Diabetes Tipo 1

O diabetes tipo 1, também chamada de diabetes insulino dependente, é uma doença crônica autoimune que leva à destruição das células beta do pâncreas, responsáveis pela produção de insulina. Isso geralmente acontece ainda durante a infância.

A insulina é um hormônio essencial para o controle da glicose no sangue. Sem ela, os níveis de açúcar aumentam, podendo causar sintomas e complicações se não tratados adequadamente.

A diabetes tipo 1 não tem cura, o que significa que os cuidados dietéticos e o tratamento com insulina será necessário por toda a vida. Apresar disso, a maioria dos pacientes consegue manter uma vida relativamente normal e ativa.

Por outro lado, quando não é tratada adequadamente, complicações agudas ou de longo prazo terão impacto importante na qualidade e na expectativa de vida.

Tanto a diabetes tipo 1 como o tipo 2 têm como característica de base o aumento da glicose (açúcar) no sangue, mas isso acontece por mecanismo diferente.
Na diabetes tipo 1, o pâncreas deixa de produzir insulina, um hormônio essencial para que a glicose da alimentação entre nas células para ser usada como energia. Na diabetes tipo 2, a insulina continua sendo produzida pelo pâncreas, mas essa insulina perde a capacidade de levar a glicose do sangue para dentro das células (o que é chamado de “resistência à insulina”).
Outra diferença fundamental é que a maioria das pessoas desenvolvem a Diabetes tipo 1 ainda na infância, sendo impossível que uma pessoa conviva com a doença sem fazer o diagnóstico e sem tratamento. Já a diabetes tipo 2 se desenvolve com o avanço da idade e até 50% das pessoas vivem sem saber que têm diabetes.

Os principais sintomas da Diabetes tipo 1 estão relacionados com a hiperglicemia, incluindo:

• Poliúria: produção excessiva de urina;
• Polidipsia: sede excessiva, com consumo de quantidades excessivas de água;
• Polifagia: fome excessiva;
• Perda de peso;

No longo prazo, outros sintomas podem se desenvolver em decorrência das complicações da diabetes, incluindo:

• Visão embaçada;
• Perda da sensibilidade nos membros;
• Feridas de cicatrização lenta;
• Infecções frequentes, das gengivas, pele, sistema genitourinário e outras.

Os mesmos critérios diagnósticos são válidos tanto para a Diabetes tipo 1 como para a Diabetes tipo 2.

Entre os exames usados para o diagnóstico, incluem-se à glicemia de jejum, o Teste Oral de Tolerância à Glicose, o teste aleatório de glicemia e a Glicemia Glicada.

Para confirmar o diagnóstico, são necessários dois resultados sugestivos. Podem ser considerados dois resultados do mesmo teste (duas glicemias de jejum, por exemplo) ou dois testes diferentes, realizados separadamente ou de forma simultânea (glicemia de jejum e Hemoglobina Glicada, por exemplo).

Isso é valido mesmo que um ou outro teste mostre um resultado dentro da faixa de normalidade. No caso da Hemoglobina glicada, porém, é necessário descartar algumas condições que possam alterar o exame, além da diabetes.

Teste aleatório de glicemia

O teste aleatório de glicemia é feito a partir de um exame de sangue, independentemente do jejum.

Geralmente ele é utilizado no paciente que dá entrada em um serviço médico de emergência com sintomas típicos de uma hiperglicemia.

Resultados superiores a 200 mg/dL associados a sintomas característicos fecham o diagnóstico da Diabetes.

Glicemia em jejum

A glicemia de jejum é o teste mais usado para a triagem do diabetes.

Uma amostra de sangue é coletada após um jejum mínimo de 8 horas e não superior a 12 horas.

O resultado é considerado normal quando inferior a 100 mg/dL. Valores entre 100 e 125 mg/dL é considerado pré-diabetes. Valores superiores a 126 mg/dL caracterizam o diabetes.

Teste oral de tolerância à glicose

O paciente ingere o equivalente a 75 g de glicose anidra dissolvida em água. A glicemia é medida após duas horas.

Níveis de glicemia inferiores a 140 mg/dL são considerados normais. Entre 140 e 199 mg/dL são considerados pré diabetes e superiores a 200 mg/dL são classificados como diabetes.

O teste é realizado como rotina na triagem de mulheres grávidas. Além disso, ele é indicado para a mulher com glicemia de jejum entre 100 e 125, para diferenciar a pré diabetes do diabetes.

Hemoglobina Glicada

O exame de Hemoglobina Glicada mede a porcentagem de açúcar no sangue ligado à hemoglobina, que é a proteína transportadora de oxigênio nos glóbulos vermelhos.

Ele indica o nível médio de açúcar no sangue nos últimos dois a três meses. Assim, é um exame fundamental não apenas para o diagnóstico da Diabetes, mas também para o acompanhamento de pacientes com o diagnóstico já estabelecido.

Um nível de Hemoglobina Glicada de 6,5% ou mais em dois testes separados é indicativo da diabetes. Já a Hemoglobina Glicada entre 5,7 e 6,4% indica uma pré-diabetes. Abaixo de 5,7, ela é considerada normal.

Vale considerar, porém, que algumas condições não relacionadas à diabetes podem alterar o exame e devem ser descartadas, entre elas:

• Anemia;
• Problemas renais;
• Colesterol alto;
• Problemas na tireoide;
• Certos medicamentos;
• Problemas no baço.

O prognóstico da diabetes está diretamente relacionado ao adequado controle da glicemia. O problema é que a glicemia pode variar a depender de um grande número de fatores, incluindo:

• Alimentação;
• Atividade física;
• Medicamentos;
• Álcool;
• Estresse;
• Período do ciclo menstrual
• Condições clínicas crônicas ou agudas, incluindo infecções.

Assim, o monitoramento cuidadoso é a única maneira de garantir que a glicemia permaneça dentro da faixa-alvo.

Pacientes com diabetes tipo 1 devem medir a glicemia quatro ou mais vezes ao dia. Em pacientes com diabetes de difícil controle, deve ser feita 6 ou mais vezes ao dia.

Para evitar as picadas frequentes, uma opção é o uso de um monitor contínuo de glicose. Esses monitores já vêm acoplados a algumas bombas de insulina, mas podem também ser usados de forma independente da bomba.

Além do monitoramento diário da glicemia, o diabético deve realizar exames regulares para a medição da Hemoglobina Glicada. Para a maioria das pessoas com diabetes, é recomendável que a Hemoglobina Glicada seja mantida em um nível inferior a 7%.

A hemoglobina glicada é menos sensível às variações momentâneas da glicemia. Assim, esta é a melhor forma de se verificar como está o controle da Diabetes nos últimos dois a três meses.

Um nível elevado de Hemoglobina Glicada indica que é necessário realizar ajustes nas medicações ou no plano alimentar.

Monitoramento contínuo da glicose

O monitoramento contínuo da glicose funciona através de um pequeno sensor inserido sob a pele, geralmente na barriga ou no braço.

O sensor mede o nível de glicose intersticial, que é a glicose encontrada no fluido entre as células. Ele testa a glicose a cada poucos minutos. Um transmissor sem fio envia as informações para um monitor.

O monitor pode fazer parte de uma bomba de insulina ou de um dispositivo separado, que o paciente pode carregar no bolso.

O objetivo do tratamento da Diabetes tipo 1 é manter o nível de açúcar no sangue o mais próximo possível do normal para atrasar ou prevenir complicações.

Isso significa uma glicemia entre 80 e 130 mg / dL antes das refeições e não superior a 180 mg / dL, duas horas depois de comer.

O controle da glicemia deve ser obtido por meio de uma combinação de alimentação adequada, prática regular de atividades físicas e uso de Insulina.

Vale aqui reforçar que todo diabético tipo 1 precisará fazer uso de insulina desde o momento do diagnótico até o fim da vida. O que pode variar é os tipos de insulina utilizados e a dose, que dependerá de como está o controle da doença. Por esse mesmo motivo, a glicemia deverá ser constantemente monitorada para o ajuste das doses.

Qualquer pessoa diagnosticada com diabetes tipo 1 precisa de tratamento com insulina para o resto da vida.

Existem diferentes tipos de insulina que podem ser combinados em diferentes esquemas com foco em manter a glicemia sob controle e evitar os episódios de hipoglicemia.

O controle intensivo é definido como monitoramento de glicose 4 ou mais vezes ao dia e a aplicação de insulina 3 ou mais vezes ao dia, ou infusão contínua de insulina,

As aplicações podem ser feitas por meio de seringas ou de canetas, ou também também por meio de infusão contínua com as bombas de insulina.

O controle precoce e intensivo da glicemia  é mais eficaz no controle da glicemia e na prevenção de complicações crônicas do diabetes do que o tratamento convencional com 1 a 2 injeções diárias.  No entanto, o risco para hipoglicemia é maior. Além disso, ele só será mais eficaz caso o paciente se dedique adequadamente ao monitoramento e ao tratamento.

Existem diferentes tipos de insulina que se diferem quanto ao tempo para início da ação, tempo de pico e duração total do efeito:

• insulina de ação prolongada: Degludeca, a Glargina ou a Detemir.
• Insulina de ação intermediária: Insulina NPH
• Insulina de ação rápida: Insulina regular
• Insulina de ação ultra-rápida: Lispro, Aspart ou a Glulisina

O primeiro passo para se montar um esquema para uso de insulina é determinar a dose inicial total, que deve ser de 0,5 a 1,5 UI/Kg/dia. Ajustes posteriores poderão ser feitos de acordo com os dados de monitoramento.

Essa dose total de insulina deve então ser distribuídas ao longo do dia na forma de insulina basal e de insulina em bolus.

Insulina Basal

A insulina basal tem por objetivo manter uma concentração mínima de insulina ao longo das 24h do dia.

Ela corresponde a 40% a 60% da dose total de insulina, podendo ser usado a insulina NPH ou os análogos da insulina de ação prolongada para essa finalidade. .

A insulina NPH é também conhecida como protamina neutra de Hagedorn (NPH), em homenagem ao seu criador, Hans Christian Hagedorn. Ela tem início de ação após 2 a 4 horas, pico de ação em 4 a 10 horas e duração da ação entre 10 e 18 horas.

Já os análogos de ação prolongada podem ter tempo de ação de até 48 horas

A insulina NPH tem o benefício de estar disponível pelo sistema público de saúde. No entanto, precisa ser aplicada 2 a 3 vezes por dia, enquanto os análogos de ação prolongada podem ser aplicados uma unica vez no dia.

Outra desvantagem é que a absorção da Insulina NPH é menos previsível, podendo levar a oscilações na glicemia, além de envolver maior risco de hipoglicemia.

Insulina em bolus

Insulina em bolus é usada antes das refeições ou em casos com hiperglicemia detectada. Para isso, são usadas as formas rápida ou ultra rápida.

Elas têm a finalidade de se evitar o pico da glicose sanguínea que naturalmente acontecem após as refeições..

A insulina regular é o principal tipo de insulina de ação rápida. Ela tem início da ação em 30 a 60 minutos, pico de ação em 2 a 3 horas e duração da ação de 5 a 8 horas.

Já os análogos da Insulina de ação Ultra rápida têm inicio de ação em 5 a 15 minutos, pico de ação entre 30 e 120 minutos e duração da ação entre 3 a 5 horas.

A insulina regular está disponível pelo SUS, sendo mais facilmente acessível. Por outro lado, as insulinas ultra-rápidas possuem a vantagem de poder ser aplicadas mais próximo das refeições.

Enquanto a insulina regular precisa ser aplicada cerca de 30 minutos antes da refeição, as ultra-rápidas podem em alguns casos ser aplicadas até 3 minutos antes da refeição.

Aplicar a insulina logo antes da refeição, já com o prato feito, além de trazer conforto aumenta a segurança, já que torna a contagem de carboidrato mais confiável.

Outra vantagem é no caso de crianças pequenas, que podem se negar a comer tudo o que é oferecido. Com o uso da insulina ultra-rápida, é possível aplicar metade da dose antes da refeição e a outra metade imediatamente após, caso ela tenha aceitado toda a comida.

O que é a Bomba de Insulina?

A infusão subcutânea contínua de insulina, também conhecida como terapia com bomba de insulina, é uma forma de tratamento para a Diabetes tipo 1 no qual a insulina é aplicada por um dispositivo usado na parte externa do corpo. O dispositivo fica conectado a um cateter inserido sob a pele do abdômen.

Mais recentemente, a bomba foi integrada a um dispositivo de monitoramento contínuo de glicose. Assim, ela pode ser programada para responder aos dados do sensor, ajustando as doses basais de insulina e administrando doses de bolus de correção automática, uma vez que a glicose atinja valores alvos pré-determinados.

A terapia com bomba de insulina oferece maior flexibilidade de estilo de vida e melhor controle da glicose sanguínea quando comparado com o esquema de múltiplas injeções.

Outra diferença é que a bomba se utiliza basicamente de insulina ultra rápida tanto para o bolus como para a terapia basal. Isso dá a ela uma maior flexibilidade e a possibilidade de usar um “basal temporário”, com aumento ou redução temporária na dose basal de insulina a depender de condições como viagem, doença ou até mesmo de acordo com a fase do ciclo menstrual, no caso das mulheres.

Quando o uso da bomba de insulina é indicada?

Embora motivação e capacitação para o uso da bomba sejam os principais parâmetros para se indicar o uso da bomba, os resultados com esses dispositivos tendem a ser melhores e mais perceptíveis naqueles com hemoglobina glicada mais elevada ou com mais episódios de hipoglicemia, a despeito de um tratamento com múltiplas injeções bem realizado.

Para usar a bomba de insulina, o paciente deve estar adaptado e fazendo o controle da glicemia 3 ou mais vezes ao dia. Além disso, ele deve dominar o tratamento intensivo com múltiplas aplicações.

Deve também estar habilitado e qualificado para identificar e tratar os episódios de hipoglicemia, realizar a contagem de carboidratos e saber utilizar essas informações de maneira correta.

Contraindicações

Algumas condições que contraindicam o uso da bomba de insulina incluem:

• Doenças psiquiátricas, incluindo a depressão grave recorrente;
• Pacientes com transtornos alimentares, especialmente bulimia ou anorexia;
• Não aceitação da monitorização frequente da glicemia;
• Não aderência ao acompanhamento regular com a equipe de saúde.

Treinamento para o uso da bomba

Antes de iniciar o uso da bomba de insulina, a pessoa deve receber um treinamento sobre como usar a bomba, feito geralmente por um enfermeiro ou educador em diabetes.

Esses mesmos profissionais farão um acompanhamento mais próximo no início do tratamento.

Muitas pessoas entendem erroneamente que a bomba de insulina irá otimizar a glicemia de forma automática, o que não é verdade. Ela depende da disciplina do usuário para que seja capaz de “comandar a bomba” e assim entregar o resultado esperado.

A segurança e a eficácia da utilização dependem dessa forma de um nível elevado de educação e conhecimento por parte do usuário, bem como de um suporte adequado dos profissionais de saúde. Além disso, o paciente precisa estar motivado frente aos objetivos do tratamento e na busca de um melhor controle da doença.

Complicações relacionadas à bomba de insulina

A maior parte das complicações relacionadas às bombas de insulina estão associadas ao controle inadequado da glicemia e à interrupção no fluxo de insulina.

Entre elas, incluem-se:

• Hiperglicemia / cetoacidose diabética;
• Hipoglicemia, ainda que menos frequentes do que com as múltiplas injeções diárias;
• Complicações de pele, incluindo infecção (incomuns).

Cuidados durante o uso da bomba de insulina

Durante o uso da bomba de insulina alguns cuidados são importantes, incluindo:

• Substituir o cateter a cada 2 a 3 dias;
• Lavar as mãos e a pele com água e sabonete neutro sempre que for trocar a cânula;
• Alternar o local da colocação da cânula da bomba de insulina a cada substituição;
• Inspecionar a pele na região em que a cânula está inserida, de forma a identificar sinais como vermelhidão ou inchaço, que podem indicar um processo inflamatório, infecção ou alergias no local.

A alimentação do paciente diabético é parte fundamental do controle da glicemia. No entanto, além do controle glicêmico, a qualidade da alimentação é importante também para a prevenção de doenças cardiovasculares, considerando aqui que a Diabetes é um dos principais fatores de risco o coração.

O carboidrato é o alimento que mais tem impacto na glicemia, de forma que é natural que ele deva ser consumido com moderação.

Avanços na terapia com insulina têm flexibilizado um pouco mais o consumo de carboidratos. Contando-se as calorias consumidas, é possível ajustar a dose de insulina para que a refeição não leve a um aumento significativo na glicose sanguínea.

Ainda que isso traga um pouco mais de flexibilidade para a alimentação do diabético, é preciso considerar que o excesso de carboidratos provenientes de doces, massas, produtos ultraprocessados e outros alimentos nutricionalmente pobres irão levar ao ganho de peso, sendo a obesidade um outro fator de risco para as doenças cardiovasculares.

A escolha do que beber também importa, devendo-se dar preferência para a água. Sucos e refrigerantes contêm grande quantidade de açúcar e devem ser evitados.

Independente da contagem de carboidratos, o consumo de fibras alimentares deve ser priorizado. As fibras estão presentes em frutas, verduras e legumes, especialmente quando crus. Isso é importante porque as fibras possuem um efeito redutor comprovado de glicemia e dos teores de gordura no sangue, como colesterol.

Ainda que a proteína seja importante, é preciso considerar que muitos produtos ricos em proteína animal são ricos também em gordura saturada, o que pode aumentar o risco de doenças cardíacas.

As proteínas magras têm baixo teor de gordura e gordura saturada, o que as torna uma escolha mais saudável.

Contagem de carboidratos

A contagem de carboidratos consumidos é fundamental para diabéticos que buscam uma maior flexibilidade com a alimentação.

Sabendo-se quantas gramas de carboidratos serão consumidas, é possível calcular quantas unidades de insulina devem ser usadas no bolus antes da refeição.

Monitorar regularmente a ingestão de alimentos e o nível de açúcar no sangue antes e cerca de 2 a 3 horas após as refeições permite avaliar a resposta individual ao consumo dos carboidratos e, dessa forma, permite realizar ajustes mais precisos nas doses de insulina.

Alimentos industrializados apresentam em seu rótulo a quantidade de carboidrato presente no alimento.

No caso de produtos in natura, existem diversos aplicativos e outras ferramentas disponíveis para ajudar no cálculo.

O exercício físico deve ser visto como uma parte fundamental do tratamento do paciente diabético, independentemente do tipo de diabetes.

Ele ajuda no controle da glicemia e redução de medicamentos. Além disso, ajuda controle de outras comorbidades, como colesterol alto, hipertensão arterial e obesidade.

Cuidados extras com o exercício devem ser considerados, já que complicações como a neuropatia diabética ou a retinopatia diabética podem exigir ajustes na prescrição de exercício. Além disso, o risco cardiovascular deve ser considerado. Tudo isso deve fazer parte da avaliação pré-participação do paciente diabético.

Ajustes na alimentação e nas doses de medicamentos podem ser necessárias.

Discutimos tudo isso em um artigo sobre Atividade física para o diabético.

As complicações agudas do Diabetes Tipo 1 se referem a emergências médicas que ocorrem quando os níveis de açúcar no sangue saem do controle de forma muito rápida. Essas emergências podem ser tanto pelo aumento descontrolado da glicemia (no caso da cetoacidose diabética) como pela queda extrema dela (hipoglicemia).

Cetoacidose Diabética

A Cetoacidose Diabética é a complicação mais grave e característica do Tipo 1. Ela ocorre quando o corpo tem insulina insuficiente para levar o açúcar para dentro das células.

A falta de açúcar dentro das células faz com que o corpo passe a queimar gordura para gerar energia. Esse processo gera resíduos ácidos chamados cetonas, que “envenenam” o sangue, tornando-o ácido.

Alguns dos sinais clínicos nesses casos incluem o hálito cetônico (cheiro de fruta podre ou maçã), náuseas, vômitos, dor abdominal intensa e respiração rápida e profunda.

Se não tratada de forma imediata em UTI com hidratação e insulina venosa, a cetoacidose diabética pode levar ao coma e óbito em poucas horas.

Hipoglicemia

A hipoglicemia ocorre quando o açúcar no sangue cai para níveis perigosos (geralmente abaixo de 70 mg/dL), por conta do excesso de insulina aplicada. Devemos pensar na hipoglicemia em caso de tremores, suor frio, palidez, fome excessiva, irritabilidade, confusão mental ou tontura.

Na suspeita de hipoglicemia, o primeiro passo é oferecer carboidrato simples. (ex: 1 colher de açúcar ou 150ml de suco). Se o paciente desmaiar, é necessário o uso de Glucagon injetável ou socorro médico.

A Diabetes Tipo 1 quando mal controlada tem diversas repercussões decorrentes de anos de glicotoxicidade (excesso de açúcar no sangue), a qual danifica progressivamente os vasos sanguíneos e os nervos.

Essas repercussões são divididas em dois grandes grupos: as que afetam os pequenos vasos (Microvasculares) e as que afetam os grandes vasos (Macrovasculares).

Complicações Microvasculares (Pequenos Vasos)

Aqui, o excesso de açúcar “entope” e fragiliza os capilares que nutrem órgãos vitais, incluindo:

• Retinopatia Diabética: Danos nos vasos da retina, nos olhos. Essa é a principal causa de cegueira evitável em adultos.
• Nefropatia Diabética: O açúcar alto danifica os filtros dos rins (glomérulos). No início, leva à perda de proteína na urina (microalbuminúria), podendo evoluir para Insuficiência Renal Crônica e necessidade de Diálise.
• Neuropatia Diabética: Afeta os nervos, geralmente começando pelos pés. Causa formigamento, dor ou — o mais perigoso — perda de sensibilidade. Sem sentir dor, pequenos ferimentos podem virar úlceras graves e de difícil cicatrização (Pé Diabético).

Complicações Macrovasculares (Grandes Vasos)

O diabetes acelera o processo de aterosclerose (acúmulo de gordura nas artérias), aumentando drasticamente o risco cardiovascular. Isso pode incluir:

• Infarto Agudo do Miocárido (IAM) e Acidente Vascular Cerebral (AVC): O risco de eventos cardíacos e derrames é de 2 a 4 vezes maior em pessoas com diabetes.
• Doença Arterial Periférica: Redução da circulação nas pernas, o que dificulta a cicatrização e aumenta o risco de infecções.

Outras Repercussões de Longo Prazo

O dano a nervos e vasos sanguíneos pode levar a diversas outras complicações, incluindo:

• Gastroparesia: O dano ao nervo vago faz com que o estômago demore muito para esvaziar, causando náuseas e vômitos.
• Disfunção Erétil: Resultante da combinação de danos nervosos e vasculares.
• Problemas Dentários: Maior propensão a gengivites e infecções periodontais.