Encefalite

A encefalite é uma inflamação do cérebro que pode comprometer temporária ou permanentemente o funcionamento normal do sistema nervoso. Embora seja uma condição relativamente rara, trata-se de uma emergência médica potencialmente grave, pois pode evoluir rapidamente com convulsões, alterações do comportamento, confusão mental, redução do nível de consciência e, nos casos mais severos, coma e morte.

As causas da encefalite são bastante variadas. As infecções virais representam a principal causa identificável, com destaque para o vírus do herpes simples (HSV), responsável por uma das formas mais graves e potencialmente tratáveis da doença. Além disso, a encefalite também pode ocorrer quando o próprio sistema imunológico passa a atacar inadequadamente estruturas do cérebro, quadro conhecido como encefalite autoimune. Mais raramente, bactérias, fungos e outros microrganismos podem estar envolvidos.

A encefalite pode acometer pessoas de qualquer idade, mas é mais frequente em crianças pequenas, idosos e indivíduos com o sistema imunológico comprometido. Mesmo com investigação extensa, a causa exata não é identificada em uma parcela significativa dos casos.

O reconhecimento precoce dos sintomas e o início rápido do tratamento são fundamentais para reduzir o risco de sequelas neurológicas permanentes. Embora algumas formas apresentem evolução favorável com recuperação completa, outras podem exigir internação em unidade de terapia intensiva e um período prolongado de reabilitação.

Embora ambas se refiram a condições inflamatórias / infecciosas do Sistema Nervoso Central, a encefalite e a meningite correspondem a condições diferentes. A principal diferença está na estrutura do sistema nervoso acometida pela inflamação:

• Meningite: inflamação das meninges, membranas que envolvem e protegem o cérebro e a medula espinhal;
• Encefalite: inflamação do próprio tecido cerebral;

Alguns pacientes podem desenvolver a Meningoencefalite, quando há uma inflamação simultânea das meninges e do cérebro, reunindo portanto características de ambas as doenças.

A diferenciação entre meningite e encefalite é baseada na combinação entre os sintomas, o exame neurológico e os exames complementares. De modo geral:

• Rigidez na nuca, dor de cabeça intensa e fotofobia sugerem mais fortemente meningite;
• Confusão mental, alterações do comportamento, perda de memória, convulsões e déficits neurológicos focais sugerem comprometimento do tecido cerebral e apontam para encefalite.

No entanto, essa distinção nem sempre é clara. Muitos pacientes apresentam características de ambas as condições, recebendo o diagnóstico de meningoencefalite.

Em relação aos exames complementares, poderão ser solicitados:

• Punção lombar (análise do líquor): fundamental tanto na meningite quanto na encefalite;
• Ressonância magnética do cérebro: particularmente útil na encefalite, podendo demonstrar áreas de inflamação do tecido cerebral;
• Eletroencefalograma (EEG): pode identificar alterações da atividade elétrica cerebral e auxiliar no diagnóstico da encefalite;
• PCR do líquor: ajuda a identificar vírus, especialmente o vírus do herpes simples (HSV), uma das principais causas de encefalite infecciosa;
• Culturas e hemoculturas: importantes principalmente nos casos de meningite bacteriana.

Na tabela abaixo, mostramos as principais diferenças entre essas condições:

Um dos aspectos mais desafiadores da encefalite é que, mesmo após investigação extensa, 30% a 60% dos pacientes permanecem sem diagnóstico etiológico definitivo.

Isso pode ocorrer porque o agente infeccioso já foi eliminado quando os exames são realizados, porque o vírus ou bactéria não faz parte dos testes disponíveis ou porque o caso representa uma encefalite autoimune ainda não reconhecida.

Entre os pacientes com etiologia definida, 40% a 70% dos casos têm origem viral, enquanto 15% a 20% têm origem bacteriana e cerca de 20% tem origem autoimune.

Encefalites Virais

Vírus do herpes simples (HSV)

O HSV-1 é a principal causa de encefalite viral esporádica grave em adultos e crianças maiores nos países desenvolvidos. Já o HSV-2 está mais frequentemente relacionado à encefalite neonatal e à meningite recorrente.

Sem tratamento, a encefalite herpética apresenta mortalidade superior a 70%. Com o uso precoce do aciclovir intravenoso, essa mortalidade cai para aproximadamente 10% a 20%.

A ressonância magnética frequentemente demonstra acometimento dos lobos temporais, um achado bastante sugestivo dessa etiologia. O tratamento é feito com aciclovir.

Vírus varicela-zoster (VZV)

O vírus responsável pela catapora e pelo herpes-zóster também pode causar encefalite, especialmente em idosos, gestantes ou pessoas imunossuprimidas.

A encefalite por VZV pode ocorrer mesmo na ausência de lesões cutâneas características. O tratamento geralmente inclui aciclovir intravenoso.

Enterovírus

Os enterovírus são uma das causas mais frequentes de infecção do sistema nervoso central em crianças, sendo responsáveis principalmente por meningites virais, embora também possam causar encefalite.

Os surtos costumam ocorrer especialmente nos meses mais quentes do ano, sendo que na maioria dos casos, não há tratamento antiviral específico.

Outros vírus

Diversos outros vírus podem causar encefalite, incluindo os arbovírus, Epstein-Barr vírus (EBV), Citomegalovírus ou HIV.

Encefalites bacterianas

Listeria monocytogenes

A Listeria monocytogenes é uma das causas mais conhecidas de encefalite bacteriana verdadeira, especialmente de uma forma chamada romboencefalite, que acomete o tronco encefálico.

Ela ocorre principalmente em idosos, gestantes, Pessoas em uso prolongado de corticoides ou com outras formas de imunossupressão. O tratamento é realizado com antibióticos intravenosos.

Encefalites Autoimunes

A Encefalite autoimune resulta de uma reação inapropriada do sistema imunológico contra células normais do cérebro.

O sistema imunológico passa a reconhecer estas células como um agente agressor e produz uma reação de defesa para destruí-las, da mesma forma como faz, por exemplo, para destruir agentes infeciosos.

Embora alguns casos possam surgir após infecções virais ou estar associados a tumores, especialmente teratomas ovarianos, muitas encefalites autoimunes ocorrem sem um fator desencadeante claramente identificado.

Existem diferentes tipos de encefalites auto-imunes, a depender do tipo de anticorpo e consequentemente de qual a área do cérebro que é atacada.

Entre os tipos mais comuns, incluem-se a encefalite anti-NMDA, encefalite disseminada aguda ou encefalite límbica.

A encefalite infecciosa e a encefalite autoimune são duas das principais causas de inflamação do cérebro. Embora possam apresentar sintomas semelhantes, como confusão mental, convulsões e alterações do comportamento, elas têm causas, evolução e tratamentos bastante diferentes.

A encefalite infecciosa ocorre quando um microrganismo invade diretamente o sistema nervoso central, mais frequentemente um vírus ou eventualmente bactérias.

Já a encefalite autoimune acontece quando o próprio sistema imunológico passa a atacar estruturas normais do cérebro. Em alguns casos, ela pode estar associada a tumores; em outros, surge após uma infecção ou sem causa identificável.

A tabela abaixo resume as principais diferenças entre essas duas condições:

Distinguir uma encefalite viral de uma encefalite bacteriana pode ser um desafio, principalmente nos primeiros dias da doença. Ambas podem causar febre, dor de cabeça, confusão mental, convulsões e alterações do comportamento.

No entanto, algumas características clínicas, laboratoriais e epidemiológicas podem ajudar a orientar a suspeita diagnóstica.

Ainda assim, é importante destacar que nenhuma dessas características é suficiente para confirmar ou excluir definitivamente uma das causas. Por esse motivo, pacientes com suspeita de encefalite frequentemente recebem tratamento empírico enquanto os exames estão em andamento.

Os sintomas da encefalite podem variar bastante de acordo com a causa, a idade do paciente e a região do cérebro acometida. Em muitos casos, o quadro se inicia com manifestações inespecíficas semelhantes a uma infecção viral, mas pode evoluir rapidamente para sinais de comprometimento do funcionamento cerebral.

Os principais sintomas que devem levantar a suspeita de encefalite incluem:

• Confusão mental, desorientação ou dificuldade para reconhecer pessoas e ambientes;
• Alterações do comportamento ou da personalidade, como irritabilidade, agitação, apatia ou comportamento inadequado;
• Sonolência excessiva ou dificuldade para despertar;
• Convulsões;
• Problemas de memória, especialmente dificuldade para recordar acontecimentos recentes;
• Alterações da fala, incluindo dificuldade para encontrar palavras ou compreender o que é dito;
• Fraqueza ou paralisia em determinadas partes do corpo;
• Alterações da coordenação motora, do equilíbrio ou dificuldade para caminhar;
• Alterações da sensibilidade;
• Problemas visuais ou auditivos;
• Redução progressiva do nível de consciência, podendo evoluir para coma nos casos mais graves.

Além dessas manifestações neurológicas, muitos pacientes também apresentam sintomas gerais de infecção, especialmente nas encefalites de origem viral, como:

• Febre;
• Dor de cabeça;
• Náuseas e vômitos;
• Dores musculares ou articulares;
• Sensação intensa de cansaço ou fraqueza;
• Rigidez na nuca, que pode ocorrer principalmente quando há acometimento associado das meninges (meningoencefalite).

Sintomas nos bebês e crianças pequenas

Em recém-nascidos e crianças pequenas, os sintomas podem ser menos específicos e mais difíceis de reconhecer. Os principais sinais de alerta incluem:

• Irritabilidade intensa ou choro inconsolável;
• Sonolência excessiva ou diminuição da interação habitual;
• Recusa alimentar ou dificuldade para mamar;
• Convulsões;
• Vômitos persistentes;
• Rigidez corporal ou movimentos anormais;
• Abaulamento da fontanela (“moleira”);
• Diminuição da atividade, com o bebê mais “molinho” ou menos responsivo.

O risco de sequelas depende da causa da encefalite, da gravidade inicial do quadro, da idade do paciente e, principalmente, da rapidez com que o tratamento é iniciado.

Enquanto muitos pacientes com formas leves se recuperam completamente, especialmente nas encefalites virais não complicadas, outros podem apresentar comprometimentos permanentes que exigem acompanhamento e reabilitação prolongados.

Alterações cognitivas e comportamentais

As complicações mais frequentes incluem alterações cognitivas, como dificuldades de memória, atenção, concentração, planejamento e velocidade de processamento das informações. Em crianças, essas alterações podem se manifestar como dificuldades escolares e problemas de aprendizagem; em adultos, podem interferir no retorno ao trabalho e às atividades habituais.

Mudanças de comportamento e sintomas psiquiátricos também são relativamente comuns, especialmente após encefalites que acometem o sistema límbico. Alguns pacientes podem apresentar irritabilidade, impulsividade, ansiedade, depressão, alterações do humor, apatia ou dificuldades nas interações sociais. Nas encefalites autoimunes, sintomas psiquiátricos podem persistir mesmo após a resolução da fase aguda.

Convulsões e epilepsia

As convulsões podem ocorrer durante a fase ativa da doença, como consequência direta da inflamação cerebral. Na maioria dos casos elas desaparecem com a recuperação, mas alguns pacientes evoluem com epilepsia, necessitando de tratamento anticonvulsivante prolongado e acompanhamento neurológico.

Déficits neurológicos focais

Dependendo da região do cérebro afetada, podem surgir déficits neurológicos focais, incluindo:

• Fraqueza ou paralisia de um lado do corpo;
• Alterações da coordenação motora;
• Dificuldades para caminhar;
• Alterações da sensibilidade;
• Problemas de equilíbrio;
• Comprometimento da fala.

Em alguns casos, esses déficits melhoram progressivamente com reabilitação; em outros, podem persistir de forma definitiva.

Transtornos de linguagem

A encefalite também pode causar alterações da linguagem, incluindo dificuldade para compreender o que é dito, encontrar palavras ou se expressar adequadamente. Essas alterações são mais frequentes quando há acometimento dos lobos temporais e frontais, como ocorre na encefalite herpética.

Alterações visuais ou auditivas

Problemas visuais e auditivos podem ocorrer, embora sejam menos frequentes. Alguns pacientes desenvolvem visão borrada, visão dupla, redução da acuidade visual ou alterações auditivas decorrentes do comprometimento de áreas cerebrais responsáveis pelo processamento dessas informações.

Hipertensão intracraniana

Nos casos mais graves, o edema cerebral pode levar ao aumento da pressão intracraniana, uma complicação potencialmente fatal. O paciente pode apresentar piora progressiva do nível de consciência, vômitos, alterações pupilares e necessidade de tratamento intensivo para controlar a pressão dentro do crânio.

A encefalite é uma emergência neurológica potencialmente grave. Por esse motivo, diante da suspeita clínica, a investigação deve ser iniciada rapidamente, ao mesmo tempo em que são adotadas as medidas terapêuticas necessárias.

O diagnóstico é feito por meio da combinação entre a história clínica, o exame neurológico e exames complementares que ajudam a confirmar a inflamação cerebral, identificar a causa da doença e excluir outros diagnósticos.

Exames de imagem

A ressonância magnética é o exame de imagem mais sensível para a investigação da encefalite. Ela pode demonstrar áreas de inflamação e edema cerebral características de determinados tipos da doença, além de auxiliar na exclusão de outras condições que podem causar sintomas semelhantes, como tumores, acidentes vasculares cerebrais e abscessos cerebrais.

Em alguns casos, o padrão das alterações pode sugerir uma etiologia específica. Por exemplo, o acometimento dos lobos temporais é bastante sugestivo de encefalite causada pelo vírus do herpes simples (HSV).

A tomografia computadorizada (TC) do crânio também pode ser utilizada, especialmente em situações de urgência, quando a ressonância não está imediatamente disponível ou antes da punção lombar em pacientes com risco aumentado de complicações. No entanto, a TC é menos sensível e pode ser normal nas fases iniciais da encefalite.

Punção lombar e análise do líquor

A punção lombar é um dos exames mais importantes para o diagnóstico da encefalite. O procedimento consiste na coleta de uma pequena quantidade do líquido cefalorraquidiano (líquor), que circula ao redor do cérebro e da medula espinhal.

A análise do líquor pode demonstrar sinais de inflamação e fornecer pistas importantes sobre a causa da doença, incluindo o predomínio de determinados tipos de células, alterações dos níveis de proteínas e glicose e a presença de anticorpos associados às encefalites autoimunes.

Além disso, o líquor pode ser submetido a exames específicos para a identificação do agente causador.

PCR do líquor

Os testes moleculares por reação em cadeia da polimerase (PCR) revolucionaram o diagnóstico das encefalites infecciosas. Eles permitem identificar material genético de vírus diretamente no líquor com elevada sensibilidade e especificidade.

O PCR para o vírus do herpes simples (HSV) é considerado o principal exame para confirmação da encefalite herpética, uma das formas mais graves e potencialmente tratáveis da doença. Dependendo da suspeita clínica, também podem ser solicitados PCR para outros vírus, como varicela-zoster, enterovírus e citomegalovírus.

Entretanto, um resultado inicial negativo não exclui completamente o diagnóstico. Quando a suspeita clínica permanece elevada, especialmente nos casos sugestivos de encefalite herpética, pode ser necessária a repetição da punção lombar e do PCR após alguns dias.

Pesquisa de autoanticorpos

Nos casos em que há suspeita de encefalite autoimune, podem ser pesquisados autoanticorpos no líquor e/ou no sangue.

Entre os anticorpos mais frequentemente investigados estão:

• Anti-NMDA;
• Anti-LGI1;
• Anti-CASPR2;
• Anti-GABA;
• Anti-AMPA;
• Anti-GAD.

A ausência desses anticorpos, no entanto, não exclui completamente o diagnóstico de encefalite autoimune.

Eletroencefalograma (EEG)

O eletroencefalograma avalia a atividade elétrica cerebral e pode demonstrar alterações compatíveis com encefalite, mesmo quando os exames de imagem ainda são normais.

Além de auxiliar no diagnóstico, o EEG é particularmente útil para detectar crises epilépticas não convulsivas, monitorar pacientes com rebaixamento do nível de consciência e orientar o tratamento das convulsões.

Em algumas situações, determinados padrões eletroencefalográficos podem sugerir etiologias específicas, como o padrão denominado extreme delta brush, descrito em alguns casos de encefalite anti-NMDA.

Exames laboratoriais complementares

Exames de sangue também fazem parte da investigação inicial e podem incluir:

• Hemograma;
• Eletrólitos;
• Função renal e hepática;
• Marcadores inflamatórios;
• Hemoculturas;
• Sorologias específicas, conforme a suspeita clínica.

Dependendo do contexto epidemiológico, podem ser solicitados testes direcionados para arboviroses, tuberculose, HIV e outras infecções.

Investigação de tumores associados

Alguns tipos de encefalite autoimune podem estar relacionados à presença de neoplasias. Nesses casos, exames adicionais podem ser necessários para a pesquisa de tumores associados, como teratoma ovariano, timoma ou câncer de pulmão.

Biópsia cerebral

A biópsia cerebral raramente é necessária. Ela costuma ser reservada para situações excepcionais, quando o diagnóstico permanece indefinido apesar da investigação adequada e o paciente apresenta piora progressiva ou ausência de resposta aos tratamentos instituídos.

A encefalite geralmente requer avaliação hospitalar, uma vez que pode evoluir rapidamente e comprometer funções vitais. O tratamento depende da causa identificada, da gravidade dos sintomas e da presença de complicações neurológicas.

Medidas de suporte

Independentemente da causa, o tratamento inicial pode incluir:

• Repouso;
• Hidratação adequada;
• Medicamentos para controle da febre e da dor;
• Monitorização clínica e neurológica;
• Correção de alterações metabólicas, quando presentes.

Pacientes com sintomas mais intensos podem necessitar de internação para observação e tratamento intravenoso.

Tratamento da Encefalite Viral

O tratamento da encefalite viral depende do vírus responsável pela infecção. No entanto, como a encefalite causada pelo vírus do herpes simples (HSV) é uma das formas mais frequentes e potencialmente mais graves da doença, a conduta inicial costuma ser direcionada para essa possibilidade.

O tratamento com aciclovir intravenoso deve ser iniciado o mais rapidamente possível, mesmo antes da confirmação definitiva pelos exames. Isso ocorre porque a encefalite herpética pode evoluir rapidamente e causar dano cerebral permanente ou morte, enquanto o benefício do tratamento é maior quando iniciado precocemente.

Quando a encefalite por HSV é confirmada ou fortemente suspeita, o tratamento costuma ser mantido por:

• 14 dias em pacientes imunocompetentes com boa evolução clínica;
• 21 dias em recém-nascidos, imunossuprimidos ou em casos graves.

Por outro lado, para a maioria das encefalites virais não causadas pelo HSV, não existe tratamento antiviral específico, sendo suficientes medidas de suporte até a recuperação espontânea. Assim, se a encefalite herpética é descartada pelos exames, o aciclovir pode ser interrompido antes, conforme decisão da equipe médica.

Tratamento da Encefalite Bacteriana

A encefalite bacteriana é uma condição rara, mas potencialmente grave, que exige tratamento hospitalar imediato. Na prática, muitos pacientes apresentam inflamação simultânea das meninges e do tecido cerebral, quadro conhecido como meningoencefalite bacteriana.

Os antibióticos devem ser iniciados o mais rapidamente possível diante da suspeita de meningoencefalite bacteriana. Como a identificação da bactéria responsável pode levar alguns dias, o tratamento geralmente é iniciado com antibióticos de amplo espectro capazes de combater os agentes mais prováveis, sendo posteriormente ajustado conforme os resultados dos exames.

Idealmente, amostras de sangue para hemoculturas devem ser coletadas antes do início dos antibióticos, desde que isso não provoque atraso significativo no tratamento.

A duração do tratamento com antibióticos deve sempre ser individualizada pela equipe médica, levando em consideração a bactéria identificada e a evolução clínica do paciente.

Em algumas situações, especialmente quando há suspeita de infecção pneumocócica, pode ser administrada dexametasona intravenosa antes ou junto com a primeira dose do antibiótico.

O objetivo é reduzir a intensidade da resposta inflamatória desencadeada pela destruição das bactérias, diminuindo o edema cerebral e o risco de algumas complicações, como a perda auditiva.

Tratamento da Encefalite Autoimune

O objetivo da terapia é interromper o ataque do sistema imunológico contra o cérebro, controlar as complicações neurológicas e tratar eventuais tumores associados.

Os corticosteroides são frequentemente utilizados como tratamento inicial, com o objetivo de reduzir rapidamente a inflamação cerebral. Eles podem ser iniciados como terapia isolada ou associada a outras modalidades, como a imunoglobulina intravenosa ou a plasmaférese.

Imunoglobulina intravenosa

A imunoglobulina intravenosa consiste na infusão de anticorpos obtidos a partir de doadores saudáveis. Ela ajuda a modular a resposta imunológica anormal, sendo geralmente é administrada durante 5 dias consecutivos.

Plasmaférese

A plasmaférese é um procedimento que remove o plasma contendo anticorpos circulantes do sangue e substitui por soluções apropriadas.

Habitualmente são realizadas 5 a 7 sessões ao longo de 1 a 2 semanas. Ela pode ser particularmente útil em pacientes com resposta inadequada aos corticosteroides ou quando há contraindicação ao uso de imunoglobulina.

Imunossupressores

Os imunossupressores, como o rituximabe, são tratamento considerados de segunda linha no tratamento da encefalite viral. Eles podem ser indicados em pacientes sem resposta adequada ao tratamento inicial.

Tratamento das complicações

Pacientes com quadros mais graves podem necessitar de cuidados intensivos para o tratamento de complicações, incluindo:

• Medicamentos anticonvulsivantes para controle das crises epilépticas;
• Suporte respiratório, incluindo oxigenoterapia ou ventilação mecânica;
• Controle do aumento da pressão intracraniana;
• Monitorização contínua da função cardíaca e respiratória;
• Nutrição e hidratação por via intravenosa ou enteral quando necessário.

O acompanhamento multiprofissional é frequentemente necessário durante a recuperação, podendo envolver fisioterapia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, neuropsicologia e reabilitação cognitiva.

O prognóstico costuma ser melhor quando o diagnóstico é realizado precocemente e o tratamento adequado é iniciado o mais rápido possível.

Prognóstico da Encefalite Viral

O prognóstico varia conforme o vírus envolvido, a idade do paciente, a gravidade inicial do quadro e, principalmente, a rapidez com que o tratamento é iniciado.

Nas encefalites virais leves, especialmente aquelas não relacionadas ao HSV, a recuperação completa é observada na maior parte dos pacientes.

Já a encefalite herpética apresenta um comportamento mais agressivo. Antes da disponibilidade do aciclovir, a mortalidade ultrapassava 70%. Atualmente, com o tratamento precoce, a mortalidade caiu para aproximadamente 10% a 20%.

Além disso, 30% a 60% dos sobreviventes podem apresentar algum grau de sequela neurológica, como dificuldades de memória, alterações de comportamento, epilepsia ou déficits cognitivos.

O início precoce do aciclovir é um dos fatores mais importantes para melhorar a recuperação e reduzir o risco de sequelas permanentes.

Prognóstico da Encefalite Bacteriana

O prognóstico depende da idade do paciente, da bactéria envolvida, da presença de doenças associadas e, principalmente, da rapidez com que o tratamento é iniciado.

Quando o diagnóstico e a antibioticoterapia são precoces, muitos pacientes apresentam boa recuperação.

Entretanto, mesmo com tratamento adequado, a doença pode evoluir com complicações importantes.

Entre as possíveis sequelas estão:

• Perda auditiva;
• Epilepsia;
• Déficits motores;
• Alterações cognitivas e de memória;
• Dificuldades de aprendizagem;
• Alterações comportamentais.

De modo geral, a mortalidade das formas bacterianas graves varia entre 10% e 20%, podendo ser maior em recém-nascidos, idosos, imunossuprimidos e pacientes que apresentam atraso no início do tratamento.

O reconhecimento precoce dos sintomas e o início imediato dos antibióticos são os fatores mais importantes para reduzir o risco de morte e de sequelas permanentes.

Prognóstico da Encefalite Autoimune

O prognóstico da encefalite autoimune é geralmente favorável, especialmente quando o diagnóstico é realizado precocemente e o tratamento imunológico é iniciado rapidamente.

Diferentemente de muitas doenças neurológicas degenerativas, trata-se de uma condição potencialmente reversível. Estima-se que cerca de 70% a 80% dos pacientes apresentem recuperação substancial ou completa, embora a melhora possa ocorrer de forma lenta e progressiva ao longo de meses.

A recuperação costuma envolver melhora gradual das convulsões, do comportamento, da memória e das funções cognitivas, podendo continuar por até 12 a 24 meses após o início do tratamento. Ainda assim, alguns pacientes podem apresentar sequelas persistentes, como dificuldades de memória, déficit de atenção, fadiga, alterações do humor ou epilepsia.

Além disso, aproximadamente 10% a 20% dos pacientes podem apresentar recaídas, tornando importante o acompanhamento neurológico a longo prazo.