Meningite

A meningite é uma inflamação das meninges, as membranas que envolvem e protegem o cérebro e a medula espinhal.

Ela pode ser causada por diferentes microrganismos, sendo as infecções virais as mais frequentes, seguidas pelas infecções bacterianas. Mais raramente, a meningite pode ter origem fúngica ou parasitária.

Embora a meningite viral seja a forma mais comum e, na maioria das vezes, apresente evolução favorável com recuperação completa em poucos dias ou semanas, a meningite bacteriana representa uma emergência médica. Sem tratamento adequado e imediato, ela pode evoluir rapidamente, levando a complicações graves, sequelas permanentes e até mesmo à morte.

Os sintomas mais característicos incluem febre, dor de cabeça intensa e rigidez na nuca, embora bebês, idosos e pessoas com o sistema imunológico comprometido possam apresentar manifestações menos típicas.

A introdução de vacinas contra agentes como o meningococo, o pneumococo e o Haemophilus influenzae tipo b (Hib) reduziu significativamente a incidência de algumas das formas mais graves da doença, especialmente na infância.

A vacinação é uma das medidas mais eficazes para prevenir algumas das formas mais graves de meningite, especialmente aquelas causadas por bactérias como o meningococo, o pneumococo e o Haemophilus influenzae tipo b (Hib).

No Brasil, diversas vacinas incluídas no calendário infantil ajudam a reduzir significativamente o risco dessas infecções.

Ainda assim, as vacinas não são capazes de prevenir contra todos os tipos da doença. Diversos vírus, bactérias e outros microrganismos também podem causar meningite. Portanto, a avaliação médica imediata segue sendo necessária na presença de sintomas característicos.

Vacina meningocócica

As vacinas meningocócicas protegem contra diferentes sorogrupos da bactéria Neisseria meningitidis, responsável pela meningite meningocócica.

Atualmente, estão disponíveis diferentes formulações:

• Vacina meningocócica C: protege contra o sorogrupo C, historicamente uma das principais causas de meningite meningocócica no país;
• Vacina meningocócica ACWY: protege contra os sorogrupos A, C, W e Y;
• Vacina meningocócica B: protege contra o sorogrupo B.

A vacinação de rotina pelo Sistema Único de Saúde (SUS) inclui a vacina meningocócica C nos primeiros meses de vida e reforços conforme o calendário vigente. A vacina ACWY também é recomendada para determinadas faixas etárias. Já a vacina meningocócica B está disponível na rede privada e pode ser recomendada em situações específicas.

Vacina pneumocócica

A vacina pneumocócica protege contra diferentes sorotipos da bactéria Streptococcus pneumoniae (pneumococo). Essa é uma das principais causas de meningite bacteriana, especialmente em crianças pequenas, idosos e pessoas com determinadas condições médicas.

A vacinação infantil de rotina pelo SUS inclui a vacina pneumocócica conjugada, administrada nos primeiros meses de vida. Dependendo da idade e da presença de doenças que aumentam o risco de infecções graves, esquemas adicionais podem ser indicados pelo médico.

Vacina contra o Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

Antes da introdução da vacinação, o Haemophilus influenzae tipo b era uma das principais causas de meningite bacteriana em crianças pequenas.

Atualmente, a vacina contra o Hib faz parte do calendário infantil brasileiro e levou a uma queda expressiva no número de casos da doença.

Calendário de vacinas

Na tabela abaixo, mostramos o calendário de vacinas recomendadas com foco na prevenção da Meningite.

Os principais sintomas em pessoas acima dos dois anos de idade, incluem:

• Febre alta associada a dor de cabeça intensa;
• Rigidez na nuca ou dificuldade para encostar o queixo no peito;
• Sonolência excessiva, confusão mental ou dificuldade para acordar;
• Convulsões;
• Vômitos persistentes ou em jato;
• Sensibilidade intensa à luz (fotofobia);
• Fraqueza importante, dificuldade para andar ou alterações neurológicas súbitas;
• Manchas vermelhas, arroxeadas ou pontos escuros na pele que não desaparecem à pressão dos dedos, especialmente quando acompanhadas de febre;
• Falta de ar, respiração acelerada ou sinais de choque, como mãos e pés frios, palidez intensa ou queda do estado geral.

Reconhecer a meningite em bebês pode ser um desafio, especialmente nos primeiros meses de vida. Diferentemente das crianças maiores e dos adultos, os sinais clássicos da doença, como rigidez na nuca e dor de cabeça intensa, muitas vezes estão ausentes ou são difíceis de identificar. Da mesma forma, nem todos apresentarão febre elevada. Alguns recém-nascidos podem manifestar apenas piora do estado geral, dificuldade para mamar ou sonolência excessiva.

Os principais sinais e sintomas que podem sugerir meningite em bebês incluem:

• Febre, que pode ser alta ou, em alguns casos, temperatura corporal abaixo do normal (hipotermia), especialmente em recém-nascidos;
• Irritabilidade intensa, com choro persistente ou inconsolável;
• Sonolência excessiva, dificuldade para acordar ou diminuição da interação habitual com os pais;
• Recusa alimentar, mamadas mais curtas ou dificuldade para se alimentar;
• Vômitos sem outra causa aparente;
• Diminuição da atividade, com bebê mais “molinho”, menos ativo ou menos responsivo;
• Convulsões;
• Respiração irregular, pausas respiratórias (apneia) ou dificuldade para respirar;
• Fontanela abaulada, caracterizada por uma “moleira” mais elevada ou tensa, principalmente quando o bebê está calmo e em posição sentada;
• Rigidez do corpo ou movimentos anormais, incluindo arqueamento do pescoço e das costas;
• Palidez, extremidades frias ou manchas avermelhadas/arroxeadas na pele, especialmente nos casos de meningite meningocócica associada à sepse.

Meningite Bacteriana

A meninite bacteriana se desenvolve de duas formas:

• Bactérias provenientes de uma infecção a distância, que entram no sangue e chegam até as meninges;
• Bacterias que invadem diretamente às meninges, a partir de uma infecção no ouvido, sinusite, fratura no crânio ou após uma cirurgia na cabeça ou coluna.

Diferentes tipos de bactéria podem causar a meningite, sendo que cada uma delas tende a ocorrer em faixas atarias específicas.

Os primeiros sintomas  costumam aparecer entre 3 a 4 dias depois do contágio.

A evolução da doença em adultos costuma ser bem rápida, com piora em pouquíssimas horas. Geralmente, a pessoa dá entrada em algum hospital entre 24h e 48h depois do surgimento dos primeiros sintomas.

Meningite viral

A meningite viral tende a ser mais leve e geralmente desaparece sozinha. A maioria dos casos está relacionada a um grupo de vírus conhecidos como enterovírus. Eventualmente, pode ser causada pelo vírus do herpes simples, HIV, vírus da caxumba ou outros.

Os sintomas são semelhantes aos da meningite bacteriana. Entretanto, são geralmente mais leves e progridem de forma mais lenta.

Na maior parte dos casos, elas melhoram sem tratamento específico. Em uma fase inicial, porém, a diferenciação entre a meningite viral e a bacteriana pode ser difícil.

Assim, o paciente deve receber antibióticos, até que a infecção bacteriana seja definitivamente descartada.

Meningite fúngica

Embora rara, a meningite fúngica tem maior probabilidade de ocorrer em pessoas com o sistema imunológico comprometido. Isso inclui pessoas com HIV e pessoas em tratamento com quimioterapia, imunossupressores ou corticoides.

Geralmente, o tratamento requer internamento hospitalar, onde são administrados medicamentos antifúngicos na veia.

Meningite Viral Vs. Bacteriana Vs. Fúngica

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre os diferentes tipos de agentes causadores da meningite:

A meningite viral e a meningite meningocócica podem ser transmitidas por meio do contato próximo com secreções respiratórias, como gotículas eliminadas ao tossir, espirrar, beijar ou compartilhar utensílios. Já a meningite fúngica, na maioria dos casos, não é transmitida entre pessoas.

Nos casos de doença meningocócica (causada pelo meningococo) e de meningite por Haemophilus influenzae tipo b (Hib), pessoas que tiveram contato próximo podem precisar receber quimioprofilaxia com antibióticos preventivos.

São considerados contatos próximos, por exemplo:

• Pessoas que moram na mesma casa;
• Pessoas que compartilham o mesmo dormitório (repúblicas, alojamentos ou quartéis);
• Parceiros íntimos;
• Crianças e cuidadores de creches ou berçários em situações específicas;
• Pessoas expostas diretamente às secreções respiratórias do paciente, como por meio de beijos ou compartilhamento de utensílios;
• Profissionais de saúde que realizaram procedimentos com risco de exposição às secreções respiratórias (como intubação ou aspiração), sem uso adequado de equipamentos de proteção.

Nesses casos, a quimioprofilaxia deve ser iniciada o mais rapidamente possível, idealmente nas primeiras 24 a 48 horas após a identificação do caso suspeito ou confirmado. Ela não é indicada para todos os colegas de escola, vizinhos ou contatos ocasionais.

Por outro lado, a quimioprofilaxia não está indicada para a maioria dos casos de meningite de origem viral, fúngica ou pneumocócica. Também não está indicada para contatos casuais, como colegas de trabalho sem contato próximo ou pessoas que apenas estiveram no mesmo ambiente por curto período.

A meningite é uma emergência médica. Assim, diante da suspeita da doença, a investigação deve ser iniciada imediatamente e, nos casos em que há suspeita de meningite bacteriana, o tratamento com antibióticos não deve ser adiado enquanto se aguarda o resultado de exames.

O diagnóstico é feito com base na combinação entre a história clínica, o exame físico e exames complementares específicos.

Avaliação clínica

O médico deve suspeitar de meningite especialmente diante da presença de:

• Febre;
• Dor de cabeça intensa;
• Rigidez na nuca;
• Sonolência, confusão mental ou dificuldade para acordar;
• Convulsões;
• Sensibilidade à luz (fotofobia);
• Manchas avermelhadas ou arroxeadas na pele, principalmente na doença meningocócica.

Em bebês, os sinais podem ser menos específicos e incluir irritabilidade intensa, recusa alimentar, sonolência excessiva, convulsões e abaulamento da fontanela (“moleira”).

Punção lombar (análise do líquor)

A punção lombar é o principal exame para confirmar o diagnóstico de meningite. Nesse procedimento, uma pequena quantidade do líquido cefalorraquidiano (líquor), que circula ao redor do cérebro e da medula espinhal, é coletada por meio de uma agulha introduzida na região lombar.

A análise do líquor permite identificar sinais característicos da infecção e orientar o tratamento, conforme a tabela abaixo:

Além da análise básica, o líquor pode ser submetido a exames adicionais, como cultura, testes moleculares (PCR) e pesquisas específicas para determinados microrganismos.

Hemocultura

A coleta de sangue para hemocultura é recomendada sempre que houver suspeita de meningite bacteriana.

Esse exame permite identificar bactérias presentes na corrente sanguínea e pode ajudar a determinar qual microrganismo está causando a infecção, mesmo quando o uso prévio de antibióticos dificulta a identificação no líquor.

Exames de imagem

Exames de imagem não substituem a punção lombar e não são necessários para todos os pacientes.

Em algumas situações específicas, entretanto, a tomografia computadorizada do crânio pode ser solicitada antes da punção lombar para reduzir o risco de complicações relacionadas ao procedimento. Isso pode ocorrer em pacientes com:

• Rebaixamento importante do nível de consciência;
• Déficits neurológicos focais;
• Convulsões recentes;
• Papiledema (inchaço do nervo óptico);
• Imunossupressão importante;
• Suspeita de aumento da pressão intracraniana.

A ressonância magnética pode ser útil na investigação de complicações, como abscessos cerebrais, trombose venosa cerebral ou inflamações associadas.

A maioria das pessoas com meningite viral se recupera completamente, sem apresentar sequelas permanentes. No entanto, especialmente nos casos de meningite bacteriana, a inflamação intensa ao redor do cérebro e da medula espinhal pode provocar complicações graves, algumas delas irreversíveis.

O risco de complicações depende de fatores como a idade do paciente, o microrganismo causador da infecção, a rapidez com que o tratamento é iniciado e a presença de doenças associadas.

Estima-se que cerca de 10% a 20% dos casos de meningite bacteriana evoluam para óbito, enquanto aproximadamente 1 em cada 5 sobreviventes apresenta algum tipo de sequela permanente.

As principais complicações incluem:

Perda auditiva

A perda auditiva é a sequela mais frequente da meningite bacteriana. Ela ocorre devido à inflamação das estruturas do ouvido interno e do nervo auditivo.

A intensidade pode variar desde uma redução discreta da audição até surdez profunda em um ou ambos os ouvidos.

Por esse motivo, recomenda-se que todos os pacientes que tiveram meningite bacteriana realizem uma avaliação auditiva após a recuperação, idealmente antes da alta hospitalar ou nas primeiras semanas após o término do tratamento.

Convulsões e epilepsia

Nos primeiros dias da doença, as convulsões ocorrem em cerca de 25% das crianças com meningite bacteriana e em mais de 30% dos adultos com meningite pneumocócica (1).a

As convulsões podem ocorrer durante a fase aguda da doença como consequência direta da inflamação cerebral, do edema e das alterações metabólicas provocadas pela infecção.

Na maioria das vezes, essas crises desaparecem com a resolução da meningite. Entretanto, alguns pacientes podem desenvolver epilepsia, especialmente quando houve lesão cerebral mais extensa.

Déficits neurológicos

Dependendo da gravidade da inflamação, podem ocorrer alterações permanentes do funcionamento do sistema nervoso, incluindo:

• Fraqueza ou paralisia em determinadas partes do corpo;
• Alterações da coordenação motora e do equilíbrio;
• Dificuldades na fala;
• Alterações da sensibilidade;
• Comprometimento dos nervos cranianos, podendo afetar movimentos oculares, audição e deglutição.

Alterações cognitivas e dificuldades de aprendizagem

Mesmo em pacientes com inteligência preservada, algumas sequelas podem tornar-se evidentes meses após a recuperação, principalmente em crianças.

Entre elas destacam-se:

• Dificuldade de atenção e concentração;
• Lentificação do processamento das informações;
• Problemas de memória;
• Dificuldades de planejamento e organização;
• Queda no desempenho escolar;
• Alterações comportamentais.

Alterações visuais

Quando a inflamação compromete estruturas relacionadas à visão, ele pode provocar:

• Visão borrada;
• Visão dupla;
• Redução da acuidade visual;
• Perda parcial ou, mais raramente, total da visão.

Hidrocefalia

Em alguns pacientes, a inflamação pode prejudicar a circulação e a absorção do líquido cefalorraquidiano, levando ao seu acúmulo dentro dos ventrículos cerebrais, condição conhecida como hidrocefalia.

Dependendo da gravidade, pode ser necessário tratamento neurocirúrgico para aliviar o aumento da pressão intracraniana.

Acidente vascular cerebral (AVC) e trombose cerebral

A inflamação intensa das meninges pode provocar estreitamento, inflamação ou obstrução dos vasos sanguíneos cerebrais.

Como consequência, alguns pacientes podem apresentar AVC isquêmico, hemorragias ou trombose venosa cerebral, resultando em déficits neurológicos permanentes.

Sepse e choque séptico

Algumas bactérias, especialmente o meningococo, podem invadir a corrente sanguínea e desencadear uma resposta inflamatória sistêmica grave. A sepse meningocócica é uma das formas mais graves da doença e pode evoluir rapidamente para óbito.

Amputações

Nos casos mais graves de doença meningocócica associada à sepse, a redução do fluxo sanguíneo para as extremidades pode causar necrose dos tecidos.

Embora incomum, essa complicação pode tornar necessária a amputação de dedos, mãos, pés ou segmentos dos membros.

Na presença de um quadro clínico sugestivo, o tratamento deve ser iniciado de imediato, para minimizar o risco de complicações.

O médico não deve aguardar o resultado de exames para iniciar o tratamento. 

Devido ao alto risco de complicações, o tratamento inicial deve ser direcionado para uma infecção bacteriana, mesmo que a maior parte dos casos tenham de fato uma origem viral.

A recuperação completa é um processo lento. Uma pessoa que esteve no hospital pode se sentir bem na alta e não ter a percepção de que levará algum tempo para voltar à sua vida normal. 

Mesmo aqueles que passam por uma recuperação completa, muitos se cansam facilmente e acharam difícil manter a concentração por um período de tempo durante a recuperação.

Tratamento da meningite bacteriana

O tratamento deve ser iniciado de imediato, por meio de antibióticos intravenosos e, às vezes, corticosteróides.  Isso ajuda a garantir a recuperação e reduzir o risco de complicações, como inchaço cerebral e convulsões.

No início, são utilizados antibióticos com amplo espectro, capazes de combater a maior parte das bactérias causadoras da meningite.

Uma vez que os exames tenham identificado qual a bactéria e qual a sensibilidade da bactéria causadora da infecção, os antibióticos poderão ser substituídos para um tratamento mais específico para aquela bactéria que foi identificada.

Dependendo da bactéria, o uso de corticoide intravenoso deve ser utilizado. O objetivo é diminuir o edema e a inflamação ao redor dos nervos cerebrais e cranianos, evitando-se algumas das principais complicações da meningite.

Idealmente, a primeira dose do antibiótico deve ser administrada logo após a coleta das hemoculturas ou, em alguns casos, antes mesmo do resultado da punção lombar, quando ela não puder ser feita de imediato.

Tratamento da Meningite viral

A maioria dos casos de meningite viral melhora por conta própria em algumas semanas.

Os antibióticos não têm efeito nestes pacientes. Entretanto, eles poderão ser usados inicialmente até que os exames descartem definitivamente a possibilidade de meningite bacteriana.

O tratamento deve incluir:

• Repouso na cama;
• Hidratação;
• Medicamentos para a dor e febre

Corticoides e antivirais não são necessários na maioria dos casos de meningite viral, mas podem ser indicados em situações específicas, dependendo do vírus suspeito, da gravidade do quadro e da presença de complicações.

Dependendo de qual o vírus identificado, medicações antivirais poderão ser utilizadas.