 90% dos casos (1). O principal motivo para isso é que esta é uma zona de transição de um segmento com maior mobilidade para outro segmento de baixa mobilidade.

A evolução da Doença Discal Degenerativa pode ser dividida em três etapas, descritas abaixo:

Primeira etapa

O núcleo pulposo sofre um processo de desidratação, tornando-se menos elástico. Assim, ele perde a capacidade de amortecer o impacto e gerar movimento. Como regra geral, os sintomas são pouco evidentes. Quando presentes, é importante que se busque outras possíveis explicações para a dor.

Segunda etapa

A desidratação leva a uma perda na altura do disco. Assim, o paciente passa a apresentar instabilidade entre as vértebras adjacentes. O anel fibroso torna-se comprometido e pode levar à formação de protusões e hérnia de disco. Com isso, a dor torna-se mais evidente.

Terceira etapa

A perda da capacidade de amortecimento e de gerar movimento pelo disco é cada vez mais evidente. O paciente sofre com a perda de mobilidade e as vértebras se tornam desgastadas. Os exames se caracterizam por uma perda do espaço articular e pela formação de osteófitos (“bicos de papagaio”).

A Discopatia Degenerativa Lombar é um problema bastante comum. Em muitos casos, ela se desenvolve sem causar qualquer queixa no paciente (2). De fato, algumas pessoas com o disco bastante comprometido são capazes de manter uma rotina intensa de atividade física, ao passo que outros com alterações indolentes nos exames apresentam dor intensa.
Pessoas mais jovens, ativas e com hábitos de vida mais saudáveis tendem a ser menos sintomáticas, considerando duas pessoas com alterações semelhantes nos exames.
A queixa mais comum do paciente é a dor lombar que piora com a flexão do tronco, Permanecer longos períodos sentado ou em pé, tossir, espirrar ou a evacuar também podem piorar a dor.

Os sintomas podem ter início súbito ou gradual e podem ser constantes ou intermitentes.

Caminhar, deitar ou ficar em outras posições que reduzam a pressão sobre o disco podem aliviar parcialmente a dor.

A discopatia degenerativa e a hérnia de disco são problemas relacionados aos discos intervertebrais da coluna, mas com repercussões clínicas distintas.

A discopatia degenerativa se refere ao desgaste progressivo do disco intervertebral ao longo do tempo. Com o envelhecimento, os discos tendem a perder água, elasticidade e capacidade de absorver impacto. Esse processo pode levar à redução da altura do disco e perda das funções relacionadas ao discointervertebral, de amortecimento e de gerar movimento na coluna. Como resultado, o paciente pode apresentar dor característica e uma coluna mais rígida.

Já a hérnia de disco ocorre quando parte do disco se desloca para fora de sua posição habitual, podendo comprimir nervos próximos. Isso geralmente acontece após degeneração do disco, mas também pode surgir em um disco previamente normal após esforços físicos, traumas ou movimentos bruscos. A sintomatologia da hérnia costuma estar mais associada à compressão nervosa e à dor irradiada, como a ciática.

Na prática, a degeneração discal frequentemente cria um ambiente propício para o aparecimento de protrusões e hérnias. Por isso, muitas pessoas apresentam os dois problemas ao mesmo tempo na ressonância magnética.

É importante destacar que tanto a discopatia degenerativa quanto a hérnia de disco podem aparecer em exames de imagem sem necessariamente causar dor. Por isso, os achados da ressonância sempre devem ser interpretados em conjunto com os sintomas e o exame físico.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre as dias condições:

O diagnóstico da doença discal degenerativa é feito através da combinação entre a história clínica, o exame físico e os exames de imagem, especialmente a ressonância magnética da coluna.

Um ponto muito importante, no entanto, é que alterações degenerativas nos discos são extremamente comuns com o envelhecimento e podem aparecer mesmo em pessoas sem dor ou qualquer limitação significativa. Por isso, o diagnóstico não deve ser baseado apenas nos achados de exame.

Muitas pessoas apresentam “desidratação discal”, “abaulamentos” ou outros sinais de desgaste sem que esses achados sejam realmente a causa dos sintomas. Da mesma forma, a intensidade das alterações observadas nos exames nem sempre corresponde à intensidade da dor.

A avaliação médica geralmente começa com uma investigação detalhada das características da dor lombar e dos fatores que podem sugerir origem discal. Alguns achados que podem levantar suspeita incluem:

• Dor lombar crônica ou recorrente;
• Piora ao permanecer sentado por longos períodos;
• Desconforto ao flexionar a coluna;
• Crises relacionadas a esforço físico;
• Rigidez lombar
• Episódios prévios de lombalgia mecânica ou hérnia de disco.

Os exames de imagem ajudam a complementar a investigação. A radiografia pode mostrar redução do espaço entre as vértebras, osteófitos (“bicos de papagaio”), desalinhamentos e sinais de artrose, embora tenha limitação para avaliar diretamente os discos intervertebrais.

Já a ressonância magnética é o principal exame para análise da degeneração discal, pois permite visualizar os discos, nervos, articulações e outras estruturas da coluna. Os achados mais comuns incluem:

• Desidratação discal;
• Redução da altura do disco;
• Abaulamentos;
• Fissuras do anel fibroso;
• Protrusões;
• Hérnias
• Alterações inflamatórias vertebrais, como as alterações de Modic.

O tratamento da Discopatia Degenerativa Lombar é feito sem cirurgia na maior parte dos pacientes. O objetivo é a melhora da dor. Entretanto, isso não significa a regressão das alterações degenerativas na coluna. A intenção é que o paciente permaneça com as mesmas alterações nos exames, mas sem que isso lhe cause dor.
O tratamento deve ser dividido em duas etapas:

• Tratamento da crise de dor: o foco deve ser o alívio da dor;
• Tratamento da dor crônica: o foco passa a ser na melhora dos fatores envolvidos com a causa da dor.

Durante os períodos de agudização da dor, o paciente deve ser afastado de qualquer atividade que provoque a piora da dor. Isso pode incluir, entre outras coisas:

• Afastamento esportivo ou a adequação da carga de treino, no caso do atleta;
• Uso de medicações anti-inflamatórias e analgésicas;
• Imobilizadores (cintas abdominais);
• Calor local;
• Acupuntura;
• Agulhamento a seco
• Fisioterapia: incluindo a terapia manipulativa e os recursos de eletrotermofototerapia;
• Laser de alta potência;
• Terapia por ondas de choque.

Fora dos períodos de agudização da dor, o foco do tratamento deve ser a correção dos fatores causais da Discopatia Degenerativa Lombar. Isso envolve, entre outras coisas:

• Fortalecimento e reequilíbrio muscular, buscando-se a estabilização da musculatura lombar (CORE)
• Ganho de mobilidade no quadril;
• Correção postural.

Pilates ou hidroginástica são excelentes meios de se atingir este objetivos. Entretanto, diversas outras modalidades de exercício também podem ser consideradas, uma vez que se adequem mais aos gostos do paciente.

Independente de qual método utilizado, devemos considerar:

• Correção de movimentos inadequados na prática esportiva ,como uma má técnica de agachamento ou de levantamento de pesos;
• Correção postural no trabalho, evitando-se ficar muito tempo em uma mesma posição (em pé ou sentado), correção da altura da cadeira ou do computador, entre outros;
• Redução do peso, no caso de pacientes obesos;
• Correção de hábitos, incluindo a melhora do padrão alimentar e abandono do tabagismo;
  melhora no padrão de sono
• Redução do estresse e do estilo de vida sedentário.

Os procedimentos de bloqueio e infiltração podem ser utilizados em alguns casos de discopatia lombar, principalmente quando existe dor persistente apesar do tratamento conservador com fisioterapia, exercícios, fortalecimento muscular, reabilitação postural e medicamentos.

A melhor indicação é quando existe degeneração importante em um único nível ou em poucos níveis. Quando existem múltiplos discos comprometidos, a aplicacão dos procedimentos intervencionistas fica mais limitado.

Além de seu uso terapêutico, esses procedimentos podem ser indicados também como auxílio no diagnóstico.  Em muitos pacientes, pode ser dificil determinar com precisão de um disco degenerado é de fato a causa principal de dor do paciente. Ao realizar um bloqueio e se observar uma melhora, mesmo que temporária, fica caracterizado que aquela é de fato a origem da dor. Procedimentos mais invasivos, como uma cirurgia, podem ser indicados com maior segurança. Caso não se perceba melhora significativa da dor, outras possíveis causas de dor devem ser consideradas.

Esses procedimentos têm como principal objetivo aliviar a dor, reduzir a inflamação e melhorar a capacidade funcional, permitindo que o paciente evolua melhor no processo de recuperação e reabilitação. É importante destacar, no entanto, que os bloqueios não “curam” a degeneração do disco.

Alguns pacientes, ainda assim, podem tem uma melhora prolongada, que vai além do tempo de efeito dos medicamentos propriamente ditos. Eles fazem isso ao ajudar no processo de dessensibilização neural e controle de mecanismos responsáveis pela cronificação da dor. Nesse sentido, é válido considerar também que muitos pacientes apresentam degeneração discal significativa sem sintomas relevantes.

Os procedimentos costumam ser realizados com auxílio de radioscopia, permitindo maior precisão e segurança.  A escolha do procedimento depende da provável origem da dor. Em algumas pessoas, a dor está relacionada principalmente ao próprio disco intervertebral (“dor discogênica”), enquanto em outras pode existir inflamação das raízes nervosas, sobrecarga das articulações facetárias ou irritação de outras estruturas da coluna. Por isso, a avaliação clínica e a correlação com os exames de imagem são fundamentais antes da indicação do tratamento intervencionista.

Infiltração Epidural

A infiltração epidural é um dos procedimentos mais utilizados, especialmente quando a discopatia está associada à inflamação nervosa, hérnia de disco ou sintomas de ciática. Nesse procedimento, medicamentos anti-inflamatórios e anestésicos são aplicados no espaço epidural da coluna, próximo às raízes nervosas inflamadas, com o objetivo de reduzir a inflamação e aliviar a dor irradiada para as pernas.

Bloqueio facetário

Os bloqueios facetários são indicados quando parte da dor lombar está relacionada às articulações facetárias, que são pequenas articulações localizadas na parte posterior da coluna e que podem sofrer sobrecarga secundária à degeneração discal. Nesses casos, a aplicação de anestésicos e anti-inflamatórios podem ajudar no controle da dor lombar mecânica.

Em alguns pacientes com dor lombar crônica associada às facetas articulares, a radiofrequência pode ser considerada. Esse procedimento utiliza calor controlado para interromper temporariamente a transmissão da dor pelos pequenos nervos da região, podendo proporcionar alívio por meses em casos selecionados.

A cirurgia pode ser considerada no paciente com Discopatia Degenerativa Lombar sem melhora com o tratamento clínico adequadamente instituído, quando a dor causa limitação significativa na rotina diária do paciente.
O principal procedimento indicado para isso é a Artrodese Lombar. Nesta cirurgia, uma vértebra é fundida a outra, de forma que elas passam a funcionar como um único osso.