Chikungunya

A Chikungunya é uma infecção viral transmitida pelo mosquito Aedes Aegypt. Ela é, portanto, classificada como uma arbovirose (doença viral transmitida por mosquitos). O Aedes Aegypt é o mesmo mosquito transmissor de doenças como a Dengue e o Zika.

O vírus chikungunya (CHIKV) foi introduzido no continente americano em 2013 e ocasionou uma importante onda epidêmica em diversos países da América Central e ilhas do Caribe.

Em 2014, a transmissão da doença foi confirmada pela primeira vez no Brasil, nos estados do Amapá e Bahia. Atualmente, todas os Estados registram transmissão da Chikungunya.

Assim como a Dengue, a Chicungunya tem comportamento sazonal, com maior incidência nos meses chuvosos.

Os principais sintomas da Chikungunya incluem:

• Febre e calafrios;
• Dor intensas nas articulações;
• Dor lombar;
• Dores difusas pelo corpo;
• Lesões avermelhadas na pele;
• Dor de cabeça;
• Náuseas e vômitos;
• Dor retro-ocular;
• Dor de garganta;
• Diarreia e/ou dor abdominal (especialmente em crianças).

Além dos sintomas acima, alguns pacientes desenvolvem manifestações atípicas no sistema nervoso, cardiovascular, pele, rins e outros, conforme abaixo:

• Sistema Nervoso: meningite, encefalite, convulsão, síndrome de Guillain-Barré, síndrome cerebelar, paresias, paralisias e neuropatias.
• Olhos: neurite óptica, retinite e uveíte
• Cardiovascular: miocardite, pericardite, insuficiência cardíaca, arritmia cardíaca e instabilidade hemodinâmica.
• Pele: hiperpigmentação por fotossensibilidade, dermatoses vesiculobolhosas e ulcerações aftosa-like.
• Rins: glomerulonefrite e insuficiência renal aguda.
• Outros: discrasia sanguínea, pneumonia, insuficiência respiratória, hepatite, pancreatite, e insuficiência adrenal.

A infecção pela chikungunya tipicamente se desenvolve em três fases:

1. Fase febril ou aguda
   A fase aguda tem duração de 5 a 14 dias. A febre e o mal estar de início repentino são as características principais desta fase.
   A poliartralgia geralmente começa dois a cinco dias após o início da febre e comumente envolve 10 ou mais articulações
   Este acometimento articular geralmente é bilateral e simétrica, envolvendo mais as articulações distais (mãos e pés) do que as proximais (quadril e ombro). Ela está associada à rigidez matinal.
   Quando presentes, as lesões de pele geralmente aparecem 3 dias ou mais após o início da doença, durando entre 3 a 7 dias. A coceira está presente em cerca de 25% dos pacientes e pode ser generalizado ou localizado apenas nas mãos e pés.
2. Fase pós-aguda
   Alguns pacientes persistência com as dores articulares após estas duas semanas iniciais, caracterizando o início da fase subaguda. Esta fase tem duração de até 3 meses.
3. Fase crônica
   caracterizada pela persistência dos sintomas por mais de 3 meses após o início da doença.
   Em cerca de 50% dos casos, a artralgia se torna crônica, podendo persistir por anos após a infecção inicial.

Saber diferenciar dengue, zika e chikungunya é muito útil, já que todas são transmitidas pelo Aedes aegypti e têm sintomas iniciais parecidos. Mostramos na tabela abaixo algumas características que podem ajudar nessa diferenciação.

O diagnóstico de infecção pelo vírus Chikungunya deve ser considerado em pacientes com início agudo de febre e dor em várias articulações.
A confirmação é feita por meio da detecção de RNA viral de chikungunya, o que pode ser feito por diferentes métodos.

Os testes podem muitas vezes ser falso negativos – quando o resultado vem negativo em um paciente que está com a infecção. Assim, frente a um paciente com sintomas e história clínica compativel, o tratamento deve ser feito de acordo.

Tratamento na fase aguda

O tratamento na fase aguda se baseia em dois pilares principais: controle da dor e hidratação

A hidratação deve ser feita com pelo menos 2 litros de água por dia, podendo-se ajustar de acordo com o grau de hidratação.

Em relação à dor, pessoas com diagnóstico confirmado ou suspeito para chikungunya não devem fazer uso de medicamentos anti-inflamatórios, já que esses medicamentos aumentam o risco de sangramento, de complicações renais e de evolução para as formas graves da doença. Precisamos aqui considerar também que o diagnostico diferencial com a dengue nessa fase nem sempre é possível.

Também não devem fazer uso de corticoides, já que eles pioram a imunidade e favorecem o prolongamento da infecção.

O controle da dor articular deve envolver medidas farmacológicas e não farmacológicas.

A principal medida não farmacológica é o gelo, que pode ser usado nas articulações mais doloridas por 20 minutos a cada duas ou três horas.

Em relação ao tratamento farmacológico, deve-se iniciar com o uso de analgésicos simples, como o Paracetamol ou a Dipirona. Em dores moderadas, esses dois medicamentos podem ser intercalados, cada um deles sendo usado a cada 6 horas.

Nas dores mais intensas, pode-se associar o uso de opioides, como o tramadol ou a Codeina.

Devido ao risco de edema nas articulações, esses pacientes devem também retirar anéis, pulseiras e quaisquer outros dispositivos que possam atuar como torniquete.

Fase subaguda

Cerca de 50% dos pacientes evoluem para a fase subaguda, com sintomas persistentes após a segunda semana. Nessa fase há um predominio da dor articular, sem outros sintomas associados.

Nesse momento, o uso de anti-inflamatórios não esteroidais e os corticoides podem ser feitos com segurança, considerando-se a ausência de outras contraindicações não relacionadas `a Chikungunya.

Casos com dor leve devem ser tratados preferencialmente com anti-inflamatórios. Casos com dor moderada ou quando a dor não melhora após uma semana de uso de anti-inflamatórios deve-se optar pelos corticoides orais. Quando a dor é intensa, os corticoides intravenosos podem ser considerados.

A prescrição de anti-inflamatórios e corticoidades  deve ser avaliada de forma indivudualizada pela equipe médica, devido aos riscos associados.

Medicamentos opióides, por outro lado, devem ser descontinuados na fase sub-aguda.

Fase crônica

Uma pequena parte dos pacientes com Chikungunya evolui para a fase crônica. A dor poliarticular é a principal característica dessa fase, que pode ser intensa e bastante impactante na rotina do dia a dia.

A avaliação médica é fundamental, preferencialmente com o médico reumatologista ou com o médico especialista em dor. Ele poderá avaliar as características da dor e individualizar o tratamento de acordo. Medicamentos como antidepressivos ou anticonvulsivantes podem ser considerados na presença de sinais de dor neuropática. Drogas antirreumáticas modificadoras da doença podem ser consideradas em casos com componente inflamatório associado.