Hérnia de Disco e Dor Ciática

Hérnia de Disco é um termo que se refere ao extravasamento de parte do conteúdo do disco intervertebral para fora de seu local habitual, podendo em alguns casos levar à compressão da raiz nervosa e à característica dor ciática.

A dor ciática tem in;icio na região lombar ou glútea e se irradia para a coxa, panturrilha e pé. Muitas pessoas descrevem sensação de choque, queimação, pontadas, dormência ou formigamentos ao longo do trajeto do nervo ciático. Em alguns casos, também pode ocorrer perda de força muscular ou dificuldade para caminhar.

Apesar disso, é importante destacar que nem toda hérnia de disco causa sintomas. Muitas pessoas apresentam hérnias na ressonância magnética sem dor ou limitação significativa. Da mesma forma, nem toda dor lombar ou dor ciática é causada por hérnia de disco. Por isso, o diagnóstico deve sempre levar em consideração a combinação entre os sintomas, o exame físico e os exames de imagem.

Na maioria dos casos, o prognóstico é favorável e muitos pacientes melhoram sem necessidade de cirurgia. O tratamento inicial geralmente inclui controle da dor e  fisioterapia. Em situações específicas — especialmente quando existe compressão nervosa importante, perda de força ou sintomas persistentes — podem ser necessários procedimentos intervencionistas ou cirurgia.

A intensidade dos sintomas pode variar bastante, desde episódios leves e transitórios até quadros mais incapacitantes. Além disso, alguns sinais de alerta, como perda progressiva de força, alterações urinárias ou anestesia na região genital, exigem avaliação médica e tratamento descompressivo urgente, para evitar danos neurológicos definitivos.

A coluna lombar é formada por cinco vértebras, denominadas de L1 a L5. As vértebras são separadas umas das outras pelos discos intervertebrais, que são estruturas responsáveis por conferir mobilidade e amortecimento para a coluna. 

O disco entre as vértebras L1 e L2 é denominado de disco L1-L2, e assim por diante. A vértebra L5 se articula com o sacro e o disco entre L5 e o sacro é denominado de L5-S1.

• Sua periferia é formada por um anel fibroso, uma estrutura mais firme e que confere estabilidade para o disco;
• A parte central é formada pelo núcleo pulposo, mais viscoso e que confere maior elasticidade.

Ainda que possam acometer qualquer segmento da coluna, as hérnias são mais comuns na região lombar (principalmente nos níveis L4-L5 e L5-S1) e na região cervical (principalmente C5-C6 e C6-C7), já que estes são os níveis em que há uma transição de uma zona de maior mobilidade para uma zona de menor mobilidade na coluna.

Os sintomas da hérnia de disco podem variar bastante dependendo do tamanho da hérnia, da localização da lesão, da presença de degeneração discal associada e principalmente da presença ou não de compressão das raízes nervosas.

Nem toda hérnia de disco causa sintomas. Muitas hérnias são encontradas incidentalmente em exames de imagem realizados por outros motivos, especialmente em pessoas acima dos 30–40 anos, mesmo em um paciente que não apresente qualquer tipo de queixa relacionada a hérnia.

Dor lombar

A dor lombar é uma queixa muito mais relacionada à doença discal degenerativa, que coexiste em muitos casos com a hérnia de disco. Essa dor tende a piorar especialmente ao ficar períodos prolongados na posição sentada ou ao inclinar o tronco para a frente. Se esse for seu sintoma predominante, sugiro a leitura do nosso artigo sobre a Doença Discal Degenerativa.

Em alguns casos, a dor lombar pode estar presente junto com a dor irradiada (dor ciática), esse sim um sintoma característico da hérnia de disco. Nesses casos, descrevemos a dor como uma “lombociatalgia”.

Dor ciática

A dor ciátrica é o sintoma mais característico da hérnia de disco. A dor geralmente começa na região lombar e pode irradiar para o glúteo, coxa, perna e pé, seguindo o trajeto do nervo comprimido. Em muitos casos, os pacientes descrevem sensação de choque, queimação, pontadas ou dor “correndo pela perna”.

A dor costuma piorar nas seguintes situações:

• permanecer sentado por longos períodos;
• levantar peso;
• movimentos de flexão da coluna;
• tosse ou espirros;
• esforço físico;
• permanência prolongada na mesma posição.

Sintomas neurológicos

Além da dor, a compressão nervosa pode causar sintomas neurológicos, como:

• Sintomas sensitivos: formigamento, perda de sensibilidade ou dormência.
• Sintomas motores: fraqueza muscular.

Dependendo da raiz nervosa acometida, alguns músculos e regiões da perna podem ser mais afetados do que outros. Em casos mais importantes, pode ocorrer perda de força para levantar o pé (“pé caído”) ou dificuldade para ficar na ponta dos pés.

Embora a maioria dos casos de hérnia de disco apresente evolução favorável e possa ser tratada de forma conservadora, alguns sintomas podem indicar compressão nervosa importante ou outras condições mais graves da coluna. Nessas situações, a avaliação médica deve ser realizada rapidamente.

Um dos principais sinais de alerta é a perda progressiva de força muscular. Dificuldade para levantar o pé (“pé caído”), subir escadas, caminhar ou sustentar o peso da perna podem indicar comprometimento significativo das raízes nervosas. Quanto mais prolongada for a compressão do nervo, maior pode ser o risco de recuperação neurológica incompleta.

Alterações urinárias ou intestinais também representam sinais importantes de gravidade. Dificuldade para urinar, retenção urinária, perda involuntária de urina ou fezes e diminuição da sensibilidade na região genital ou perineal (“anestesia em sela”) podem indicar síndrome da cauda equina, uma emergência neurológica causada por compressão importante dos nervos na parte inferior da coluna.

Dor extremamente intensa e incapacitante, especialmente quando associada à dificuldade para caminhar ou movimentar a perna, também merece avaliação rápida. Embora a dor possa ser muito forte mesmo em casos sem gravidade neurológica, sintomas progressivos ou associados a perda funcional aumentam a preocupação com compressão nervosa significativa.

A discopatia degenerativa e a hérnia de disco são problemas relacionados aos discos intervertebrais da coluna, mas com repercussões clínicas distintas.

A discopatia degenerativa se refere ao desgaste progressivo do disco intervertebral ao longo do tempo. Com o envelhecimento, os discos tendem a perder água, elasticidade e capacidade de absorver impacto. Esse processo pode levar à redução da altura do disco e perda das funções relacionadas ao discointervertebral, de amortecimento e de gerar movimento na coluna. Como resultado, o paciente pode apresentar dor característica e uma coluna mais rígida.

Já a hérnia de disco ocorre quando parte do disco se desloca para fora de sua posição habitual, podendo comprimir nervos próximos. Isso geralmente acontece após degeneração do disco, mas também pode surgir em um disco previamente normal após esforços físicos, traumas ou movimentos bruscos. A sintomatologia da hérnia costuma estar mais associada à compressão nervosa e à dor irradiada, como a ciática.

Na prática, a degeneração discal frequentemente cria um ambiente propício para o aparecimento de protrusões e hérnias. Por isso, muitas pessoas apresentam os dois problemas ao mesmo tempo na ressonância magnética.

É importante destacar que tanto a discopatia degenerativa quanto a hérnia de disco podem aparecer em exames de imagem sem necessariamente causar dor. Por isso, os achados da ressonância sempre devem ser interpretados em conjunto com os sintomas e o exame físico.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre as dias condições:

A hérnia de disco pode ser melhor visualizada através da ressonância magnética. O diagnóstico, porém, deve ser avaliado com cuidado e sempre associado à história clínica e exame físico do paciente.

Considerando que a dor nas costas é a queixa mais comum em clínicas de ortopedia, é bastante comum a associação dela com a Hérnia de Disco, sem que a hérnia seja a causa, de fato, da dor. É comum que estes pacientes cheguem ao consultório com exames na mão e culpando a hérnia pelas suas dores. Infelizmente, muitos são inclusive operados de forma inadequada em função de uma avaliação menos criteriosa, frustrando-se depois com a não melhora da dor. 

Algumas vezes mesmo a associação da avaliação clínica minuciosa e exames de imagem podem deixar o médico em dúvidas quanto a origem da dor. Nestes casos, poderá ser optado por um bloqueio foraminal (injeção na coluna), tanto para fins terapêuticos como diagnóstico.

A infiltração é feita com uma associação de corticóide e analgésico. Espera-se com isso a melhora da dor, mesmo que de forma temporária. Caso isso aconteça, fica confirmado que o local injetado era de fato o responsável pela dor, caso contrário é preciso que se pense em outras causas de dor.

A Hérnia de Disco é uma doença autolimitada da coluna vertebral. Isso significa que a maior parte dos pacientes são capazes de se recuperar espontaneamente, sem a necessidade de cirurgia. O problema é que a dor pode em alguns casos ser bastante incapacitante e prolongada.

Aproximadamente 80% dos casos evoluem favoravelmente e tendem a melhorar em até 6 a 12 semanas. Quando não melhora neste prazo, o prognóstico torna-se mais incerto e a evolução mais lenta.

Além da melhora dos sintomas, espera-se que com o tempo o conteúdo extravasado do disco também seja reabsorvido. Estudo realizado com 12 pacientes tratados sem cirurgia e com bom resultado clínico mostrou que 46% tiveram reabsorção de 75 a 100% da hérnia, 36% tiveram 50 a 75% de redução e 11% tiveram diminuição de 0 a 50%.

Infelizmente, a recorrência da hérnia e da Ciatalgia é comum: aproximadamente 25% dos pacientes voltam a ter Dor Ciática e 40% voltam a ter dor lombar no prazo de um ano após a melhora da dor. A recorrência é maior quanto mais comprometido o disco nos exames de imagem.

O tratamento da hérnia de disco e da ciática pode envolver medidas clínicas ou cirurgia.

Essa decisão deve ser individualizada, considerando os sintomas, os achados do exame físico, os exames de imagem, o tempo de evolução e o impacto da dor na qualidade de vida.

Em muitos casos, mesmo pacientes com hérnias relativamente grandes podem evoluir bem sem cirurgia, enquanto algumas hérnias menores podem causar sintomas importantes dependendo da localização e da compressão nervosa associada.

Em geral, a cirurgia é reservada para situações específicas, principalmente quando existe:

• déficits neurológicos;
• perda progressiva de força muscular;
• limitação funcional importante;
• dor intensa persistente apesar do tratamento conservador.

Tratamento sem cirurgia

O paciente com Ciatalgia deve ser esclarecido sobre o curso favorável da doença com o tratamento não cirúrgico, que deve incluir:

• Adaptação das atividades de forma a evitar movimentos que causam dor;
• Uso de medicações analgésicas e anti-inflamatórias.
• Eventualmente, procedimentos intevensionistas (bloqueios anestésicos)

Medicamentos

Os corticoides tomados por via oral ou intramuscular costumam ter boa resposta para o tratamento da dor ciática. Quando não há resposta, uma alternativa é o bloqueio da raiz nervosa afetada com anestésico e corticoide, que atua diretamente sobre a hérnia (reduzindo seu volume) e sobre a raiz (reduzindo a sua resposta inflamatória).

Fisioterapia

Durante a fase inicial da ciática, a dor pode ser bastante intensa, dificultando movimentos simples como caminhar, sentar ou mudar de posição. Nessa fase, a fisioterapia costuma focar principalmente no controle da dor e na redução da inflamação e da irritação do nervo ciático. Dependendo do caso, podem ser utilizados recursos como:

• orientações posturais;
• mobilizações leves;
• exercícios de alívio neural;
• técnicas de relaxamento muscular;
• calor ou eletroterapia;
• exercícios suaves para melhora da mobilidade.

Atualmente, recomenda-se evitar repouso prolongado, já que permanecer muito tempo parado pode aumentar a rigidez, a perda muscular e o descondicionamento físico. Assim, a fisioterapia busca estimular movimentação gradual e segura, mas sempre respeitando os limites da dor.

Conforme a crise começa a melhorar, o tratamento passa a focar progressivamente na recuperação funcional da coluna. O fortalecimento muscular torna-se uma das etapas mais importantes, especialmente da musculatura estabilizadora lombar e abdominal (“core”). O objetivo é reduzir sobrecargas sobre os discos e melhorar a sustentação da coluna durante as atividades do dia a dia.

Bloqueio anestésico

Pacientes que não apresentam melhora da dor após alguns dias ou semanas podem ser indicados para realizar um bloqueio anestésico. Este bloqueio serve tanto para tratamento (alívio da dor) como para a confirmação diagnóstica.

O bloqueio anestésico tem por objetivo “desligar” a transmissão da dor pelo nervo ciático e, consequentemente, a interpretação da sensação dolorosa pelo cérebro. Uma vez feita a injeção, o alívio da dor é quase imediato, porém temporário, enquanto durar o efeito da medicação. Assim, diferentes respostas podem ser observadas a partir do bloqueio anestésico do ciático:

• Melhora persistente da dor: Ainda que o procedimento não seja capaz de regredir a hérnia, isso pode acontecer como evolução natural da lesão, como discutido acima. Assim, quando o efeito da medicação passar, a compressão do ciático já se resolveu espontaneamente e o paciente não volta a ter dor.

• Melhora temporária da dor: Alguns pacientes apresentam um alívio temporário da dor seguido pela recorrência dos sintomas. Isso confirma que aquela era a causa real da dor, que voltou assim que o efeito da medicação passou. Caso a dor e os exames justifiquem, a cirurgia poderá eventualmente ser indicada nestes casos.

• Ausência de resposta: É bastante comum que pacientes apresentem uma hérnia nos exames de imagem, apresentem uma dor característica e, ainda assim, a hérnia pode não ser a causa principal da dor. Assim, quando o bloqueio anestésico não tem resposta nem mesmo temporária, isso significa que muito possivelmente a hérnia não era o motivo principal da dor.

O bloqueio anestésico é feito no centro cirúrgico. O paciente fica deitado de barriga para baixo e deve permanecer acordado ou levemente sedado. Antes do início do procedimento, um anestésico local será aplicado por meio de injeção. Em seguida, uma agulha será inserida guiada por fluoroscopia, que é um aparelho de raio-X que gera imagens instantâneas.  

Após o procedimento, é recomendável que o paciente mantenha repouso por aproximadamente 24 horas, podendo reassumir suas atividades habituais de menor demanda no dia seguinte.

Tratamento cirúrgico

O objetivo da cirurgia é descomprimir a raiz nervosa, sendo que diferentes técnicas podem ser usadas para isso. Estes procedimentos são bastante efetivos na melhora da ciatalgia, mas é preciso estar ciente de que elas não têm por objetivo a melhora da dor nas costas.

Além disso, a dormência, fraqueza ou outros sintomas neurológicos que podem acompanhar a Hérnia de Disco e a Ciatalgia podem levar semanas ou meses para responderem ao procedimento ou podem não mais ser recuperados, especialmente nos casos de evolução mais prolongada.

Os resultados da cirurgia são um pouco menos favoráveis ​​após três a seis meses desde o início dos sintomas, então os médicos geralmente aconselham as pessoas a não adiar a cirurgia por um período prolongado (além de três a seis meses).

A recuperação neurológica após uma hérnia de disco varia bastante entre os pacientes e depende principalmente do grau de compressão nervosa, dos tipos de déficit neurológico e do tempo de evolução dos sintomas.

Em muitos casos, especialmente quando a compressão é leve ou moderada, os sintomas neurológicos podem melhorar progressivamente com o tempo, seja com tratamento conservador ou após cirurgia.

O nervo comprimido não se recupera instantaneamente após a melhora da hérnia ou após a cirurgia. Mesmo quando a descompressão ocorre adequadamente, o tecido nervoso pode permanecer inflamado ou irritado por algum tempo. Assim, é relativamente comum que a melhora neurológica aconteça de forma gradual ao longo de semanas ou meses.

Os sintomas de compressão neural no paciente com hérnia de disco podem incluir:

• dor ciática;
• formigamentos;
• dormência;
• sensação de choque;
• perda de sensibilidade;
• fraqueza muscular;
• redução dos reflexos.

Em geral, a dor irradiada costuma ser o sintoma que melhora primeiro. Já os sintomas sensitivos, como formigamentos e dormência, frequentemente apresentam recuperação mais lenta. Em alguns pacientes, essas alterações podem persistir parcialmente mesmo após melhora da compressão nervosa.

A recuperação da força muscular costuma ser mais variável e depende bastante da gravidade e da duração da compressão do nervo. Compressões leves e tratadas precocemente tendem a apresentar melhor recuperação. Por outro lado, quando existe perda importante de força por períodos prolongados, a recuperação pode ser incompleta em muitos casos.

A hérnia de disco muitas vezes faz parte de um contexto mais amplo de degeneração da coluna. Assim, mesmo quando a hérnia melhora, algumas pessoas podem continuar apresentando lombalgia relacionada à discopatia degenerativa, artrose facetária ou outras alterações mecânicas da coluna.

Além da dor persistente, existe também o risco de novos episódios de crises de ciática ou surgimento de nova hérnia no mesmo disco ou em outros níveis da coluna. A recorrência da hérnia no mesmo local costuma ocorrer em aproximadamente 5–15% dos casos.

Algumas medicas de longo prazo, dessa forma, ajudam a minimizar a dor e o risco de recorrências:

Atividade física 

A prática regular de exercícios físicos é fundamental para prevenir a recorrência da Ciatalgia. Ficar em forma ajuda a melhorar a mobilidade e o suporte da musculatura ao redor da coluna, o que ajuda a aliviar a pressão na região lombar.

Controle do peso 

O excesso de peso não só aumenta o risco de Dor Ciática, mas também torna mais difícil a recuperação no caso da recorrência. Manter um peso corporal saudável ajuda a reduzir a pressão sobre o disco intervertebral.

Cuidados com a postura

Evitar ficar sentado continuamente por períodos prolongados reduz o estresse sobre os discos e o risco de recorrência da dor. Caso você precise ficar muito tempo sentado no trabalho, o ideal é que faça pausas regulares para se levantar ou caminhar.

Adaptação de movimentos

A recorrência da hérnia é mais comum em pessoas que costumam carregar objetos muito pesados. Caso isso seja necessário, usar uma mecânica corporal adequada é fundamental. A força para levantar o peso deve ser feita principalmente com as pernas, não com a coluna. A fisioterapia pode ajudar na educação de como levantar um peso corretamente.