Lombalgia (Dor nas Costas)

A dor nas costas, também chamada Lombalgia, é a principal queixa que leva pacientes a clínicas de ortopedia e uma das mais comuns em clínicas médicas como um todo. É também um dos principais motivos para a ausência no trabalho e uma das principais causas de incapacidade.

Ela acomete jovens e idosos, pessoas sedentárias e atletas. 70% das pessoas têm ou terão em algum momento da vida uma dor nas costas limitante para suas atividades diárias, incluindo a prática esportiva (1).

O problema tem se agravado ainda mais em decorrência de maus hábitos típicos do mundo moderno, incluindo o sedentarismo, posturas viciosas, obesidade, estresse e fadiga.

Apesar da importância do problema, a dor nas costas continua sendo mal compreendida por médicos e pacientes, levando a insucessos no tratamento. A Lombalgia não deve ser vista como um diagnóstico, mas sim como um sintoma que pode estar associado a diferentes causas e que exigem diferentes tipos de tratamento.

A correta identificação da causa da dor é o ponto inicial de um tratamento bem sucedido. Isso deve envolver não apenas os exames de imagem, mas também a história clínica e o exame físico. Exames de imagem muito parecidos em diferentes pacientes podem ter comportamentos igualmente diversos. Mesmo pacientes completamente sem dor podem apresentar alterações significativas nos exames (2).

A maioria dos casos de Lombalgia são adequadamente tratados sem cirurgia. O diagnóstico mal feito, muitas vezes, com base apenas em exames de imagem, é também o principal motivo para a persistência da dor após uma cirurgia para dor nas costas.

85 a 95% dos casos de Lombalgia são classificados como inespecíficos (3). Isso significa que não existe uma lesão pontual que possa ser responsável por todas as queixas do paciente. Discopatia degenerativa, artrose da coluna, contraturas e desequilíbrios musculares, problemas posturais, obesidade e fadiga podem estar envolvidos.

Todos estes fatores, em última análise, levam a uma sobrecarga na coluna. Esta sobrecarga é, de fato, a causa principal para a dor, que costuma ter uma origem multifatorial.

A coluna é formada por um conjunto de 33 vértebras separadas umas das outras pelos discos intervertebrais. Estes têm a função de amortecer cargas e permitir movimentos entre as vértebras. Ao mesmo tempo em que a coluna precisa ser movimentada em flexão, extensão, lateralização e rotação do tronco, ela precisa ser capaz de prover estabilidade. A estabilidade da coluna é fundamental para fornecer uma boa base de apoio para os movimentos dos braços e pernas.

Fraquezas, desequilíbrios e encurtamentos musculares comprometem a postura do indivíduo e a capacidade da coluna em prover movimento e estabilidade. Os músculos atuam como o motor de um carro para gerar movimento: quando estão comprometidos, a coluna torna-se sobrecarregada, da mesma forma que acontece ao se colocar um motor de fusca para mover um caminhão.

A sobrecarga e a dor nestes indivíduos podem acontecer mesmo com discos, cartilagens e vértebras completamente normais, o que significaria um exame de imagem também normal. Da mesma forma, pacientes que conseguem manter um bom equilíbrio muscular ao redor da coluna muitas vezes apresentam-se de forma surpreendentemente bem, apesar de alterações significativas nos exames de imagem.

Apesar de a dor inespecífica ser responsável pela imensa maioria dos casos de Lombalgia, é preciso ficar atento aos 5 a 15% dos pacientes nos quais de fato existe um elemento específico responsável pela queixa. Entre as causas mais comuns, incluem-se a hérnia de disco com compressão radicular, estenose (estreitamento) do canal medular, espondilólise, fraturas e tumores.

A maior parte das Lombalgias é diagnosticada como inespecífica. Elas podem ser tratadas inicialmente apenas com base na história clínica e exame físico.

Entretanto, o médico deve estar alerta para certos sinais ou sintomas que podem sugerir um problema mais grave como origem da dor. Estes sinais são conhecidos como “bandeiras vermelhas da Dor Lombar” e incluem:

• História de trauma;
• Febre;
• Incontinência urinária;
• Perda de peso inexplicável;
• História de câncer;
• Uso prolongado de corticoides;
• Abuso de drogas parenterais;
• Dor intensa e localizada com incapacidade de ficar em uma posição confortável;
• Sinais de déficit neurológico (irritação neural com testes específicos, perda da sensibilidade ou movimento).

Nestas condições, os exames de imagem tornam-se mandatórios. Eles são também recomendados quando a dor persiste para além de 30 dias apesar do tratamento adequadamente instituído ou para pacientes com visitas prévias nos últimos 30 dias a serviços médicos em decorrência da Lombalgia.

Excluindo-se causas de Dor Lombar que exigem tratamentos específicos, identificados por meio das “bandeiras vermelhas” descritas acima, a maioria dos pacientes com Lombalgia aguda necessita apenas de tratamento sintomático. Isso inclui repouso relativo, medicamentos e terapias não medicamentosas.

Cerca de 60% dos pacientes com Dor Lombar aguda relatam melhora completa em sete dias com a terapia conservadora e 90% apresentam melhora em até 4 semanas (4). Apenas 2 a 7% evoluirão para sua forma crônica.

Repouso relativo

A mobilização da coluna dentro dos limites da dor leva a uma recuperação mais rápida do que repouso completo na cama. O movimento permite que os discos troquem fluidos e mantenham seu funcionamento, da mesma forma que acontece ao se espremer uma esponja. Além disso, o edema e o espasmo muscular tendem a piorar com o repouso completo, dificultando a recuperação da dor.

A movimentação, por outro lado, não deve ser excessiva, a ponto de piorar a dor. Quando isso acontece, o corpo reage aumentando o espasmo da musculatura e gerando mais inibição neuromuscular.

Medicamentos

Medicamentos comumente usados ​​para o tratamento da Dor Lombar aguda incluem analgésicos, anti-inflamatórios e, eventualmente, relaxantes musculares. Os opióides possuem uma potente ação analgésica na fase aguda, mas não permitem o retorno ao trabalho mais precocemente do que com o uso de anti-inflamatórios e analgésicos simples.

Propagandas de laboratórios anunciam determinadas drogas como se elas funcionassem para qualquer pessoa. Mas, de fato, a dor nas costas varia para cada um e não existe uma droga que funcione para todos os pacientes e em todas as situações. A escolha do medicamento deve ser individualizada pelo Médico Ortopedista Especialista em Coluna.  Ele fará isso a partir das características da dor de cada paciente e dos possíveis efeitos colaterais de cada droga.

Tratamento não medicamentoso

Diversos métodos de tratamento não medicamentoso são indicados para o alívio da dor e do espasmo muscular na Lombalgia aguda. Isso inclui:

• Terapias manipulativas (massagem, quiropraxia, fisioterapia manipulativa);
• Acupuntura;
• Agulhamento a seco;
• Injeção dos pontos-gatilhos;
• Laser de alta potência ou a Terapia por Onda de Choque.
  

A Lombalgia crônica é arbitrariamente definida como aquela que persiste por mais de três meses. Nestes casos, além de tratar a dor, é preciso que se atue sobre a causa da dor.

Tratamento da Dor

Muito se fala na necessidade de fortalecimento muscular para o paciente com lombalgia. De fato, este é o método mais efetivo de tratamento a longo prazo. O problema é que muitos pacientes simplesmente não toleram o exercício devido à dor. Assim, o exercício deve ser feito da forma correta, na intensidade correta e, acima de tudo, no momento correto.

O paciente deve ser estimulado a se manter tão ativo quanto a dor o permita. Entretanto, não adianta ficar enfrentando a dor. Isso irá provocar inibição muscular e, ao invés de fortalecer, a musculatura pode ficar ainda mais frágil.

O controle inicial da dor deve seguir a mesma linha de tratamento descrito para a Lombalgia aguda. Isso inclui medicamentos e terapias não medicamentosas.

Entretanto, a abordagem medicamentosa no tratamento da Dor Lombar crônica é diferente do que é feito na lombalgia aguda.

Os analgésicos simples (Dipirona, Paracetamol) continuam sendo a primeira linha de tratamento. Já os opioides apresentam indicação mais restrita, devido aos potenciais efeitos colaterais. Além disso, eles não se mostram mais efetivos do que os analgésicos simples quando usados de forma prolongada.

Anti-inflamatórios também devem ser considerados com cautela, devido ao risco de efeitos colaterais relacionados ao aparelho gastrointestinal, cardiovascular ou rins.

Por outro lado, poderá ser considerado o uso de antidepressivos e anticonvulsivantes. Muitos pacientes com lombalgia crônica apresentam sensibilização neurológica e uma origem neuropática para a dor. Assim, estas medicações são indicadas com o objetivo de diminuir a excitabilidade das fibras nervosas que transmitem a sensação de dor.

O efeito das medicações, nestes casos, independe do efeito antidepressivo ou anticonvulsivante. Eles são usados para o tratamento da dor e não para tratar depressão ou convulsão.

Métodos não medicamentosos devem ser considerados, incluindo:

• Calor local;
• Terapia manipulativa (quiropraxia, osteopatia, outros);
• Agulhamento a seco;
• Fisioterapia.

Tratamento da causa da dor

Muito pouco pode ser feito no sentido de melhorar a artrose ou o desgaste dos discos intervertebrais. Entretanto, a dor pode ter melhora significativa, uma vez que os fatores que estejam levando à maior sobrecarga da coluna sejam identificados e tratados.

De fato, não é incomum vermos pessoas com alterações degenerativas relativamente avançadas na coluna e que sejam capazes de correr e praticar exercícios com relativo conforto. Isso acontece geralmente quando as estruturas que sustentam a coluna estão bem equilibradas.

Assim, devem fazer parte do tratamento:

Exercícios para a melhora da mobilidade articular: O primeiro passo é a recuperação da mobilidade normal das articulações. Encurtamentos musculares com restrição da mobilidade são comuns em virtude de posturas viciosas no trabalho ou em atividades do dia a dia.  fraquezas e desequilíbrios musculares. A fraqueza e os desequilbrios musculares contribuem para a puora na postura.

Fortalecimento muscular: A medida em que se consegue um arco de movimento razoável e indolor, exercícios para fortalecimento e reequilíbrio muscular são gradativamente introduzidos. Exercícios isométricos, como os exercícios de prancha, são boas opções. Eles geram pouca sobrecarga e ajudam a recuperar a estabilidade da coluna.

Tratamento de outras articulações: Os movimentos da coluna dependem muito do funcionamento das outras articulações do membro inferior, incluindo pés e tornozelos, joelhos e, principalmente, quadris. Qualquer limitação nessas articulações pode ser compensada na coluna, podendo levar a sobrecarga e dor. No momento de se montar um programa de exercícios, estas articulações também devem ser avaliadas e, quando necessário, tratadas.

Perda de peso: Ainda que pequenas variações no peso não interfiram de forma significativa na dor lombar, uma perda de peso mais significativa pode ter um impacto bastante positivo para a melhora da dor nas costas. Quando menor o peso corporal, menor o esforço dispendido sobre as articulações da coluna, o que justifica uma melhora dos sintomas.

A perda de peso não deve ser buscada a qualquer custo. Isso porque a manutenção ou ganho da massa muscular é muito mais relevante do que a perda de peso isoladamente. Dietas sem orientação especializada muitas vezes levam a uma perda de gordura associada a uma perda significativa de massa muscular. Isso pode até piorar a dor lombar.

Melhora da higiene de sono: Pacientes com dor nas costas muitas vezes apresentam dificuldades com o sono. Muitos se queixam de dificuldade para dormir durante à noite e sonolência excessiva durante o dia. Isso impede a recuperação da musculatura, que se torna tensa e dolorosa. Além disso, a sonolência deixa o paciente mais sensível para a dor.

Medidas que ajudem a melhorar a qualidade do sono, desta forma, podem ter efeito positivo no sentido de melhorar a dor lombar.

Suporte psicossocial: Muitos pacientes com dor crônica apresentam ansiedade excessiva em relação ao tratamento. Muitos perdem completamente a esperança em relação às possibilidades de melhora. Isso impõe uma grande dificuldade, uma vez que o tratamento da lombalgia depende do empenho e da colaboração ativa do paciente.

Uma etapa importante do tratamde forma que fazer com que ele entenda o ento da Lombalgia crônica, desta forma, é colocar objetivos factíveis a curto, médio e longo prazo. Isso faz com que o paciente consiga mensurar melhor os pequenos ganhos.

A dor crônica também faz com que muitos pacientes percam o rendimento no trabalho e tenham dificuldades em cumprir com os compromissos familiares e de laser. Isso contribui para uma piora importante na qualidade de vida. Todos estes fatores fazem com que a depressão seja comum nos pacientes com dor lombar crônica. Ela deve ser investigada e, quando necessário, tratada.

A cirurgia é um tratamento de exceção na lombalgia. Entretanto, ela deve ser considerada em situações específicas:

• Pacientes com dor ciática intensa e que não melhoram com o tratamento clínico;
• pacientes com perda aguda do movimento ou da sensibilidade ;
• Pacientes com estenose do canal medular e sem melhora com o tratamento clínico;
• Algumas outras causas de dor lombar específicas, identificadas por meio das “bandeiras vermelhas”;
• Pacientes com dor incapacitante decorrente de discopatia degenerativa e sem melhoras com o tratamento não cirúrgico.

Em cada uma destas situações, um procedimento espec[ifico poderá ser indicado, o que será avaliado e discutido pelo Ortopedista Especialista em Coluna.