Pancreatite Aguda

A pancreatite aguda é uma inflamação súbita do pâncreas, órgão localizado atrás do estômago e responsável pela produção de enzimas digestivas e hormônios que regulam os níveis de glicose no sangue. A doença geralmente se desenvolve quando essas enzimas são ativadas prematuramente dentro do próprio pâncreas, desencadeando um processo de inflamação e lesão tecidual.

Os cálculos da vesícula biliar e o consumo excessivo de álcool estão entre as principais causas da pancreatite aguda. Entretanto, a doença também pode estar relacionada a níveis elevados de triglicerídeos, alguns medicamentos, alterações metabólicas, infecções e outras condições menos frequentes.

A principal manifestação da pancreatite aguda é uma dor intensa na parte superior do abdome, frequentemente acompanhada de náuseas e vômitos. Na maioria dos pacientes, a inflamação é limitada ao pâncreas e melhora completamente após alguns dias de tratamento adequado.

Do ponto de vista clínico, a pancreatite aguda pode ser classificada em formas leves, moderadamente graves e graves. Aproximadamente 80% dos pacientes apresentam formas leves, caracterizadas pela ausência de falência de órgãos e pela recuperação completa em poucos dias. Os outros 20% desenvolvem formas moderadamente graves ou graves, associadas a complicações locais, como necrose pancreática e pseudocistos, ou complicações sistêmicas, como insuficiência respiratória, insuficiência renal e choque circulatório (1).

Embora a maioria dos pacientes evolua favoravelmente, a pancreatite aguda deve sempre ser encarada como uma condição potencialmente séria, especialmente quando acompanhada de sinais de comprometimento sistêmico ou falência de órgãos.

A pancreatite aguda deve ser suspeitada diante de uma dor intensa na parte superior do abdome, especialmente quando:

• Surge de forma súbita;
• Irradia para as costas;
• É acompanhada de náuseas e vômitos;
• Ocorre após ingestão excessiva de álcool;
• Ocorre em pessoas com pedras na vesícula;
• Não melhora com medidas habituais para má digestão.

Por se tratar de uma condição potencialmente grave, toda suspeita de pancreatite aguda deve ser avaliada de imediato em ambiente hospitalar.

As causas mais comuns da Pancreatite Aguda são (1):

Outras causas

Outras causas para a pancreatite aguda incluem:

• Uso de medicamentos (pancreatite medicamentosa)
• Origem familiar / hereditária.
• Níveis elevados de triglicerídeos no sangue 
• Níveis elevados de cálcio no sangue 
• Câncer de pâncreas
• Infecção

Pedra na vesícula (litíase biliar)

Os cálculos da vesícula biliar sãoresponsáveis por aproximadamente 40% dos casos de pancreatite aguda.

Para entender essa relação, é importante saber que o ducto pancreático e o ducto biliar compartilham uma saída comum para o intestino, localizada em uma estrutura chamada papila duodenal maior.

Quando um cálculo sai da vesícula e migra para o ducto biliar, ele pode ficar temporariamente impactado nessa região. Isso provoca obstrução do fluxo normal das secreções pancreáticas, impedindo que as enzimas produzidas pelo pâncreas sejam adequadamente liberadas para o intestino.

Como consequência, essas enzimas podem ser ativadas ainda dentro do próprio pâncreas, desencadeando um processo de autodigestão do órgão e levando ao desenvolvimento da pancreatite aguda.

Alguns sinais podem sugerir que a pancreatite tem origem biliar, incluem:

• Presença prévia de cálculos na vesícula;
• Dor iniciada após episódios de cólica biliar;
• Icterícia (pele e olhos amarelados);
• Elevação das enzimas hepáticas;
• Dilatação das vias biliares nos exames de imagem.

Após a recuperação do episódio agudo, poderá ser recomendada a remoção cirúrgica da vesícula biliar (colecistectomia). A justificativa para isso é que a permanência dos cálculos aumenta significativamente o risco de novos episódios de pancreatite e outras complicações biliares.

Alcoolismo

Ainda não se sabe exatamente como o álcool causa a pancreatite aguda. Entretanto, acredita-se que ele interfira no funcionamento normal das células pancreáticas.

Fatores de risco

Os principais fatores de risco para a pancreatite incluem:

• Consumo excessivo de álcool. 
• Tabagismo
• Obesidade.
• Diabetes;
• História familiar de pancreatite.

Em relação às enzimas pancreáticas, é importante que elas sejam analisadas em conjunto com um quadro clínico característico. Isso porque os valores de lipase podem estar aumentados em um grande número de doenças, como nefropatias, apendicite ou colecistite.

A ultrassonografia abdominal é geralmente o primeiro exame de imagem, sendo realizada logo nos primeiros dias de internação, já que ela permite identificar cálculos na vesícula biliar, principal causa da pancreatite aguda. Em alguns casos, exames complementares como ressonância magnética ou ultrassonografia endoscópica podem ser necessários para investigar obstruções das vias biliares ou causas menos comuns.

O diagnóstico de Pancreatite Aguda pode ser feito pela presença de ao menos dois dos três critérios seguintes:

• Dor abdominal consistente com a Pancreatite Aguda; 
• Exame de sangue mostrando aumento de ao menos três vezes nas enzimas pancreáticas amilase e/ ou Lipase em relação aos valores de referência;
• Achados característicos em exames de imagem (especialmente a tomografia computadorizada ou a ultrassonografia).

A pancreatite crônica tem particularidades importantes quanto a causa, evolução e tratamento, quando comparado com a pancreatite aguda.

A pancreatite aguda corresponde a uma inflamação súbita do pâncreas, geralmente desencadeada por cálculos na vesícula biliar ou consumo excessivo de álcool. Na maioria dos casos, a inflamação melhora completamente após o tratamento, sem deixar sequelas permanentes.

Já a pancreatite crônica é uma doença progressiva caracterizada por inflamação persistente e repetida do pâncreas, levando à substituição gradual do tecido pancreático normal por fibrose. Como consequência, ocorre perda irreversível da função do órgão ao longo do tempo.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre as duas condições:

Sintomas da pancreatite aguda

A pancreatite aguda geralmente se manifesta de forma súbita, com sintomas que se desenvolvem ao longo de horas. A intensidade das manifestações varia desde quadros leves, que melhoram em poucos dias, até formas graves que podem exigir internação em unidade de terapia intensiva.

Dor abdominal

A dor abdominal é o principal sintoma da pancreatite aguda. Ela costuma surgir na parte superior do abdome (região epigástrica), podendo irradiar para as costas em faixa.

A dor geralmente é intensa, contínua e de início relativamente abrupto. Muitos pacientes descrevem a sensação como uma das dores mais fortes que já sentiram. Náuseas e vômitos

Náuseas e vômitos frequentemente acompanham o início da dor abdominal.

Os vômitos costumam ser repetidos e, em muitos casos, não proporcionam alívio significativo dos sintomas.

Distensão abdominal

A inflamação pancreática pode reduzir temporariamente os movimentos normais do intestino, levando ao acúmulo de gases e líquidos dentro do trato digestivo.

Como consequência, alguns pacientes apresentam sensação de estufamento abdominal, distensão e desconforto digestivo.

Febre e mal-estar

A resposta inflamatória desencadeada pela pancreatite pode provocar febre, calafrios, fadiga e sensação geral de indisposição.

Embora a febre possa ocorrer nos quadros não complicados, temperaturas elevadas persistentes podem sugerir infecção outras complicações associadas.

Alguns sintomas podem indicar formas graves da doença e exigem avaliação médica imediata, incluindo:

• Falta de ar;
• Tontura ou desmaios;
• Confusão mental;
• Queda importante da pressão arterial;
• Redução da quantidade de urina;
• Febre alta persistente;
• Dor abdominal intensa e progressiva;
• Pele ou olhos amarelados (icterícia).

A presença desses sinais pode indicar complicações locais ou sistêmicas, incluindo necrose pancreática, infecção, insuficiência respiratória, insuficiência renal ou falência de múltiplos órgãos.

A gravidade da pancreatite aguda pode variar amplamente. Enquanto a maioria dos pacientes apresenta formas leves, com recuperação completa em poucos dias, uma parcela menor desenvolve complicações potencialmente fatais que podem exigir internação prolongada e tratamento em unidade de terapia intensiva.

Atualmente, a pancreatite aguda é classificada em três categorias principais:

Pancreatite aguda leve

Corresponde a aproximadamente 80% dos casos.

Nessa forma da doença, a inflamação permanece restrita ao pâncreas e não ocorre falência de órgãos nem complicações locais significativas. Os pacientes geralmente apresentam dor abdominal, náuseas e vômitos, mas costumam responder bem ao tratamento com hidratação, controle da dor e suporte nutricional.

A recuperação costuma ocorrer em poucos dias, com baixa mortalidade.

Pancreatite aguda moderadamente grave

Nessa categoria, o paciente pode apresentar complicações locais, como coleções líquidas peripancreáticas ou pseudocistos, ou ainda falência transitória de órgãos que se resolve em menos de 48 horas.

Embora o prognóstico continue sendo favorável na maioria dos casos, frequentemente há necessidade de internação mais prolongada e monitoramento mais cuidadoso.

Pancreatite aguda grave

Representa aproximadamente 10% a 15% dos casos e está associada ao maior risco de complicações e mortalidade.

A principal característica é a presença de falência orgânica persistente por mais de 48 horas, podendo afetar um ou mais sistemas do organismo, incluindo:

• Pulmões (insuficiência respiratória);
• Rins (insuficiência renal aguda);
• Sistema cardiovascular (choque circulatório).

Além disso, podem ocorrer complicações locais importantes, como necrose pancreática, infecção do tecido pancreático, abscessos e pseudocistos complexos.

Quais fatores sugerem maior gravidade?

Alguns achados aumentam o risco de evolução desfavorável e exigem monitoramento intensivo:

• Queda da pressão arterial;
• Frequência cardíaca elevada;
• Falta de ar;
• Redução da quantidade de urina;
• Alteração do nível de consciência;
• Febre persistente;
• Necrose pancreática nos exames de imagem;
• Síndrome de resposta inflamatória sistêmica (SIRS).

Necrose pancreática

A Necrose Pancreática se caracteriza pela morte tecidual presente em uma ou mais áreas do pâncreas. Ela é diagnosticada por meio de um exame de Tomografia Computadorizada.

70% dos casos são não infecciosos. Entretanto, 30% deles evoluem com infecção, os quais estão associados a um risco 2 a 3 vezes maior de mortalidade.

Na suspeita de uma necrose pancreática infectada, o paciente deve ser tratado com antibióticos e drenagem / ressecção do tecido necrosado.

Pseudocistos pancreáticos

Pseudocistos pancreáticos correspondem à coleções líquidas presentes no parênquima pancreático. Eles não são considerados cistos verdadeiros, por não possuírem um revestimento epitelial.

Eles são considerados uma complicação tardia da Pandreatite Aguda, uma vez que são necessárias de quatro a seis semanas para que ocorra o encapsulamento dessa coleção.

O diagnóstico é realizado por meio de exames de imagem, especialmente a Tomografia Computadorizada ou a Ultrassonografia.

As diretrizes recentes não recomendam abordagem cirúrgica para pseudocistos assintomáticos, independentemente do seu tamanho. 

Quando sintomáticos, pode ser consideradas a drenagem endoscópica ou laparoscópica. 

Líquido peripancreático

Diferentemente dos pseudocistos, neste caso não existe uma parede bem definida delimitando o acúmulo de líquido inflamatório.

Habitualmente, este líquido é assintomático e se resolve espontaneamente em 7 a 10 dias sem a necessidade de drenagem.

Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS)

A da Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica está associada à liberação de enzimas pancreáticas ativas na corrente sanguínea, desencadeando uma cascata inflamatória sistêmica.

Esta condição é caracterizada pela presença de 2 ou mais critérios a seguir:

• Temperatura menor do que 36º ou maior do que 38º;
• Frequência Cardíaca superior a 90 batimentos por minuto;
• Frequência Respiratória maior do que 20/min ou PCO2 menor do que 32mmHg;
• Contagem de leucócitos > 12 000/uL ou < 4 000/uL ou 10% de bastões;
• Hematócrito >44%
• Ureia maior do que 45 mg/dL)

Essa resposta inflamatória exacerbada vai ditar alterações em todos os sistemas do organismo, fazendo com que o paciente progrida para falência de múltiplos órgãos, incluindo falência renal, cardíaca ou pulmonar.

O tratamento da Pancreatite Aguda tem como objetivo controlar a inflamação e abordar a causa do problema. 

Essa é uma condição potencialmente grave e geralmente requer internação hospitalar para monitorização clínica, controle da dor, hidratação intravenosa e investigação da causa da doença.

Nos casos leves, a internação costuma durar apenas alguns dias. Já nas formas graves, pode ser necessária permanência prolongada em unidade de terapia intensiva (UTI), especialmente quando ocorre insuficiência respiratória, insuficiência renal ou choque circulatório.

Jejum

Antigamente era comum manter jejum prolongado. Atualmente, sabe-se que muitos pacientes com pancreatite aguda leve podem reiniciar a alimentação oral nas primeiras 24 a 48 horas, conforme a melhora dos sintomas.

Nos casos moderados e graves, a nutrição enteral precoce é preferida sempre que possível. Ela também pode ser indicada em casos de vômitos refratários.

Analgesia

O controle da dor é feito por meio de medicações analgésicas, geralmente por aplicação intravenosa. 

A escolha do medicamento depende da gravidade da pancreatite e da intensidade da dor.

Hidratação Precoce

A Pancreatite Aguda tende a evoluir com intensa desidratação, de forma que a rehidratação e a correção de distúrbios hidroeletrolíticos devem ser feitos de forma prioritária e precoce.

Em casos graves, a necessidade diária de fluidos pode ser de 5 ou mais litros. 

A reposição deve ser controlada e cuidadosa, de forma a evitar tanto a desidratação como a hiperidratação.

Nas primeiras 48 horas, o estado de hidratação deve ser reavaliado ao menos a cada 6 horas.

Tratamento da causa da pancreatite aguda

Além do controle da inflamação pancreática, é fundamental identificar e tratar a causa da pancreatite aguda. Essa abordagem reduz o risco de recorrência e previne novas complicações.

Nos casos relacionados a cálculos da vesícula biliar, pode ser necessária a realização de procedimentos para desobstrução das vias biliares, como a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), especialmente quando há colangite ou obstrução persistente. Após a recuperação do episódio agudo, geralmente é recomendada a retirada da vesícula biliar (colecistectomia).

Quando a pancreatite está associada ao consumo de álcool, a interrupção completa da ingestão alcoólica é uma das medidas mais importantes para evitar novos episódios e reduzir o risco de progressão para pancreatite crônica.

Nos pacientes com hipertrigliceridemia, o tratamento envolve controle rigoroso dos níveis de triglicerídeos por meio de dieta adequada, perda de peso quando indicada, controle do diabetes e, em muitos casos, uso de medicamentos específicos.

Já nos casos relacionados a medicamentos, a suspensão da droga suspeita costuma ser suficiente para evitar recorrências. Outras causas menos frequentes, como doenças autoimunes, alterações anatômicas dos ductos pancreáticos ou tumores pancreáticos, exigem tratamentos específicos direcionados à doença de base.

Felizmente, a maioria dos pacientes apresenta pancreatite aguda leve e evolui para recuperação completa sem sequelas permanentes.

Entretanto, nas formas graves, a mortalidade pode ultrapassar 20% a 30%, especialmente quando ocorre necrose pancreática infectada ou falência de múltiplos órgãos. Por esse motivo, o reconhecimento precoce dos sinais de gravidade e o tratamento adequado são fundamentais para melhorar o prognóstico.

De forma geral, a pancreatite aguda deve ser encarada como uma doença potencialmente séria, mas que apresenta excelente evolução na maior parte dos casos quando diagnosticada e tratada precocemente.

O risco de recorrência varia de acordo com a causa da doença. Nas pancreatites causadas por cálculos na vesícula biliar, por exemplo, novos episódios podem ocorrer caso a vesícula não seja removida após a recuperação.

Já nos casos relacionados ao consumo excessivo de álcool, a continuidade da ingestão alcoólica está associada a um risco significativamente maior de novas crises.

Outras condições que aumentam a chance de recorrência incluem:

• Níveis muito elevados de triglicerídeos;
• Algumas alterações genéticas;
• Anomalias anatômicas dos ductos pancreáticos;
• Determinadas doenças autoimunes.

Em alguns pacientes, mesmo após extensa investigação, a causa permanece desconhecida (pancreatite idiopática), situação que também pode estar associada a episódios repetidos.

A recorrência não é apenas um problema pela repetição dos sintomas. Cada novo episódio de inflamação pode causar lesão adicional ao pâncreas. Ao longo do tempo, crises recorrentes aumentam o risco de desenvolvimento de pancreatite crônica.

Após um episódio isolado de pancreatite aguda, especialmente quando a causa é identificada e corrigida (como a retirada da vesícula após uma pancreatite biliar), o risco de evolução para pancreatite crônica é relativamente baixo.

O risco aumenta principalmente nos pacientes que apresentam episódios recorrentes de pancreatite aguda, situação conhecida como pancreatite aguda recorrente. Cada novo episódio inflamatório pode causar lesões progressivas no tecido pancreático, levando à substituição gradual do tecido normal por fibrose, característica da pancreatite crônica.

Estudos sugerem que aproximadamente:

• 10% a 20% dos pacientes apresentam um novo episódio de pancreatite aguda após a primeira crise;
• Entre aqueles com pancreatite aguda recorrente, cerca de 20% a 40% podem evoluir para pancreatite crônica ao longo dos anos;
• O risco é particularmente elevado em pacientes com pancreatite relacionada ao álcool, tabagismo ou predisposição genética.