Artrodese Lombar

A Artrodese Lombar é um procedimento que visa fundir duas vértebras consecutivas, de forma que o paciente deixe de ter movimento entre elas. A intenção do procedimento é substituir uma condição de mobilidade e dor por outra sem mobilidade, mas também sem dor.

O procedimento é bastante efetivo para o tratamento de certos tipos de Lombalgia e instabilidade na coluna. Entretanto, precisa ter uma indicação bastante criteriosa. Isto porque a principal causa de resultado insatisfatório é continuação dos sintomas que acontece quando a cirurgia não aborda a real causa da dor.

Outros problemas como a falha na fixação e o desgaste progressivo dos níveis adjacentes à fusão também podem ser causas de insatisfação.

A principal indicação para a cirurgia é a Discopatia Degenerativa. O comprometimento deve ser bem localizado, de preferência com o acometimento de um único espaço intervertebral. Além disso, o tratamento sem cirurgia deve ser tentato antes na maior parte dos casos.

Outras possíveis indicações para a Artrodese Lombar incluem:

• Espondilolise ou espondilolistese,
• Fraturas
• Escoliose
• Tumores na coluna.

Além disso, a artrodese pode ser necessária de forma complementar a alguns outros procedimentos. Como exemplo, certos procedimentos descompressivos para o tratamento de hérnia de disco ou da estenose do canal lombar podem gerar instabilidade mecânica na coluna. Estes procedimetos precisam ser complementados pela artrodese, de forma a recuperar a estabilidade..

A artrodese pode ser feita em apenas um segmento (união de apenas duas vértebras) ou em múltiplos segmentos (união de três ou mais vértebras). O procedimento costuma ser uma excelente alternativa para as condições que envolvem apenas um segmento vertebral. A maioria dos pacientes não notará nenhuma limitação de movimento nestes casos, especialmente quando a fusão é feita no nível L5-S1 (1).

Quando necessário, a fusão de dois níveis pode ser uma opção razoável para o tratamento da dor (2). No entanto, é improvável que a fusão de mais de 2 níveis ofereça alívio persistente (3). Nestes casos com fusão muito longa, grande parte do movimento normal da região lombar é perdido. Além disso, o procedimento coloca estresse excessivo nas articulações adjacentes.

A fusão de três ou mais níveis da coluna é geralmente reservada para casos de escoliose e deformidade.

Quando movimentamos a coluna em extensão, flexão ou rotação, o movimento é dividido entre os diferentes segmentos da coluna. A perda de mobilidade em um ou mais segmentos em decorrência da Artrodese Lombar será compensada por um aumento da mobilidade nos níveis adjacentes. Esta compensação é maior quanto maior o número de vértebras fundidas.

Como consequência, uma daas principais complicações da Artrodese lombar é justamente o comprometimento das articulações adjacentes à fusão. Isso ocorre em 16,5% dos pacientes em cinco anos e 36,1% em dez anos (4).

As recomendações de exercícios variam de acordo com o nível e número de segmentos artrodesados. A qualidade do osso e a técnica cirúrgica utilizada também devem ser considerados. O que descreveremos aqui é uma diretriz geral, que deve ser adaptada de acordo com as especificidades de cada caso.

A coluna é formada por um conjunto de 33 vértebras, que são equilibradas por uma complexa rede de músculos e ligamentos. Fraquezas, desequilíbrios e encurtamentos musculares comprometem a postura do indivíduo e a capacidade da coluna em prover movimento e estabilidade, o que pode resultar em sobrecarga e dor.

O paciente que faz a cirurgia de Artrodese Lombar geralmente apresenta dor intensa e disfunção prolongada antes da cirurgia. Assim, desequilíbrios e fraquezas musculares são quase que uma regra entre eles.

A musculatura tende a piorar ainda mais em decorrência da agressão cirúrgica. Esta perda precisará ser então recuperada após a cirurgia.

Infelizmente, alguns pacientes acham que a Artrodese Lombar “conserta” o seu problema e que, desta forma, nenhum tratamento adicional se faz necessário.

Além disso, alguns pacientes ficam excessivamente preocupados em proteger a cirurgia e garantir que a artrodese se consolide. Por esse motivo, evitam de se mover, temendo colocar estresse excessivo na coluna.

Isso raramente é verdadeiro. A reabilitação pós-operatória com mobilização precoce é fundamental para um resultado final satisfatório.

A maioria dos cirurgiões incentiva os pacientes a caminharem no primeiro dia após a cirurgia. A partir de então, a caminhada progrede conforme tolerado.

O alongamento, especialmente de quadríceps e posteriores da coxa, também são iniciados precocemente.

O objetivo, nas seis primeiras semanas, concentra-se em voltar a se sentir bem para as atividades básicas do dia a dia. Após esse período inicial, exercícios mais avançados devem ser adicionados para fortalecer as estruturas das costas e aumentar o condicionamento físico geral.

Atividades aeróbicas para a melhora do condicionamento cardiovascular devem fazer parte da recuperação. No início, deve-se concentrar em atividades leves e de baixo impacto, incluindo caminhadas, atividades aquáticas, elíptico ou bicicleta ergométrica, entre outros. Estes exercícios devem ser iniciados lentamente e com intervalos mais curtos, com o objetivo de aumento progressivo para até 30 minutos por dia.

Exercícios de alto impacto, com aceleração, desaceleração e mudanças abruptas de direção, só devem ser iniciados quando a artrodese estiver totalmente consolidada. Nesta categoria incluem-se a corrida, esportes de contato (futebol, basquete) ou com alto risco de trauma. Estas modalidades só devem ser iniciadas após a liberação médica e não antes de três a seis meses após a cirurgia.

A maior parte dos pacientes submetidos a Artrodese Lombar apresente melhora significativa da dor após a cirurgia. Ainda assim, alguns pacientes persistem com a dor mesmo após um procedimento tecnicamente muito bem realizado.

A probabilidade de falha no procedimento aumenta em pacientes obesos, com estilo de vida mais sedentário, dor inespecífica e acometimento de múltiplos níveis da coluna. A indicação cirúrgica, nestes casos, precisa ser avaliada com bastante cautela.

Nos primeiros três meses após a cirurgia, o sucesso da Artrodese Lombar é difícil de se avaliar. Entretanto, passado este período, a evolução é bem mais mensurável. pacientes com melhora significativa tendem a continuar melhorando. Caso a dor não esteja se resolvendo de forma satisfatória, pode-se presumir que a cirurgia não foi bem-sucedida.

Uma vez recuperado da cirurgia, o paciente pode ter uma vida normal, praticamente sem restrições. Um ponto de controvérsia entre ortopedistas especialistas em coluna é para o retorno aos esportes de alto impacto e alto risco de lesão. Isso porque, ao restringir a mobilidade em um nível da coluna, o atleta ficaria vulnerável para lesionar os níveis adjacentes após um segundo trauma (5, 6).

Como regra geral, seguimos as seguintes diretrizes:

• Liberação para qualquer esporte, quando a fusão é feita em um único nível, especialmente no nível L5-S1;
• Afastamento das atividades de risco, no caso da artrodese em dois ou mais níveis;
• Avaliação caso a caso, nas artrodeses realizadas no nível L4-L5.

 

O principal motivo de falha da Artrodese Lombar é quando a lesão que foi operada não é de fato a causa da dor do paciente.
Infelizmente, a correlação entre os achados de exames de imagem e a dor do paciente nem sempre é tão óbvia como pode parecer.

Alguns pacientes com alterações leves nos exames podem ter bastante dor, enquanto outros com problemas bem mais avançados podem não apresentar qualquer tipo de queixa.

Considerando-se que a dor lombar é o motivo número um de consultas em ortopedia, é fácil concluir que alguns pacientes possuem alterações bastante típicas nos exames de imagem, possuem dor lombar significativa, mas, ainda assim estas alterações não são de fato a causa da sua dor. A cirurgia, nestes casos, não mudará o curso da dor.

A indicação para a cirurgia, nestes casos, deve ser feita de forma bastante criteriosa. A simples observação de alterações em exames de imagem não é suficiente para fazer esta indicação.

Falha da Fixação

A artrodese utiliza-se de implantes metálicos para prender uma vértebra na outra. Estes implantes devem manter a fusão estável até que se forme osso grudando uma vértebra à outra. No momento em que isso acontece, os implantes perdem sua função.

De outra forma, quando por algum motivo a fusão falha ou se torna muito lenta, o estresse contínuo sobre estes implantes levará à quebra ou soltura dos mesmos.

Pacientes mais obesos, ossos de pior qualidade e artrodese em múltiplos níveis aumentam o estresse sobre os implantes e o risco de falha da fixação.

Em estudos de imagem pós-operatórios, pode ser difícil dizer se a artrodese da coluna de fato se fundiu. Pode ser ainda mais difícil determinar se uma nova cirurgia é necessária.

Em geral, leva pelo menos três meses para se obter uma fusão sólida. Em alguns casos, isso pode levar até um ano após. Antes deste período, um procedimento de revisão apenas será considerado nos casos em que houver a quebra do material de fixação e falha óbvia do procedimento.

Degeneração dos níveis adjacentes

Quando movimentamos a coluna em extensão, flexão ou rotação, este movimento é dividido entre os diferentes segmentos da coluna. Como a vértebra fundida deixa de ter movimento, isso passa a ser compensado através de um aumento no movimento nos níveis adjacentes à fusão.

A articulação entre as vértebras L5 e S1 naturalmente possuei pouca mobilidade. Assim, a mecânica da coluna não é muito afetada pela artrodese. A maior parte do movimento da coluna lombar está no nível L4-L5 e, em menor medida, no nível L3-L4.

Quando o nível L4-L5 é incluído na artrodese, ele transfere muito estresse para L3-L4.
Isso não representa um grande problema para os pacientes idosos, uma vez que eles tendem a não se movimentar muito, mas deve ser motivo de preocupação nos pacientes mais jovens e ativos.