Deficiência Auditiva e Surdez na Infância

A perda auditiva é uma das alterações sensoriais mais comuns da infância. Caso não seja identificada e tratada precocemente, ela pode comprometer o desenvolvimento da fala, da linguagem, da aprendizagem e da interação social.

Estima-se que cerca de 1 a 3 recém-nascidos a cada 1.000 bebês apresentem perda auditiva permanente ao nascimento. Além disso, muitas outras desenvolvem perda auditiva ao longo da infância, principalmente em decorrência de infecções, doenças ou outras condições adquiridas.

Nas últimas décadas, a implantação do teste da orelhinha (triagem auditiva neonatal) permitiu diagnosticar muitos casos ainda nos primeiros dias de vida. Esse diagnóstico precoce é fundamental, pois os primeiros meses de vida representam um período crítico para o desenvolvimento do cérebro e da linguagem. Quanto mais cedo a deficiência auditiva é identificada e tratada, maiores são as chances de a criança desenvolver fala, comunicação e aprendizagem próximas do esperado para sua idade.

Muitas causas de perda auditiva podem ser tratadas ou controladas. No entanto, quando a audição não pode ser completamente recuperada, recursos como aparelhos auditivos, implantes cocleares e programas de reabilitação auditiva permitem que a grande maioria das crianças desenvolva uma comunicação eficaz e tenha excelente qualidade de vida.

Os termos deficiência auditiva e surdez são frequentemente usados como sinônimos, mas eles não significam exatamente a mesma coisa.

A deficiência auditiva é um termo amplo que engloba qualquer redução da capacidade de ouvir, desde perdas leves até perdas profundas. Assim, uma pessoa com dificuldade para compreender conversas em ambientes barulhentos e outra que praticamente não percebe sons podem ambas ser consideradas pessoas com deficiência auditiva.

Já o termo surdez costuma ser utilizado para se referir às perdas auditivas profundas, nas quais a audição é insuficiente para o desenvolvimento da linguagem oral apenas por meio da escuta. Mesmo nesses casos, porém, muitas pessoas ainda conseguem perceber vibrações ou sons muito intensos.

Nos casos de perda auditiva grave ou profunda, os sinais costumam ser evidentes desde os primeiros meses de vida. O bebê pode não reagir aos sons, apresentar atraso importante no desenvolvimento da fala ou não desenvolver linguagem oral espontaneamente.

Já as perdas auditivas leves ou moderadas podem passar despercebidas durante muito tempo. Como a criança ainda consegue ouvir parte dos sons da fala, ela aprende a compensar a dificuldade utilizando pistas visuais, leitura labial e o contexto da conversa.

Muitas vezes, os primeiros sinais são apenas um atraso discreto da linguagem, dificuldade para compreender o que é dito em ambientes ruidosos, baixo rendimento escolar ou a impressão de que a criança é distraída ou desatenta.

Quanto mais cedo a deficiência auditiva for identificada, maiores são as chances de um desenvolvimento normal da linguagem e da comunicação. Os sinais variam conforme a idade da criança.

Recém-nascidos (0 a 3 meses)

Muitos bebês são diagnosticados a partir do teste da orelhinha, que deve ser feito como exame de rotina em todo recém-nascido. Embora o teste não confirme o diagnóstico, ele indica a necessidade de uma avaliação mais detalhada.

Bebês (4 a 12 meses)

Entre quatro e doze meses, o principal sinal de alerta é a ausência de reação aos sons. Espera-se que o bebê vire a cabeça em direção aos sons, reconheça a voz dos familiares e comece a emitir balbucios (“ba-ba”, “ma-ma”, “da-da”).

A ausência dessas respostas, a diminuição dos balbucios ou a falta de interesse pelos sons do ambiente podem indicar uma perda auditiva.

Crianças pequenas (1 a 3 anos)

Nessa fase, o atraso no desenvolvimento da fala é um dos principais motivos para investigar a audição.

A criança pode demorar para falar as primeiras palavras, apresentar vocabulário muito limitado para a idade ou ter dificuldade para compreender ordens simples.

Também é comum que pareça ignorar quando é chamada, principalmente quando não consegue ver quem está falando.

Crianças em idade pré-escolar e escolar

Nas crianças maiores, os sinais costumam ser mais discretos. É comum que aumentem excessivamente o volume da televisão ou dos dispositivos eletrônicos, peçam frequentemente para repetir o que foi dito ou tenham dificuldade para entender conversas em ambientes ruidosos, como salas de aula.

Outros sinais incluem:

• atraso na leitura e da escrita;
• dificuldade de concentração;
• baixo rendimento escolar;
• irritabilidade ou isolamento social;
• dificuldade para localizar de onde vem um som.

Esses sintomas podem ser confundidos com déficit de atenção, problemas de comportamento ou dificuldades de aprendizagem, atrasando o diagnóstico.

A deficiência auditiva pode variar desde uma dificuldade discreta para ouvir sons fracos até a incapacidade de perceber a maior parte dos sons do ambiente. Quanto maior a perda auditiva, maior tende a ser o impacto sobre o desenvolvimento da fala, da linguagem e da aprendizagem.

A perda auditiva é classificada de acordo com o menor volume de som que a pessoa consegue ouvir, medido em decibéis (dB).

Perda auditiva leve (26 a 40 dB)

A criança consegue ouvir a maior parte dos sons do dia a dia, mas pode ter dificuldade para perceber uma fala muito baixa ou compreender conversas em ambientes ruidosos, como salas de aula.

Em muitos casos, essa perda passa despercebida e se manifesta apenas por desatenção, dificuldade escolar ou atraso discreto da fala.

Perda auditiva moderada (41 a 60 dB)

Nessa fase, compreender uma conversa normal torna-se difícil, especialmente quando a pessoa está distante ou existe ruído de fundo.

Sem tratamento, a criança pode apresentar atraso importante na linguagem e na aprendizagem. Muitas se beneficiam do uso de aparelhos auditivos.

Perda auditiva severa (61 a 80 dB)

A criança consegue perceber apenas sons muito intensos, como gritos, buzinas ou objetos caindo.

O desenvolvimento normal da fala fica bastante comprometido sem intervenção precoce, sendo frequentemente necessários aparelhos auditivos potentes ou outras formas de reabilitação.

Perda auditiva profunda (acima de 80 dB)

Na perda auditiva profunda, a criança percebe poucos sons ou nenhum som útil para a compreensão da fala. Ainda assim, muitas conseguem detectar vibrações ou ruídos muito intensos

Compreender como funciona a audição é fundamental para que se entenda as causas da deficiência auditiva, os métodos diagnósticos e os possíveis tratamentos.

O ouvido é dividido anatomicamente em três partes:

• Ouvido externo, formado pela orelha e canal auditivo;
• Ouvido médio, formado pela membrana timpânica, tuba auditiva e três ossículos, a bigorna, o martelo e o estribo;
• Ouvido interno, formado pela cóclea, vestíbulo e nervo vestibulococlear.

Quando uma onda sonora chega ao ouvido, ela é transportada pelo ouvido externo até a membrana timpânica, onde provoca uma vibração.

Esta vibração será amplificada em até 20 vezes pelos ossículos do ouvido médio até chegar à cóclea, no ouvido interno.

Na cóclea, os estímulos acústicos são transformados em impulso elétrico, o qual é transportado ao cérebro pelo nervo auditivo.

A interpretação destes impulsos pelo cérebro é que forma o que conhecemos e entendemos como som.

A Deficiência Auditiva  pode estar associada a problemas que acontecer com a entrada do som no ouvido, com sua amplificação na membrana timpânica ou ouvido médio, na transformação desses estímulos em sinais elétricos, na cóclea ou mais raramente no caso de problemas que acometem o nervo auditivo, que leva os sinais auditivos a tróclea para o cérebro.

Assim, a deficiência pode ser dividida em dois grandes grupos:

• Deficiência Auditiva Condutiva: problemas relacionados à captação , condução e amplificação do som que acontece no ouvido externo ou ouvido médio;
• Deficiência Auditiva Neurosensorial: probleamas que acontecem na cóclea ou, mais raramente, no nervo coclear.

A deficiência auditiva pode estar presente desde o nascimento, mas pode também surgir em qualquer momento ao longo da infância. Em alguns casos, ela é temporária e pode ser completamente tratada. Em outros, é permanente e exige acompanhamento e reabilitação.

De maneira geral, as causas podem ser divididas conforme o momento em que o problema se desenvolveu.

Antes do nascimento (causas congênitas)

As causas congênitas são aquelas que já estão presentes ao nascimento e representam uma das principais causas de perda auditiva infantil.

Cerca de metade dos casos de deficiência auditiva congênita tem origem genética. Em aproximadamente 70% dessas crianças, a perda auditiva ocorre de forma isolada (não sindrômica). Nos demais casos, ela faz parte de síndromes genéticas que também podem afetar outros órgãos do corpo.

A outra metade dos casos está relacionada a fatores que acometem o bebê durante a gestação. Entre os principais estão:

• infecções congênitas, especialmente citomegalovírus (CMV), rubéola, toxoplasmose, sífilis e vírus Zika;
• uso de alguns medicamentos potencialmente tóxicos para o ouvido durante a gestação;
• consumo de álcool e drogas ilícitas;
• algumas malformações da orelha ou do sistema nervoso.

Período neonatal

Algumas crianças desenvolvem perda auditiva em decorrência de complicações ocorridas durante o parto ou nos primeiros dias de vida.

Entre os principais fatores de risco estão:

• prematuridade extrema;
• muito baixo peso ao nascer;
• falta de oxigenação (hipóxia);
• icterícia grave (hiperbilirrubinemia);
• infecções graves do recém-nascido.

Após o nascimento (causas adquiridas)

Nem toda perda auditiva está presente ao nascimento. Algumas crianças desenvolvem o problema meses ou anos depois.

As principais causas incluem:

• infecções, especialmente meningite, caxumba, sarampo e citomegalovírus;
• otite média com efusão (“otite serosa”), que geralmente causa perda auditiva temporária, mas que pode ser prolongada se não for tratada;
• perfuração da membrana timpânica;
• traumatismos na cabeça ou no ouvido;
• exposição prolongada a ruídos muito intensos;
• uso de medicamentos ototóxicos, como alguns antibióticos e quimioterápicos.

A perda auditiva pode ser categorizada como unilateral ou bilateral – ou seja, em um ouvido ou em ambos. Além disso, os níveis de audição podem ser diferentes ou semelhantes entre as orelhas – conhecido como audição assimétrica ou simétrica.

Surdez unilateral

Comparado com a audição normal, a perda auditiva unilateral tem duas grandes consequências:

• O estímulo sonoro é reduzido, o que ela escutará mais baixo. Isso é ainda mais significativo quando o som está vido do mesmo lado do ouvido afetado. Por esse motivo, pessoas com deficiência auditiva unilateral preferem se sentar com a pessoa com quem está conversando  no lado do seu ouvido bom.
• A dificuldade para identificar a fonte de um som pode ser mais difícil. Ela escuta, mas não sabe de onde o som está vindo.

Essas dificuldades levam a uma maior fadiga mental. Como a pessoa precisa fazer mais esforço para entender uma conversa, ela se cansa mais rapidamente.

Isso pode levar a agitação, irritabilidade, perda no rendimento escolar ou no trabalho e perda no interesse nas conversas.

Deficiência Auditiva bilateral

A perda auditiva bilateral significa que a pessoa tem uma capacidade reduzida de ouvir em ambos os ouvidos. Esta deficiência pode variar em gravidade e pode ser simétrica ou assimétrica.

A maioria das pessoas tem uma perda auditiva que é assimétrica, o que significa que um ouvido escuta melhor do que o outro.

Aproximadamente cinco em cada 1000 bebês nasce com algum grau de perda auditiva e uma a cada mil apresenta perda auditiva profunda ao nascimento (2).

O problema pode ser diagnosticado após o nascimento em bebês que tiveram resultado negativo no teste das otoemissões acústicas (teste da orelhinha).

Crianças com perda auditiva pós-natal “passam” no teste da orelinha. Nesses casos, a investigação geralmente se inicia com a percepção de um atraso no desenvolvimento, o que pode levar algum tempo.

Crianças com perda progressiva podem demorar ainda mais tempo, uma vez que conseguem ir se adaptando a essa perda. Com isso, seus pais demoram a perceber que há algo de errado.

Alguns sinais que indicam mais precocemente a perda auditiva incluem:

• Irritação frequente;
• sinais de desatenção e falta de concentração no ambiente escolar;
• Atraso no desenvolvimento escolar.

Nenhum desses sinais obviamente são exclusivos da perda auditiva. Na suspeita diagnóstica, outros exames devem ser considerados, como a audiometria ou o BERA.

Teste da Orelhinha

O teste da orelhinha, também conhecido como triagem auditiva neonatal (TAN), é um exame que detecta problemas de audição em recém-nascidos.

Para fazer o teste, um pequeno fone é colocado na orelhinha do bebê. O fone emite um som suave que estimula a parte mais interna do ouvido, chamada de cóclea. Em resposta, espera-se que a cóclea emita um som, não audível, mas que é captado pelo fone. Se não houver a captação desse som pelo fone, considera-se que a criança não passou no teste.

Crianças que tiveram resultados satisfatórios são liberados. Já um resultado negativo no exame não comprova uma deficiência auditiva, mas indica a necessidade de um melhor acompanhamento e avaliação. O teste pode dar um resultado errado por vários motivos, como a presença de cerume ou líquido na orelha média.

Audiometria

Durante o teste de audiometria, o paciente usa fones de ouvido, com os sons sendo direcionados para um ouvido de cada vez. Uma gama de sons é apresentada ao paciente em vários tons. O paciente tem que sinalizar cada vez que um som é ouvido.

Cada som ou palavra é apresentado em vários volumes, para que que seja determinado qual o menor volume que o paciente é capaz de escutar.

Como é um exame que depende da colaboração do paciente, crianças muito novas não estão prontas para realizá-lo. Em média, considera-se a idade de 7 anos para realizar uma audiometria convencional, sendo que algumas crianças pode ter o desenvolvimento necessário para realizá-lo antes disso e outras só conseguem colaborar com o exame em uma idade mais velha.

Uma opção nas crianças mais novas é a realização de uma audiometria comportamental, no qual se avaliar reações comportamentais da criança aos sons. No entanto, esse é um exame mais complexo e que depende de profissionais especializados, estando disponível apenas em alguns centros de referência.

BERA

Quando possível, o exame de escolha para a avaliação da Deficiência Auditiva é a Audiometria. No entanto, o exame não é viável de ser feito em crianças muito pequenas, já que ele depende da colaboração do paciente. Pessoas mais velhas e não colaborativas podem também não serem capazes de realizar a Audiometria.

O BERA é indicado justamente nesses casos, já que ele não depende da colaboração da criança. O nome vem das iniciais em inglês para “Brainstem Evoked Response Audiometry”.

O exame dura entre 30 e 40 minutos. Eletrodos são colocados atrás da orelha e na testa. A seguir, um fone de ouvido é colocado na criança. Esse fone emite sons que ativam o tronco encefálico e os nervos auditivos, gerando picos de eletricidade que são captados pelos eletrodos.

O BERA é muito sensível ao movimento. Quando o paciente não é capaz de permanecer sem se mover durante o exame, é possível que ele seja feito com o uso de sedação.

Exames como o Teste da Orelhinha, audiometria ou BERA são usados para identificar a deficiência.  Uma vez que a perda auditiva tenha sido caracterizada, outras avaliações são necessárias na busca pela causa do problema. Algumas dessas causas podem ser tratáveis, outras não.

Otoscopia

A avaliação do paciente com deficiência auditiva ou surdez se inicia com a inspeção do ouvido por meio de um instrumento chamado otoscópio.

Neste momento, poderão ser detectadas as seguintes condições, entre outras:

• Obstrução do conduto auditivo por um objeto estranho (insetos, por exemplo);
• Acúmulo de cera
• Infecção no canal auditivo  (otite externa);
• Infecção no ouvido médio de repetição (otite média);
• Otite Serosa (não infecciosa)
• Colesteatoma (crescimento de pele atrás do tímpano, no ouvido médio);
• Perfuração do tímpano.

Teste do diapasão (Teste de Rinner)

O diapasão é um instrumento metálico com duas pontas, que produz um som quando tocado. 

O teste é usado para diferenciar uma deficiência auditiva de condução de uma deficiência auditiva neurosensorial.

Incialmente, o diapasão é vibrado e colocado atrás da orelha, contra o osso mastóide. O paciente é solicitado a indicar quando não ouve mais nenhum som. 

Imediatamente depois, o diapasão é então colocado de 1 a 2 centímetros do canal auditivo. O paciente é questionado novamente se consegue ouvir o garfo.

Normalmente, a condução aérea é duas vezes maior do que a condução óssea. Assim, podemos classificar a resposta ao teste de duas maneiras:

• Positivo (normal): quando a condução aérea é maior do que a condução óssea. É indicativo de que a condução do som é normal e que a perda auditiva tem origem neurosensorial.
• Negativo (anormal): quando a condução aérea é menor do que a condução óssea. É indicativo de que a perda auditiva tem origem condutiva.

Investigação da causa

Confirmada a deficiência auditiva, o próximo passo é identificar sua causa. Isso é importante porque algumas doenças podem ser tratadas, outras podem evoluir com piora progressiva da audição e algumas estão associadas a alterações em outros órgãos, exigindo acompanhamento especializado.

Além da avaliação clínica e da otoscopia, podem ser necessários exames como tomografia computadorizada ou ressonância magnética da orelha e do cérebro, testes genéticos, exames de sangue, pesquisa de infecções congênitas (especialmente citomegalovírus) e avaliação por outros especialistas, como oftalmologista, geneticista ou neurologista infantil. Em muitas crianças não é possível identificar uma causa específica para a perda auditiva.

O tratamento da deficiência auditiva depende da causa, da gravidade da perda auditiva e do tempo que a pessoa passou sem escutar direito.

Tratamento da causa

O primeiro passo é identificar e tratar a causa da perda auditiva.

Condições como cera no ouvido, perfuração da membrana timpânica ou a otite média serosa podem ser tratadas, de forma que a criança volta a escutar normalmente.

Recuperando a audição

Quando a causa não pode ser tratada, a audição pode na maior parte das vezes ser recuperada por meio de aparelhos auditivos amplificadores ou implantes cocleares.

Aparelhos amplificadores funcionam como microfones, fazendo com que os sons sejam percebidos em um volume mais alto. Eles são indicados na maior parte dos casos de deficiência condutiva leve a moderada.

Os implantes cocleares São indicadas nas deficiências profundas e especialmente naquelas causadas por problemas na cóclea.

Eles transformam o som em impulsos elétricos e transmitem esses impulsos diretamente para o nervo coclear.

Seja por meio dos aparelhos amplificadores ou por meio de implantes cocleares, fato é que a maior parte dos deficientes auditivos são capazes de recuperar a capacidade de escutar.

Reabilitação Auditiva

Aparelhos auditivos ou implantes cocleares são capazes de recuperar a capacidade de um estímulo sonoro que chega ao ouvido ser percebido pelo cérebro. A capacidade de compreender o significado daquele som, no entanto, envolve um caminho muito mais longo, por meio da reabilitação auditiva.

A capacidade de uma pessoa recuperar a audição de maneira funcional e como meio de comunicação depende especialmente do tempo e do momento que ela passou sem escutar.

Bebês que tiveram diagnóstico e tratamento precoce geralmente conseguem recuperar o tempo perdido e se desenvolvem normalmente, desde que adequadamente estimulados.

Crianças com perda auditiva pós-lingual geralmente têm um repertório prévio adequando que será fundamental para o adequado desenvolvimento da linguagem.

O problema maior está justamente no caso de crianças que ficaram muito tempo sem escutar em uma idade precoce. Por mais que consigam recuperar a capacidade de ouvir, elas terão uma dificuldade muito maior de compreender os sons e usá-los como forma de linguagem e de comunicação.

Em muitos desses casos, a linguagem de sinais poderá ser uma alternativa mais realista.

Linguagem de sinais

Crianças que não conseguem ter uma escuta funcional dependerão da linguagem de sinais para se comunicar. Quando uma criança fica muito tempo sem escutar, os pais devem ser alertados de que, caso consigam ter uma escuta e uma fala funcional, isso levará bastante tempo. Assim, devem ser orientados a buscarem ajuda para aprender a linguagem de sinais. Essa habilidade deve se estender não apenas à criança, mas também a seus pais.

Muitas crianças, por mais que tenham recebido tratamento inicial precoce, podem não desenvolver uma boa capacidade auditiva caso não tenham boa aderência aos programas de reabilitação auditiva. Nesses casos, a linguagem de sinais também será uma alternativa.

O prognóstico da deficiência auditiva na infância depende de diversos fatores. Entre os mais importantes estão a idade em que o problema é diagnosticado, o grau da perda auditiva, sua causa e a resposta ao tratamento.

Idade do diagnóstico

O fator que mais influencia o desenvolvimento da linguagem é a idade em que a deficiência auditiva é identificada e tratada.

Os primeiros anos de vida representam um período crítico para o desenvolvimento das áreas do cérebro responsáveis pela linguagem. Quanto mais cedo a criança voltar a receber estímulos sonoros, maiores são as chances de desenvolver fala e compreensão da linguagem próximas ao esperado para sua idade.

Isso não significa que crianças diagnosticadas mais tardiamente não possam melhorar. No entanto, a dificuldade para recuperar o desenvolvimento e a linguagem torna-se maior e, em muitos casos, incompleta.

Grau da perda auditiva

O prognóstico também depende da intensidade da perda auditiva.

Nas perdas leves e moderadas, muitas crianças conseguem desenvolver linguagem praticamente normal quando recebem acompanhamento adequado e utilizam aparelhos auditivos (se indicados).

Já as perdas severas e profundas representam um desafio maior. Nesses casos, pode ser necessário o implante coclear associado a um programa intensivo de reabilitação auditiva. Mesmo assim, muitas crianças alcançam excelente capacidade de comunicação, especialmente quando tratadas precocemente.

É importante lembrar que o grau da perda auditiva, isoladamente, não determina o resultado final. Crianças com perdas profundas diagnosticadas precocemente podem apresentar evolução melhor do que aquelas com perdas moderadas cujo diagnóstico foi feito apenas vários anos depois.

Causa da perda auditiva

A evolução também varia conforme a doença responsável pela deficiência auditiva.

Algumas causas são completamente tratáveis. É o caso do acúmulo de cerume, da otite média com efusão, de algumas perfurações da membrana timpânica e de outras alterações da orelha média. Nessas situações, a audição pode ser parcialmente ou totalmente recuperada após o tratamento.

Outras causas provocam perdas permanentes, porém estáveis. Isso ocorre em muitas formas de deficiência auditiva genética ou congênita, nas quais a audição tende a permanecer relativamente constante ao longo da vida. Nesses casos, aparelhos auditivos ou implantes cocleares costumam proporcionar bons resultados quando indicados precocemente.

Por fim, algumas doenças causam perda auditiva progressiva, ou seja, a audição piora gradualmente com o passar do tempo. Isso pode ocorrer em determinadas doenças genéticas, após infecção congênita por citomegalovírus, em algumas malformações da orelha interna ou em doenças degenerativas. Nesses pacientes, o acompanhamento periódico é fundamental para adaptar o tratamento conforme a evolução da audição.

Reabilitação e participação da família

O sucesso do tratamento não depende apenas do aparelho auditivo ou do implante coclear.

A participação da família, o acompanhamento por uma equipe multiprofissional — incluindo otorrinolaringologista, fonoaudiólogo, pediatra e, quando necessário, outros especialistas — e a realização regular da reabilitação auditiva são fatores decisivos para o desenvolvimento da comunicação.

Quanto maior a participação da criança nas terapias e o envolvimento da família no processo de estimulação da linguagem, melhores costumam ser os resultados.